強(qiáng)喆 宋躍明 劉立岷 楊曦 胡星新 陵廷賢

退變性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS )是指脊柱發(fā)育成熟后發(fā)生的冠狀面 Cobb’s 角＞10°的病變，其中退變性腰椎側(cè)凸 ( degenerative lumbar scoliosis，DLS ) 主要是由于腰椎間盤和雙側(cè)的小關(guān)節(jié)不對稱性退變引起[1]。隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)黃韌帶肥厚及部分椎體的旋轉(zhuǎn)、滑脫和側(cè)方移位等病理改變，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，引起腰腿痛及神經(jīng)壓迫癥狀[2]。DLS 多發(fā)于老年人，常伴有骨質(zhì)疏松及其它慢性疾病，這明顯增加了臨床治療的難度，而隨著社會老齡化程度的加劇，此類患者正逐漸增多[3]。目前普遍認(rèn)為手術(shù)治療是非常有效的治療方法，它在延緩或阻止畸形發(fā)展、重建脊柱平衡、減輕患者癥狀中起非常重要的作用，但是對于手術(shù)方式的選擇、融合固定節(jié)段長短的選擇等問題仍存在許多爭議[4]。本研究回顧性分析 2010 年5月至 2013 年8月，我院行選擇性減壓、短節(jié)段固定融合術(shù)治療的 26 例 DLS 合并腰椎管狹窄癥患者，探討其手術(shù)治療策略及療效。

資料與方法

一、一般資料

本組共 26 例，男 11 例，女 15 例；年齡 52～78 ( 平均 64.1 ) 歲，其中 60 歲以上 18 例，70 歲以上6例。病程 1～40 ( 平均 8.8 ) 年。術(shù)后隨訪 12～39 ( 平均 20 ) 個月。術(shù)前所有患者均有不同程度的腰痛或下肢疼痛，站立、行走及坐位時明顯，長期使用止痛藥及其它保守方式治療。19 例 ( 73.1% ) 有間歇性跛行，22 例 ( 84.6% ) 有神經(jīng)根刺激或感覺減退等神經(jīng)受損癥狀，19 例 ( 73.1% ) 膝腱或跟腱反射改變，4 例 ( 15.4% ) 會陰部麻木；20 例 ( 76.9% ) 伴有腰椎滑脫或不穩(wěn)。

術(shù)前全脊柱 X 線片示腰椎 Cobb’s 角 11°～26°( 平均 16.4° )，腰椎前凸角 12°～46° ( 平均 27.3° )，C7PL-CSVL 距離5～23 ( 平均 11.2 ) mm，C7PL 與 S1椎體后上緣距離3～25 ( 平均 11.7 ) mm，頂椎側(cè)方移位 0～4 ( 平均 1.5 ) mm，腰椎 CT、MRI 用于評估椎管、側(cè)隱窩及椎間盤退變的情況，CT 示頂椎旋轉(zhuǎn)0°～1°，MRI 示均有不同程度的椎管狹窄。以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù) ( ODI，45 分法 ) 評估患者疼痛和功能情況，術(shù)前 23～36 ( 平均 28.5 ) 分，其中“性生活”一項未統(tǒng)計。術(shù)后 ODI 評分改善率＞75% 為優(yōu)，～75% 為良，～49% 為可，＜25% 為差。改善率＝[ ( 術(shù)前 ODI 指數(shù)－術(shù)后 ODI 指數(shù) ) / 術(shù)前 ODI 指數(shù) ]×100%。

二、術(shù)前合并癥

除常規(guī)檢查外，視患者情況行相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)如下合并癥：高血壓8例，I 級5例，II 級2例，III 級1例；心律不齊2例；慢性支氣管炎伴肺氣腫2 例；糖尿病3例；多發(fā)腔隙性腦梗塞1例；骨質(zhì)疏松7 例。高血壓患者口服降壓藥物并監(jiān)測血壓，使血壓處于 150 / 100 mm Hg (1mm Hg＝0.133 kPa )以下；肺功能差的患者通過呼吸訓(xùn)練、應(yīng)用相關(guān)藥物等方法，使肺功能和血氣分析結(jié)果達(dá)到適合手術(shù)的程度；糖尿病患者圍手術(shù)期均皮下注射胰島素，空腹血糖控制在7.0 mmol / L，餐后2h 血糖低于10.0 mmol / L。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，手術(shù)前后 Cobb’s 角、腰椎前凸角、冠狀面軀干偏移、矢狀面軀干偏移、ODI 評分的比較均采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)情況

手術(shù)時間 140～360 ( 平均 230.4 ) min，術(shù)中出血量 200～2000 ( 平均 673 ) ml，術(shù)后3例輸血 300～600 ( 平均 433 ) ml。手術(shù)減壓 1～3 ( 平均 1.5 ) 個節(jié)段，固定節(jié)段2～4 ( 平均3.3 ) 個。

二、療效評價

術(shù)前 Cobb’s 角平均 ( 16.4±3.8 ) °，術(shù)后隨訪Cobb’s 角平均 (6.9±2.2 ) °，矯正率為 58%；腰椎前凸角由術(shù)前平均 ( 27.3±7.9 ) ° 矯正至末次隨訪平均 ( 33.5±5.9 ) °；冠狀面失平衡術(shù)前平均 ( 11.2±4.5 ) mm，術(shù)后平均 (5.2±2.3 ) mm；矢狀面失平衡術(shù)前平均 ( 11.7±6.0 ) mm，術(shù)后平均 (6.0±2.3 ) mm；末次隨訪與術(shù)前相比 ODI 明顯下降，改善率為 83.1%，其中優(yōu) 19 例，良6例，可1例。術(shù)后所有指標(biāo)與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )( 圖 1，表1)。

三、相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)后7 例 ( 26.9% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥：肺部感染3 例，尿路感染2例，輸血后寒戰(zhàn)高熱1例，1 例同時合并有肺部感染和尿路感染。其中術(shù)前合并慢性支氣管炎、肺氣腫的患者都出現(xiàn)了肺部感染，所有并發(fā)癥均給予對癥支持處理后好轉(zhuǎn)。1 例術(shù)后左下肢疼痛較術(shù)前明顯，考慮為術(shù)中神經(jīng)激惹或血腫刺激，給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥等對癥支持治療，術(shù)后10 天患者無明顯左下肢疼痛。所有病例無其它嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，融合節(jié)段均獲得骨性融合，末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂。was 15° and lumbar lordosis angle was 16°; c-d: The MRI revealed L4-5and L5-S1lumbar disc herniation and spinal canal stenosis; e-h: L4-5and L5-S1decompression and L4-S1fusion were performed, and Cobb’s angle was 8° and lumbar lordosis angle was 27° at1year after the operation. No severe degeneration or curve progression was observed in the adjacent segments

圖1 患者，女，70 歲，因腰痛5年，加重伴右下肢疼痛、間歇性跛行1年入院 a～b：術(shù)前X 線片示 Cobb’s 角 15°，腰椎前凸角 16°；c～d：MRI 示 L4～5、L5～S1 椎間盤退變突出，椎管狹窄；e～h：予以 L4～5、L5～S1 減壓，L4～S1 固定融合術(shù)，術(shù)后1年 X 線片示 Cobb’s 角 8°，腰椎前凸角 27°，相鄰節(jié)段未見明顯退變，側(cè)凸未見明顯進(jìn)展Fig.1 A 70-year-old female was adopted because of backache for5years accompanied by right leg pain and intermittent claudication for1year a-b:The preoperative X-ray showed Cobb’s angle

表1影像學(xué)結(jié)果及 ODI 評分術(shù)前與末次隨訪比較 (±s)Tab.1 Comparison of radiographic parameters and ODI preoperatively and in the latest follow-up (±s)

表1影像學(xué)結(jié)果及 ODI 評分術(shù)前與末次隨訪比較 (±s)Tab.1 Comparison of radiographic parameters and ODI preoperatively and in the latest follow-up (±s)

項目 術(shù)前 末次隨訪 P 值Cobb’s 角 ( ° ) 16.4±3.86.9±2.2 <0.05腰椎前凸角 ( ° ) 27.3±7.9 33.5±5.9 <0.05冠狀面軀干偏移 ( mm ) 11.2±4.55.2±2.3 <0.05矢狀面軀干偏移 ( mm ) 11.7±6.06.0±2.3 <0.05 ODI 評分 ( 分 ) 28.5±3.74.7±2.1 <0.05

討 論

一、DLS 的特點

DLS 多見于老年患者，它不同于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸和發(fā)育性脊柱畸形[5]。其發(fā)病率文獻(xiàn)報道不同，隨年齡的增長而增加[6-7]。Shufflebarger 等[8]報道 50～60 歲成人 DLS 發(fā)生率為4.4%，60～70 歲發(fā)生率為 8.6%。目前認(rèn)為，DLS 的發(fā)病原因與不對稱的椎間盤退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、椎體壓縮骨折、相鄰節(jié)段不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松等相關(guān)?；颊叱Ｒ蜓惩?、間歇性跛行、神經(jīng)功能障礙就診。

二、治療原則和融合固定范圍

老年 DLS 患者各器官功能和機(jī)體代謝功能下降且合并慢性病多，病情往往較復(fù)雜，有些合并癥嚴(yán)重，需要全面衡量患者對手術(shù)的耐受力。年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能、血糖和血壓水平等都會影響手術(shù)耐受力及預(yù)后[9]。本組 26 例中，術(shù)前有合并癥者占 88.5%，成為影響手術(shù)效果的重要因素。Katz等[10]研究發(fā)現(xiàn)患有腰椎管狹窄癥合并糖尿病、肺心病等基礎(chǔ)疾病的老年人，手術(shù)效果往往不佳。因此術(shù)前需要從多方面進(jìn)行風(fēng)險評估，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

因為 DS 涉及到脊柱穩(wěn)定性、椎管狹窄及軀干平衡等多方面因素，所以其手術(shù)方式也呈現(xiàn)多樣化。目前手術(shù)治療的方式分為單純減壓、減壓的同時行有限長、短節(jié)段內(nèi)固定，如何選擇手術(shù)方式尚無定論[11]。單純減壓目前很少應(yīng)用，Liu 等[12]報道它適用于不伴有腰背痛、間歇性跛行、馬尾綜合征和腰椎不穩(wěn)的神經(jīng)根性痛患者。Cho 等[4]認(rèn)為長節(jié)段固定融合適用于 Cobb’s 角較大同時伴有冠狀面失平衡的患者。相比短節(jié)段固定融合，長節(jié)段固定融合需要更長的手術(shù)時間、出血量更多、住院天數(shù)顯著延長并且會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，如相鄰節(jié)段椎間盤的退變、假關(guān)節(jié)、釘棒斷裂等，并發(fā)癥發(fā)生率為41%～62%[13-15]。Simmons[16]提出對于有輕度椎體旋轉(zhuǎn)的患者，通過對狹窄節(jié)段減壓、凹側(cè)撐開等手段，同時行短節(jié)段融合可達(dá)到較好的效果。

通過對本組患者臨床資料的分析，筆者認(rèn)為短節(jié)段固定融合術(shù)適應(yīng)證為：(1) 反復(fù)的腰腿痛，經(jīng)保守治療癥狀緩解不明顯；(2) 疼痛定位明確，且相應(yīng)節(jié)段有椎管狹窄或神經(jīng)根壓迫；(3) 脊柱不穩(wěn)；(4) 冠、矢狀面失平衡較小且無側(cè)凸進(jìn)展因素( 頂椎旋轉(zhuǎn)≤I 度，腰椎側(cè)凸≤30°，椎體側(cè)方滑移≤5 mm )[17]；(5) 術(shù)前評估無明顯手術(shù)禁忌證。短節(jié)段固定融合明顯減少了手術(shù)時間和出血量，術(shù)后患者可早日行功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。而在融合節(jié)段的選擇方面，應(yīng)跨過滑脫、不穩(wěn)或后凸的節(jié)段，否則會加速相鄰節(jié)段的退變，進(jìn)而增加了二次手術(shù)的風(fēng)險。在遠(yuǎn)端椎的選擇方面，一般情況下固定融合至 L5可以縮短手術(shù)時間使手術(shù)風(fēng)險下降；同時保留患者腰骶部的活動，減輕 S1和骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力，明顯提高患者的生存質(zhì)量；減少假關(guān)節(jié)的發(fā)生率，降低二次手術(shù)的風(fēng)險。當(dāng)患者合并有以下情況時，須固定融合至 S1：L5～S1節(jié)段滑脫、L5～S1椎管或椎間孔狹窄、L5～S1椎板切除史、L5～S1椎間盤明顯退變、L5相對于 S1傾斜角＞15°。

三、臨床療效

短節(jié)段固定融合在治療 DLS 患者的術(shù)后臨床癥狀、Cobb’s 角、腰椎前凸角、冠狀面及矢狀面軀干偏移均有較大的改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者提出對于手術(shù)效果而言，矢狀面平衡的恢復(fù)起到的作用要大于冠狀面平衡，尤其是腰椎前凸角的恢復(fù)[18-19]。所以，術(shù)中通過椎間融合器的位置和鈦棒使腰椎前凸角得到良好的恢復(fù)。本組腰椎側(cè)、前凸較術(shù)前均有明顯矯正，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。本組 ODI 改善率 83.1%，與 Cobb’s 角 (r＝0.157 )、前凸角 (r＝0.159 )、冠狀面平衡 (r＝0.180 )、矢狀面平衡 (r＝0.092 ) 作多變量相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)與 ODI的改善無明顯關(guān)聯(lián)，提示本組病例中軀干平衡的糾正與疼痛的改善無明顯關(guān)聯(lián)，分析原因有兩點：一是解除了狹窄節(jié)段的壓迫從而減輕了疼痛；二是本組病例人數(shù)較少，可能造成統(tǒng)計學(xué)的差異。

本組術(shù)后3例發(fā)生肺部感染，2 例發(fā)生尿路感染，1 例同時合并有肺部感染和尿路感染，筆者認(rèn)為術(shù)前須詳細(xì)評估患者病情，尤其對合并慢性肺部疾病的患者，加強(qiáng)肺功能及咳痰訓(xùn)練，術(shù)后盡早拔除尿管下床鍛煉，可以減少術(shù)后發(fā)生肺部感染和尿路感染的可能。對于合并骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)中適當(dāng)進(jìn)行加壓矯形，避免用力過大，造成損傷；術(shù)后應(yīng)早期積極給予補(bǔ)鈣治療，以防引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本組中只有3例術(shù)后輸血，其中1例因術(shù)后輸血出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高達(dá) 40.6 ℃，筆者建議術(shù)中應(yīng)用自體血回輸，降低術(shù)中及術(shù)后輸血量，減少因輸血引起的相關(guān)并發(fā)癥，從而提升手術(shù)的療效。

總之，對于 Cobb’s 角＜30° 且冠、矢狀面失平衡較小的患者，通過體征和影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位引起癥狀的節(jié)段，進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段的減壓、短節(jié)段固定融合術(shù)可獲得良好的療效。本研究隨訪時間有限，術(shù)后患者長期療效、側(cè)凸的進(jìn)展及相鄰椎間盤退變等情況還需要進(jìn)一步觀察。

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