王華東 吳聞文 李利 郭繼東 張宇鵬 侯樹勛

退變性腰椎側(cè)凸 ( degenerative lumbar scoliosis，DLS ) 是指成年以后源于腰椎間盤及腰椎骨關(guān)節(jié)退變的新發(fā)脊柱畸形。多伴有癥狀性腰椎管狹窄，其流行病學(xué)、病因病理改變、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均有其固有的特征，是退變性腰椎疾病的病理改變之一。部分有嚴(yán)重癥狀的患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[1]。本研究報(bào)告 57 例 DLS 患者采取 3 種手術(shù)治療方式的適應(yīng)證選擇和療效。

資料與方法

一、一般資料

本組共 57 例，男 18 例，女 39 例；年齡 51～78 歲，平均 59.3 歲；病程 2～15 年，平均 7.1 年。多以漸進(jìn)性的腰痛和腰椎管狹窄癥狀為主訴就診，少以畸形為主訴就診，表現(xiàn)為不同程度的間歇性跛行，肢體麻木、無力、疼痛，根性癥狀多出現(xiàn)在凸側(cè)或雙側(cè)。X 線片顯示腰椎骨質(zhì)疏松，椎體邊緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生肥大，腰椎生理前凸消失或輕度后凸畸形，弧頂區(qū)椎體呈楔形變或側(cè)方壓縮。所有患者均見不同程度的腰椎側(cè)凸，平均 Cobb’s 角27.5° ( 20～42 ) °。

二、手術(shù)方法

根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，選擇不同的治療方式。A 組 27 例：腰痛為主訴，冠狀面、矢狀面均有不同程度失平衡，伴有前凸減少甚至后凸、嚴(yán)重椎管狹窄和旋轉(zhuǎn)半脫位＞5 mm，行椎管雙側(cè)多節(jié)段開窗減壓、椎弓根螺釘器械長節(jié)段固定矯形、橫突間植骨融合；B 組 24 例：腰椎雖有冠狀面?zhèn)韧梗笭蠲媲巴拐?，伴有椎管狹窄和下腰椎節(jié)段性不穩(wěn)，行椎管減壓、短節(jié)段椎弓根螺釘固定、椎間或后外側(cè)植骨融合；C 組 6 例：以下肢神經(jīng)根性癥狀為主要主訴，有嚴(yán)重椎管狹窄，但冠狀面及矢狀位無失平衡，無旋轉(zhuǎn)半脫位，只做單純椎管減壓術(shù)。

三、療效評價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

手術(shù)前后分別采用視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 對疼痛和功能障礙情況進(jìn)行評價(jià)。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)后改善率＝[ ( 治療前分?jǐn)?shù)－治療后分?jǐn)?shù) ) / 治療前分?jǐn)?shù) ]×100%。用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用重復(fù)測量資料方差分析方式對患者手術(shù)前后疼痛與功能評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例全部獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪 36.7( 26～65 ) 個(gè)月，側(cè)凸 Cobb’s 角矯正率 73% ( 59%～85% )，無假關(guān)節(jié)、內(nèi)植物失敗及其它嚴(yán)重并發(fā)癥( 典型病例見圖 1，2 )。手術(shù)前后 VAS 評分和 ODI評分及改善情況見表 1。按 VAS 和 ODI 評分療效評定標(biāo)準(zhǔn)，本組總體優(yōu)良率為 79%。1 例長節(jié)段固定矯形患者術(shù)后失平衡，且腰痛加重，術(shù)后 1 年半取出全部內(nèi)固定后腰痛緩解。3 例短節(jié)段固定患者術(shù)后腰痛未緩解，仍在保守治療中。

表1 3 組 DLS 患者手術(shù)前后 VAS 和 ODI 評分及手術(shù)時(shí)間和出血量比較 (±s )Tab.1 The changes of VAS and ODI scores before and after the surgery and the comparison of surgical time and blood loss among the 3 groups in 57 patients with degenerative lumbar scoliosis (±s )

表1 3 組 DLS 患者手術(shù)前后 VAS 和 ODI 評分及手術(shù)時(shí)間和出血量比較 (±s )Tab.1 The changes of VAS and ODI scores before and after the surgery and the comparison of surgical time and blood loss among the 3 groups in 57 patients with degenerative lumbar scoliosis (±s )

注：a與組內(nèi)術(shù)前相應(yīng)評分比較，P < 0.05；b與 A 組比較，P < 0.05Notice: aWhen compared with the preoperative scores in the same group,P<0.05; bWhen compared with group A,P<0.05

205.0±16.5b 106.0±19.6b組別 腰痛 VAS 評分 ODI 評分 手術(shù)時(shí)間 ( min ) 出血量 ( ml )術(shù)前 ( 分 ) 術(shù)后 ( 分 ) 改善率 ( % ) 術(shù)前 ( 分 ) 術(shù)后 ( 分 ) 改善率 ( % )A 組 8.9±0.9 2.1±0.3a 76.40±5.4 71.7±5.5 23.8±4.4a 69.01±5.1 150.0±25.2 450.0±55.3 B 組C 組6.9±0.7 6.2±0.5 1.9±0.2a 1.2±0.2a 72.46±7.4 80.65±6.7 66.5±5.5 77.5±6.5 24.5±3.6a 22.5±4.6a 63.63±4.9 71.43±6.9 92.0± 7.5b 52.0± 5.5b

圖1 患者，女，65 歲 a～b：術(shù)前 X 線正側(cè)位片示 DLS，側(cè)凸 Cobb’s 角 38°，伴有旋轉(zhuǎn)半脫位，腰椎生理前凸消失，后凸 9°；c～d：行多節(jié)段開窗減壓，T11～L5 Scofix 器械固定矯形，植骨融合術(shù)后，側(cè)凸 Cobb’s 角矯正至 3°，旋轉(zhuǎn)半脫位糾正，腰椎生理前凸部分恢復(fù)Fig.1 A 65-year-old female patient a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray showed the patient with degenerative lumbar scoliosis accompanied by hyperplasia, rotary subluxation and absence of physiological lordosis, with the Cobb’s angle of 38° ( T12-L4 ) and kyphosis of 9°; c-d: Multi-segmental decompression, Scofi x pedicle screw fixation ( T11-L5 ) and bone graft fusion were carried out. Postoperatively the Cobb’s angle became 3°, rotary subluxation was corrected and physiological lordosis was partially restored

討 論

一、DLS 的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

DLS 患者多以漸進(jìn)性的失能性腰痛和腰椎管狹窄癥狀為主訴就診，少以畸形為主訴就診。由于同時(shí)存在多節(jié)段椎間盤退變和矢、冠狀面失平衡，患者腰痛癥狀往往較其它脊柱退變性疾病嚴(yán)重，部分患者可有腰椎活動(dòng)度受限[2-3]。Grubb 等[4]報(bào)道 90%DLS 患者有腰椎管狹窄癥狀，比例遠(yuǎn)高于特發(fā)性側(cè)凸 ( 31% )，患者可表現(xiàn)出椎管狹窄癥的任何癥狀，如間歇性跛行，肢體麻木、無力、疼痛，根性癥狀可出現(xiàn)在單側(cè)或雙側(cè)。影像學(xué)上 DLS 多數(shù)始于 T11或 T12，止于 L5或 S1，較少累及其它胸椎，椎體側(cè)方滑移最常出現(xiàn)在 L3～4節(jié)段，隨側(cè)凸程度增加而加重，并已證實(shí)與腰痛關(guān)系密切。對于 DLS 合并神經(jīng)根損害的患者，以前的文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)壓迫總是出現(xiàn)在側(cè)凸的凹側(cè)，凸側(cè)極少見[5]。即使出現(xiàn)，通常只是急性椎間盤突出所致。Liu 等[6]通過一組 DLS 患者 X 線、MRI、CT 以及造影后影像資料的研究證明：L3或 L4神經(jīng)根的壓迫多來自于側(cè)凸的凹側(cè)椎間孔或椎間孔外的狹窄，狹窄主要來自于椎弓根的扭曲、椎間孔區(qū)黃韌帶的增生、小關(guān)節(jié)退變性半脫位和增生以及側(cè)方椎間盤突出；而 L5或 S1神經(jīng)根的壓迫多來自于側(cè)凸的凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄，側(cè)隱窩狹窄主要源于椎板的增厚、黃韌帶肥厚和上關(guān)節(jié)突的增生。DLS 患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及病理改變均有其固有的特征，如何正確地選擇治療方法，尤其是手術(shù)方法的選擇、固定融合節(jié)段的選擇等，至今仍然是大家關(guān)注和爭論的焦點(diǎn)。充分減壓、穩(wěn)定脊柱、重建平衡應(yīng)該是 DLS 的治療目標(biāo)[7]。

二、根據(jù)不同的適應(yīng)證制訂相應(yīng)的手術(shù)策略

DLS 是成年以后源于腰椎間盤及腰椎骨關(guān)節(jié)退變的新發(fā)脊柱畸形，往往合并椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)等退行性改變。Cobb’s 角通常在 30° 左右，且側(cè)凸進(jìn)展緩慢。同時(shí)，因其發(fā)病年齡較大，往往合并有心肺等其它系統(tǒng)疾患，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多。其較單純腰椎退變性疾病手術(shù)復(fù)雜且難度較大[8]。與特發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療原則不同，手術(shù)不以矯形改善外觀為目的，而以改善患者癥狀、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量為目的。手術(shù)應(yīng)遵循減壓、矯形、固定、融合的原則。選擇一個(gè)創(chuàng)傷較小、療效良好的手術(shù)方法一直是脊柱外科關(guān)注的焦點(diǎn)，如何確定融合節(jié)段更是爭議的熱點(diǎn)。

對于單側(cè)下肢痛不伴有腰背痛，側(cè)凸＜20°，頂椎最大側(cè)方移位＜2 mm，矢狀面整體平衡性較好，側(cè)凸進(jìn)展較慢，且患者身體狀況較差者，可行單純椎管開窗減壓術(shù)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，達(dá)到在盡可能小的創(chuàng)傷下有效減壓的目的；對于腰椎雖有冠狀面?zhèn)韧?，但矢狀面前凸正常，伴有單一?jié)段椎管狹窄和下腰椎節(jié)段性不穩(wěn)者，可行椎管減壓、短節(jié)段椎弓根螺釘固定、椎間或后外側(cè)植骨融合；對于存在冠狀面和矢狀面的失平衡，頂椎旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，椎體最大側(cè)方移位＞5 mm，側(cè)凸畸形進(jìn)展較快者，可在有效減壓的基礎(chǔ)上選擇長節(jié)段固定矯形，以解除神經(jīng)癥狀并重建脊柱穩(wěn)定性及平衡狀態(tài)，尤其是矢狀面的平衡[9]。

三、選擇合理的手術(shù)方式及應(yīng)注意的問題

選擇合理的手術(shù)方式應(yīng)遵循以下原則：( 1 ) 椎管減壓，解除神經(jīng)壓迫：由于 DLS 多與椎管狹窄并存，且影像學(xué)表現(xiàn)病變范圍廣泛，如據(jù)此進(jìn)行減壓，會因過多的椎板切除使不穩(wěn)進(jìn)一步加重。術(shù)前明確疼痛與側(cè)凸的關(guān)系，確認(rèn)疼痛的責(zé)任節(jié)段或責(zé)任部位，選擇有針對性的節(jié)段做椎板開窗減壓，即能最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性，又可達(dá)到減壓的目的[10]。對只有下肢放散痛或間歇性跛行，但腰部畸形固定，即無進(jìn)一步加重，動(dòng)態(tài)位片無明顯腰椎異常活動(dòng)者，行單純椎管減壓即可，C 組中的 6 例均為老年患者，術(shù)前考慮其癥狀為局部或單節(jié)段原因，而側(cè)凸本身可能不是癥狀的直接原因，故只做了單純椎管減壓，以最小的代價(jià)獲得了良好的治療效果。( 2 ) 穩(wěn)定脊柱，阻止畸形進(jìn)一步加重：椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定對發(fā)生退變性側(cè)凸的脊柱節(jié)段可產(chǎn)生直接壓縮或撐開作用，作用在畸形凹側(cè)的撐開力使椎間孔開大，可起到直接的神經(jīng)根減壓作用，作用在畸形凸側(cè)的壓縮力使神經(jīng)根張力得到部分緩解[11]。( 3 ) 畸形矯正：與青少年脊柱側(cè)凸相比，改善外觀并非 DLS 治療的目的，重點(diǎn)應(yīng)是緩解疼痛癥狀。若簡單手術(shù)能解除癥狀，絕不要將其擴(kuò)大為復(fù)雜的矯形手術(shù)。

筆者采用的 3 種手術(shù)方式中，除了解除腰椎側(cè)凸所造成的椎管或者神經(jīng)根管狹窄之外，畸形所造成的失穩(wěn)、腰椎生理前凸的減少甚至后凸畸形，是術(shù)中容易忽視的問題。針對狹窄部位的充分減壓，盡可能恢復(fù)腰椎的生理前凸，是獲得治療成功的關(guān)鍵。本組 3 例短節(jié)段固定患者術(shù)后遺留長期的、較頑固的腰背痛，影響日常生活。分析原因，這 3 例腰椎前凸角均在 10°～20°，脊柱雖然存在矢狀面失平衡，但尚能代償。而短節(jié)段 ( 2 個(gè)活動(dòng)節(jié)段 ) 固定后未能改善腰椎側(cè)凸角和前凸角，反而使有限的代償能力進(jìn)一步減弱，脊柱負(fù)荷力線前移，因背部伸肌疲勞導(dǎo)致頑固下腰痛，對此，進(jìn)行內(nèi)固定的主要目的是恢復(fù)腰椎的生理前凸。

DLS 的手術(shù)策略國際上有 Lenke-Silva 的 6 階梯手術(shù)方案[12]，但實(shí)際手術(shù)與此標(biāo)準(zhǔn)有所不同。治療中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生與患者的溝通及對臨床檢查與影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合分析[13]。根據(jù)每例患者的具體癥狀、病變節(jié)段、椎管狹窄狀況、腰椎側(cè)凸角度、椎體旋轉(zhuǎn)程度及腰椎矢狀面平衡情況制訂出個(gè)性化的治療方案。

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