肖濤

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)腫瘤與創(chuàng)傷科，廣東 廣州 510010)

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NICU氣管切開病人肺部感染病原學(xué)特點(diǎn)與氣道管理

肖濤

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)腫瘤與創(chuàng)傷科，廣東 廣州 510010)

目的 探討神經(jīng)腫瘤與創(chuàng)傷科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)氣管切開病人肺部感染的病原學(xué)特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù)措施。方法 2011年3月—2013年10月，收集我院氣管切開并發(fā)肺部感染病人80例，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，分析其病原學(xué)特點(diǎn)。制定完善護(hù)理方案，包括規(guī)范化無菌操作、合理吸痰、氣道濕化、物理治療、營養(yǎng)支持等。結(jié)果80例病人細(xì)菌培養(yǎng)陽性者62例，陽性率為77.5%，培養(yǎng)出兩種及以上細(xì)菌者2例。共培養(yǎng)出革蘭陰性菌41株，占66.13%；革蘭陽性菌21株，占33.87%。80例病人中治愈74例，死亡6例；治療時間10～25 d，平均14 d。結(jié)論應(yīng)加強(qiáng)氣道的規(guī)范化管理和針對性治療，以有效控制氣管切開病人并發(fā)肺部感染。

氣管切開術(shù)；細(xì)菌培養(yǎng)；管理

顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、腦卒中是神經(jīng)腫瘤與創(chuàng)傷科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)常見病種，中樞性呼吸功能障礙、意識喪失等原因易引起病人氣道堵塞、呼吸困難，造成人體低氧而危及生命。氣管切開則可保持病人呼吸道通暢，為維持人體組織供氧、呼吸機(jī)使用提供條件，但相應(yīng)地容易引起感染等并發(fā)癥。氣管切開并發(fā)肺部感染的治療，需要依據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果適時調(diào)整治療方案，并制定有效的氣道管理措施。本文旨在探討NICU氣管切開病人肺部感染的病原學(xué)特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1一般資料

2011年3月—2013年10月，收集我院神經(jīng)外科氣管切開并發(fā)肺部感染病人80例，男49例，女31例；年齡18～87歲，平均53歲。其中顱腦外傷病人32例，顱內(nèi)占位性病變術(shù)后病人28例，腦卒中病人20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)發(fā)熱、痰量增多、痰液顏色改變、呼吸急促、肺部啰音增多等表現(xiàn)；②血液檢查可見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等增高；③胸部X線片、CT示肺部呈炎癥改變；④痰液培養(yǎng)出細(xì)菌，并且細(xì)菌數(shù)有診斷意義。

1.2檢測方法

病人出現(xiàn)上述癥狀后，連續(xù)3次經(jīng)氣管切開套管深部吸取痰液標(biāo)本，送我院細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。藥敏試驗采用K-B紙片擴(kuò)散法。

1.3治療護(hù)理措施

1.3.1抗感染治療 在病人細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未報告之前經(jīng)驗性選用碳青霉烯類或第四代抗生素抗感染治療，藥敏結(jié)果報告之后則根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。

1.3.2預(yù)防感染 護(hù)理病人時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，接觸病人前后均需洗手或用免洗消毒液涂抹手部，并在病人床旁設(shè)置提示卡片，提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手部清潔。醫(yī)護(hù)人員要做好個人防護(hù)措施，戴好口罩、帽子。規(guī)范化無菌操作，對

無菌用品進(jìn)行定期檢查。保持室內(nèi)良好通風(fēng)，定時使用消毒設(shè)備，如循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器、靜電吸附空氣凈化器，進(jìn)行消毒，以減少空氣中帶菌顆粒；每天用含氯消毒液擦地2次，避免病人的分泌物或血液污染地面。限制家屬探視時間及人數(shù)，家屬探視時應(yīng)換衣、戴口罩和帽子，避免外源性細(xì)菌感染。每天4次對氣管切開病人切口處進(jìn)行清理并周圍消毒，更換氣管切開紗布，如紗布被病人痰液污染則隨時更換。氣管切開病人的內(nèi)套管每4 h更換清潔1次，塑料套管每月更換1次[1]。

1.3.3合理吸痰 吸痰指征：呼吸音減弱、可聞及痰鳴音，呼吸困難、氣管套管處看到分泌物、不明原因的血氧飽和度下降等。吸痰過程中貫徹?zé)o菌操作，使用無菌鑷子夾住吸痰管，每次吸痰完畢應(yīng)及時更換吸痰管。吸痰順序依次為氣管內(nèi)、口腔、鼻腔，氣管、口鼻吸痰用的無菌鹽水應(yīng)分開使用，以防污染氣管造成感染。在切斷負(fù)壓時插入吸痰管，可以由上向下的方向進(jìn)行吸引，痰液位置深時則由下向上邊旋轉(zhuǎn)邊向上吸引。吸痰管進(jìn)入氣道有阻力時后退1～2 cm，使管口游離再吸引[2]。在正常情況下應(yīng)選擇餐前15 min吸痰，進(jìn)餐中、餐后半小時內(nèi)避免吸痰，防止胃內(nèi)容物反流[3]。

1.3.4氣道濕化 氣管切開后呼吸道對吸入氣體的過濾、加溫、濕化作用降低甚至消失，長時間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞并導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、低氧癥狀加重。局部可給予12.5 g/L碳酸氫鈉，因其為弱堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化、痰液變稀薄；每1～2 h用注射器向氣道內(nèi)滴入濕化液3～5 mL，注射速度不宜過快，避免病人出現(xiàn)刺激性咳嗽影響濕化效果，緩慢注射與快速沖擊相結(jié)合能有效地預(yù)防痰栓形成[4]。

1.3.5物理療法 長期臥床病人易發(fā)生呼吸道分泌物潴留、纖毛運(yùn)動不良，從而誘發(fā)肺部感染。翻身叩背能有效預(yù)防肺部內(nèi)容物堆積，改善受壓部位肺擴(kuò)張。拍背時可使病人側(cè)臥，醫(yī)務(wù)人員手呈杯狀由下而上、由外向內(nèi)叩擊背部。

1.3.6營養(yǎng)支持治療 NICU病人機(jī)體處于高代謝和免疫失衡狀態(tài)，宜進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，昏迷病人應(yīng)配合管飼喂養(yǎng)，對于進(jìn)食困難者應(yīng)行腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方法，以提高病人免疫力[5]。

2 結(jié) 果

2.1病原學(xué)與藥敏試驗

本文80例病人細(xì)菌培養(yǎng)陽性62例，陽性率為77.5%，培養(yǎng)出兩種及以上細(xì)菌者2例。共培養(yǎng)出革蘭陰性菌41株，占66.13%，其中銅綠假單胞菌17株、鮑曼不動桿菌8株、肺炎克雷伯桿菌7株、大腸埃希菌5株、嗜麥芽黃單胞菌2株、奇異變形桿菌2株；革蘭陽性菌21株，占33.87%，其中金黃色葡萄球菌10株、表皮葡萄球菌7株、糞腸球菌4株。銅綠假單胞菌對頭孢他啶最敏感；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮、亞胺培南敏感性高；肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南最敏感；金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感；表皮葡萄球菌對萬古霉素、亞胺培南敏感性高。見表1。

表1 部分細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率(χ/%)

2.2治療護(hù)理效果

本文80例病人治愈74例，死亡6例；治療時間10～25 d，平均14 d。

3 討 論

3.1氣管切開病人肺部感染的病原學(xué)特點(diǎn)

在氣管切開術(shù)后下呼吸道感染的病原菌中，革蘭陰性桿菌所占比例較大，主要菌種為銅綠假單胞菌，而銅綠假單胞菌多存在于消化道中，因此除氣管切開暴露外，吸入消化道分泌物也是導(dǎo)致下呼吸道革蘭陰性菌定植的主要原因。合理選用抗生素對于控制氣管切開術(shù)后下呼吸道感染是極其重要的。病程的延長、菌株耐藥性均對抗生素的選擇造成困難[6]，早期應(yīng)經(jīng)驗性用藥，后期則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。

3.2規(guī)范化護(hù)理的必要性

NICU的環(huán)境、管理與病人病情有其特殊性：①監(jiān)護(hù)室環(huán)境較封閉，存在病人交叉感染可能，氣管切開病人喪失了鼻咽部的過濾功能，尤其在呼吸機(jī)輔助呼吸狀態(tài)下較其他疾病病人更容易受到感染[7]；②病人存在不同程度的意識功能喪失，不能自主反映病情，且易發(fā)生嗆咳、誤吸等情況；③病人長期臥床，自身免疫力低下，易引起肺部相關(guān)并發(fā)癥；④病人入院后多采取了手術(shù)治療，術(shù)后機(jī)體存在應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞計數(shù)等相關(guān)指標(biāo)并不能有效反映病人是否存在感染情況，醫(yī)務(wù)人員對肺部感染的判斷存在一個相對的滯后期。因此，采取有效的護(hù)理措施，加強(qiáng)氣道的規(guī)范化管理，對氣管切開病人并發(fā)肺部感染的有效預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)和提高療效具有重要意義。

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(本文編輯 馬偉平)

2014-11-23；

2015-01-14

肖濤(1985-)，女。

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1008-0341(2015)03-0362-02