馬曉生 姜建元 呂飛舟 馬天文 王洪立 夏新雷 王立勛

成人脊柱側(cè)凸是指年齡＞20 歲，冠狀面 Cobb’s角＞10° 的脊柱畸形[1]，畸形既可發(fā)生在骨骼發(fā)育成熟前，隨年齡增長進(jìn)行性加重，也可發(fā)生在骨骼發(fā)育成熟后，即作為脊柱退行性疾病的繼發(fā)性改變。退變性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 的病理機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，而且大多為老年患者，常合并多器官、系統(tǒng)慢性疾病和骨質(zhì)疏松癥，其手術(shù)治療對(duì)術(shù)者和患者均是挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法多為后路選擇性減壓 ( 針對(duì)椎管狹窄或根性壓迫部位 )，長節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定融合術(shù)，但這種術(shù)式的并發(fā)癥和致殘率仍占相當(dāng)高的比例[2-5]，許多研究采用椎弓根釘骨水泥增強(qiáng)技術(shù)來增加內(nèi)固定的把持力，減少由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的內(nèi)固定并發(fā)癥，但效果不佳[6-9]。近年來的研究顯示，椎體間融合器的應(yīng)用可以增加脊柱前柱的載荷，減少骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的內(nèi)固定并發(fā)癥。2009 年1月至 2012 年1月，我科采用頂椎區(qū)凹側(cè)椎體間松解及椎體間融合器置入，長節(jié)段后路矯形融合術(shù)治療成人退變性腰椎側(cè)凸( degenerative lumbar scoliosis，DLS ) 患者 22 例，短期隨訪臨床療效滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 22 例，其中男7 例，女 15 例，年齡48～71 歲，平均 59.3 歲。我科對(duì)此類患者的手術(shù)指征：(1) 長期嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的腰背部疼痛；(2) 脊柱側(cè)凸或后凸畸形持續(xù)進(jìn)展；(3) 伴有下肢神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)損害持續(xù)進(jìn)展；(4) 脊柱畸形對(duì)患者心理造成嚴(yán)重的影響。手術(shù)方法采用長節(jié)段減壓融合術(shù)，符合國內(nèi)外此類疾患的治療原則，通過倫理委員會(huì)審核。

患者均有長時(shí)間反復(fù)發(fā)作的下腰痛，經(jīng)保守治療后無明顯好轉(zhuǎn)，且逐漸加重。其中 19 例伴有下肢神經(jīng)根性癥狀，14 例伴有間隙性跛行癥狀，7 例站立姿勢(shì)維持不佳，伴有明顯的軀干傾斜癥狀。術(shù)前Cobb’s 角平均 41.6° ( 31～56 ) °，14 例生理前凸減小，8 例出現(xiàn)輕度后凸畸形。

所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查外，進(jìn)行心臟超聲波、肺功能檢查評(píng)價(jià)心肺功能，站立位脊柱全長正側(cè)位 X 線片，腰椎 CT 平掃及二維重建，腰椎 MRI 平掃評(píng)價(jià)腰椎側(cè)凸及神經(jīng)壓迫情況。融合節(jié)段：T10～L5節(jié)段5例，T10～S1節(jié)段8例，T11～L5節(jié)段5例，L2～S1節(jié)段4例。一般情況下，側(cè)凸近端和遠(yuǎn)端融合椎體應(yīng)該位于穩(wěn)定區(qū)，并且可以被骶骨正中線平分。但同時(shí)也要考慮融合節(jié)段鄰近椎間盤的退變程度以及矢狀位矯形的需要，綜合考慮決定融合的節(jié)段。

二、手術(shù)操作

所有患者采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，雙下肢略屈曲。常規(guī)后正中縱行切口，剝離骶棘肌暴露需要融合節(jié)段的關(guān)節(jié)突及椎板，按照術(shù)前計(jì)劃在各椎體置入椎弓根螺釘，C 型臂透視正側(cè)位確認(rèn)螺釘位置良好。在頂椎區(qū)凹側(cè)的 1～2 個(gè)節(jié)段 ( L2～L3，L3～L4) 進(jìn)行改良經(jīng)椎間孔椎體間融合 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 手術(shù)[10-11]，去除椎間盤組織，并用椎體間撐開器逐漸撐開椎間隙進(jìn)行松解，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)根管及中央管減壓；在遠(yuǎn)段凸側(cè) ( L4～L5，L5～S1) 根據(jù)神經(jīng)受壓情況進(jìn)行減壓及椎體間融合器植入，其余節(jié)段進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)松解，以凸側(cè)為工作側(cè)對(duì)預(yù)彎正常生理弧度的鈦棒進(jìn)行去旋轉(zhuǎn)矯形。矯形滿意后頂椎區(qū)凹側(cè)置入椎間融合器，凹側(cè)置入鈦棒牢固固定。術(shù)中透視，如果腰椎的前凸恢復(fù)不滿意，可以適當(dāng)對(duì)后柱進(jìn)行壓縮以恢復(fù)腰椎前凸。本組中沒有需要截骨矯形恢復(fù)腰椎前凸的病例。除椎體間融合器置入節(jié)段外，其余節(jié)段去皮質(zhì)，自體髂骨植骨后外側(cè)植骨融合。

三、術(shù)后處理

術(shù)前半小時(shí)靜脈預(yù)防性滴注抗生素，術(shù)中3h加用一劑，手術(shù)全程采用自體血回收裝置，術(shù)后24～48 h 抗感染、對(duì)癥支持治療。術(shù)后絕對(duì)臥床6 周，支具保護(hù)下活動(dòng)3個(gè)月?？诜琴|(zhì)疏松治療藥物維持6個(gè)月。

四、術(shù)后隨訪

本組病例接受至少6個(gè)月的系統(tǒng)隨訪，平均隨訪 18 (6～24 ) 個(gè)月。隨訪評(píng)價(jià)內(nèi)容包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后半年、1 年、2 年隨訪視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)分，脊柱全長正側(cè)位 X 線片，評(píng)價(jià)冠狀面及矢狀面矯形情況，內(nèi)固定有無松動(dòng)、斷裂，矯形有無丟失，融合器移位情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)手術(shù)前后 ODI、VAS 進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以±s形式表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例通過該手術(shù)方法順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間 ( 380.6±67.3 ) min，術(shù)中平均出血量( 1600±400 ) ml，采用自體血回輸裝置，平均圍手術(shù)期輸血量 ( 600±200 ) ml。本組病例術(shù)前 VAS 評(píng)分為 (7.3±2.4 ) 分，術(shù)后末次隨訪為 ( 1.7±1.4 )分，術(shù)前 ODI 指數(shù) ( 60.5±7.6 ) %，術(shù)后末次隨訪( 18.6±4.2 ) %，術(shù)前術(shù)后對(duì)比 VAS 評(píng)分及 ODI 指數(shù)較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，臨床優(yōu)良率達(dá) 82.4% ( 圖 1，2 )。

隨訪期內(nèi)所有患者未出現(xiàn)斷釘、斷棒現(xiàn)象。術(shù)前 Cobb’s 角平均 41.6° ( 31～56 ) °，術(shù)后 Cobb’s 角平均 10.7° ( 0～15 ) °，冠狀面矯形率 74%，隨訪期內(nèi)未見明顯矯正丟失現(xiàn)象。矢狀面矯形滿意，所有22 例均重建正常腰椎生理前凸。隨訪期內(nèi)所有患者無明顯神經(jīng)損傷、術(shù)后傷口感染發(fā)生，1 例出現(xiàn)術(shù)后兩周短暫性根性麻痹癥狀，2 例術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中即刻修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏，2 例主訴自體髂骨供骨區(qū)疼痛，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂發(fā)生，1 例隨訪訴腰背部無力，原因不明。

圖1 患者，女，62 歲，脊柱側(cè)凸畸形進(jìn)展明顯 a～b：2008 年 12 月 X 線片；c～d：2010 年3月 X 線片；e～f：術(shù)后5天 X 線片；g：術(shù)中照片；h～i：術(shù)前脊柱全長 X 線片；j～k：術(shù)后半年脊柱全長 X 線片圖2患者，女，61 歲，下腰痛伴站立傾斜4 年 a～b：術(shù)前 X 線片，軀干傾斜伴平背畸形；c～d：術(shù)后5天 X 線片；e：術(shù)中照片；f～g：術(shù)前脊柱全長 X 線片；h～i：術(shù)后1 年，脊柱全長 X 線片F(xiàn)ig.1 A 62-year-old female patient had scoliosis progression a-b: On Dec. 2008, X-ray; c-d: On Mar. 2010, X-ray; e-f: At5days after the operation, X-ray; g: Intraoperative X-ray; h-i: Preoperative full-length radiograph of the spine; j-k: Fulllength radiograph of the spine at6months after the operationFig.2 A 61-year-old female patient hadlow back pain with stand tilt for4years a-b: Preoperative X-ray, trunk tilt with fl at back deformity; c-d:At5days after the operation, X-ray; e: Intraoperative X-ray; f-g: Preoperative full-length radiograph of the spine; h-i: Full-length radiograph of the spine at1year after the surgery

討 論

成人 DLS 是成人脊柱側(cè)凸中的 II 型，40 歲后新出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸畸形，多集中在腰段，其病理發(fā)展過程是基于椎間盤和椎間小關(guān)節(jié)嚴(yán)重的退行性改變、椎體間穩(wěn)定性降低而出現(xiàn)的。其影像特點(diǎn)是腰段退行性改變嚴(yán)重，側(cè)凸角度不大，頂椎位置多存在側(cè)方滑移或旋轉(zhuǎn)滑移，臨床上多表現(xiàn)為腰背部運(yùn)動(dòng)性疼痛和( 或 ) 神經(jīng)根性疼痛[12]。對(duì)于此類患者，首先需要解決的問題不是矯形，而是緩解疼痛及阻止側(cè)凸進(jìn)展、神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重。其手術(shù)治療指征主要為：(1) 腰痛癥狀經(jīng)保守治療無效；(2) 神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重；(3) 側(cè)凸＞30° 和 ( 或 ) 側(cè)向滑移＞6 mm；(4) 側(cè)凸角度進(jìn)展＞10° 和 ( 或 ) 側(cè)向滑移＞3 mm，同時(shí)伴有臨床癥狀的進(jìn)行性加重[13]。

筆者對(duì)具有后路長節(jié)段矯形減壓融合指征的患者手術(shù)時(shí)，結(jié)合頂椎區(qū)凹側(cè)椎體間松解，主要基于以下考慮：(1) 此類患者腰段退行性改變嚴(yán)重，側(cè)凸角度不大，頂椎位置多存在側(cè)方滑移或旋轉(zhuǎn)滑移，且頂椎區(qū)凹側(cè)為側(cè)凸最僵硬區(qū)域，進(jìn)行頂椎區(qū)凹側(cè)椎體間松解，為冠狀面和矢狀面良好矯形打下基礎(chǔ)；(2) 患者 L3和 L4的神經(jīng)根受壓主要是由于凹側(cè)的椎間孔狹窄或椎間孔出口狹窄引起，L5和 S1的神經(jīng)根受壓考慮凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄引起。存在椎體側(cè)方移位時(shí)，L3和 L4神經(jīng)根受壓的可能性要高于 L5和S1神經(jīng)根受壓[14]；(3) 由于在最僵硬區(qū)及內(nèi)固定載荷最大的區(qū)域采用了椎體間融合，增加了前柱的載荷，可以明顯減少由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的內(nèi)固定并發(fā)癥[15-16]。所以，筆者選擇頂椎區(qū)凹側(cè)椎體間松解，同時(shí)根據(jù)神經(jīng)受壓情況選擇遠(yuǎn)段凸側(cè)進(jìn)行減壓，以達(dá)到矯形與減壓的良好結(jié)合。頂椎區(qū)凹側(cè)椎體間松解是此手術(shù)方法的關(guān)鍵及難點(diǎn)，本組病例頂椎區(qū)凹側(cè)椎間孔狹小，椎間隙狹窄，硬膜外脂肪變薄甚至消失，減壓時(shí)2例術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)中使用椎間隙撐開器由小到大逐漸擴(kuò)大，需要小心仔細(xì)，避免骨性終板損傷，引起遠(yuǎn)期融合器下沉。

關(guān)于椎間融合器，不論短節(jié)段還是長節(jié)段融合，椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)附加椎體間融合器技術(shù)可以起到良好的矯形作用；同時(shí)，對(duì)于恢復(fù)椎間高度、重建腰椎前凸、擴(kuò)大椎間孔有幫助；還能夠增加前柱載荷，減少椎弓根釘系統(tǒng)并發(fā)癥 ( 特別是在 L5～S1間隙 )。但對(duì)于此類患者，建議使用碳纖維融合器，減少骨質(zhì)疏松導(dǎo)致金屬融合器下沉。

遠(yuǎn)端融合節(jié)段的選擇也是 DLS 的爭論焦點(diǎn)。(1) 融合至 L5的利與弊：DLS 長節(jié)段固定遠(yuǎn)端融合至 L5可以有效保留 L5～S1節(jié)段的活動(dòng)度；避免 L5～S1節(jié)段的假關(guān)節(jié)形成；避免 L5～S1節(jié)段可能的前路手術(shù)；手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，可以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但是融合至 L5也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和問題，如遠(yuǎn)期 L5～S1繼發(fā)性退變，導(dǎo)致矢狀位矯形效果的丟失，引起一定的疼痛癥狀，而且 L5椎弓根把持力相對(duì)較差，導(dǎo)致潛在的內(nèi)固定失敗等。(2) 融合至 S1的利與弊：融合至 S1可以避免遠(yuǎn)期潛在的L5～S1節(jié)段退變；更好地維持矢狀位矯形效果，尤其對(duì)術(shù)前已存在矢狀位失平衡的患者。但融合至 S1節(jié)段將不可避免地喪失 L5～S1節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，可能導(dǎo)致步態(tài)異常以及日常生活某些動(dòng)作受限；融合至 S1具有更大的手術(shù)創(chuàng)傷、更多的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及更高的假關(guān)節(jié)發(fā)生率；另外，融合至 S1可能對(duì)骶髂關(guān)節(jié)造成一定的不利影響。(3) 遠(yuǎn)端融合節(jié)段選擇的依據(jù)：遠(yuǎn)端融合節(jié)段選擇的總體原則是應(yīng)止于中立、穩(wěn)定椎，絕對(duì)不能止于旋轉(zhuǎn)半脫位的椎體。選擇之一是止于 L5，但當(dāng)存在以下情況時(shí)必須融合至 S1：L5椎體相對(duì)于骶骨存在明顯傾斜 ( 節(jié)段性側(cè)凸＞15° )；L5～S1存在椎管狹窄或根性壓迫需要減壓；L5～S1存在滑脫或不穩(wěn)；既往 L5～S1曾行減壓手術(shù)者；當(dāng)近端融合至 T12及以上節(jié)段以及存在明顯的矢狀位失平衡時(shí)，需要考慮是否需要遠(yuǎn)端融合延伸至 S1。本研究 22 例中共有 12 例融合至S1椎體，其中5例因 L5～S1椎間盤退變明顯，6 例因恢復(fù)矢狀位平衡的需要，1 例因 L5椎體處于非穩(wěn)定區(qū)。

反復(fù)發(fā)作及逐漸加重的下腰痛是 DLS 的首要問題，也是最重要的手術(shù)指征。大量的文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)提示，疼痛與以下 X 線參數(shù)相關(guān)：椎體側(cè)方移位、L3和 L4終板傾斜角、生理性腰椎前凸丟失。側(cè)凸程度和疼痛沒有直接聯(lián)系，糾正側(cè)凸對(duì)改善癥狀作用沒有糾正腰椎生理前凸改善癥狀明顯。腰椎前凸的重建對(duì)腰痛的緩解及成功的融合比側(cè)凸的糾正更為重要。前凸丟失、椎間隙壓力相應(yīng)增加，是下腰痛的潛在危險(xiǎn)因素[17-18]。本組病例中，側(cè)凸的頂椎區(qū)椎間盤退變明顯，椎間隙明顯狹窄，部分椎體有側(cè)向滑移或者旋轉(zhuǎn)滑移，相應(yīng)的椎間水平骨贅增生明顯，局部的腰椎前凸消失甚至反曲。在頂椎區(qū)凹側(cè)進(jìn)行椎間松解后，置入椎間融合器不但利于神經(jīng)根減壓，而且有助于腰椎前凸的恢復(fù)。對(duì)于本組病例，筆者非常強(qiáng)調(diào)矢狀面生理前凸的重建。17 例術(shù)后隨訪生理前凸重建滿意，僅1例術(shù)后出現(xiàn)腰背部無力，考慮術(shù)中多節(jié)段廣泛骶棘肌剝離，損傷骶棘肌神經(jīng)支配所致。該組病例術(shù)后 VAS 評(píng)分及 ODI指數(shù)較術(shù)前均有改善，臨床優(yōu)良率達(dá) 82.4%。本研究提示，頂椎區(qū)凹側(cè)椎體間松解及椎體間融合器置入，長節(jié)段矯形融合術(shù)治療腰椎 DS 是一種較為安全有效的方法。

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