王茂華，趙曉蓉，梅 艷（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：.麻醉科；.手術(shù)室，四川 瀘州646000）

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是手術(shù)后常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)，臨床發(fā)生率約為30%[1]，腹腔鏡手術(shù)由于氣腹?fàn)坷鼓さ仍?，更易發(fā)生PONV，發(fā)生率約為40%[2]。PONV可引發(fā)術(shù)后患者發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、誤吸，且持續(xù)的PONV還可致腹內(nèi)壓升高，使傷口愈合延遲甚至破裂感染，降低患者的滿意度，延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。因此，臨床醫(yī)生需要采取積極有效的措施防治PONV，盡可能減輕PONV發(fā)生率，降低其嚴(yán)重程度。東莨菪堿貼片因操作簡(jiǎn)便，廣泛用于暈動(dòng)癥防治中[4]。內(nèi)關(guān)穴是文獻(xiàn)報(bào)道的防治PONV的有效穴位[5]。本研究將東莨菪堿貼片貼于內(nèi)關(guān)穴，將針灸穴位療法與藥物療法聯(lián)合，以期取得好的防治PONV的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批同意，參與研究的每例患者均簽署了知情同意書(shū)。選擇腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者280例，麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，將患者隨機(jī)分為東莨菪堿貼劑內(nèi)關(guān)穴貼劑組（SP6），東莨菪堿貼劑非穴位貼劑組（S），安慰劑貼劑內(nèi)關(guān)穴貼劑組（CP6），以及安慰劑貼劑非穴位貼劑組（C），每組70例?；颊吣挲g、體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前均無(wú)惡心、嘔吐史，24 h內(nèi)未使用過(guò)止嘔藥物，心、肺、肝、腎功能及電解質(zhì)無(wú)異常。

1.2 方法 采用隨機(jī)雙盲的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，安慰貼劑選用和東莨菪堿一樣外觀的淡黃色貼劑，成分為黃凡士林，由不知研究分組的研究人員術(shù)后隨訪患者并記錄。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。氣管插管后機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)通氣量使呼氣末二氧化碳（PETCO2）維持在 30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸入 2%～3%的七氟醚、微量泵輸注 2～6 mg/（kg·h）異丙酚維持麻醉。行人工氣腹時(shí)按4～6 L/min流速行CO2氣腹，氣腹壓維持在12～14 mm Hg。SP6組于術(shù)前4 h在內(nèi)關(guān)穴（P6穴位）粘貼東莨菪堿貼膏（每貼含氫溴酸東莨菪堿0.34 mg，輔料為黃凡士林）。S組術(shù)前4 h在上臂非穴位位置貼東莨菪堿貼膏。CP6組術(shù)前4 h在內(nèi)關(guān)穴（P6穴位）粘貼安慰貼劑（黃凡士林貼劑，不含東莨菪堿）。以及C組術(shù)前4 h在上臂非穴位位置貼安慰貼劑。由一位不了解研究分組的醫(yī)生觀察和記錄術(shù)后6 h內(nèi)（早期）和6～24 h（后期）PONV的次數(shù)和程度。采用帶有刻度（0～10）的標(biāo)尺直接詢問(wèn)患者發(fā)生惡心的程度：0分為沒(méi)有惡心；10分為嚴(yán)重惡心。惡心嚴(yán)重程度大于8分及發(fā)生嘔吐者給予補(bǔ)救藥物（甲氧氯普胺20 mg）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組一般資料比較 四組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、芬太尼用量等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 四組患者一般資料比較（n=70）

2.2 四組早、晚期PONV發(fā)生情況比較 早期，SP6、S組惡心、嘔吐發(fā)生率低于CP6、C組；晚期：SP6組惡心發(fā)生率低于CP6、C組。24 h內(nèi)共接受補(bǔ)救藥物的次數(shù)SP6、S 組少于 CP6、C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與S組比較，SP6組早期嘔吐發(fā)生率及24 h內(nèi)接受補(bǔ)救藥物的次數(shù)低于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PONV發(fā)生情況比較

3 討 論

發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、既往有PONV史或暈動(dòng)病史、不吸煙等個(gè)人危險(xiǎn)因素，以及圍術(shù)期使用阿片類藥物、手術(shù)時(shí)間、腹腔鏡手術(shù)等麻醉及手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素。高危人群PONV的發(fā)生率高達(dá)70%～80%[1]。東莨菪堿為臨床常用的抗膽堿能藥物，用來(lái)防治運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的惡心、嘔吐效果確切，目前在使用方法中最為推薦的為東莨菪堿貼劑。近來(lái)受此啟發(fā)，將東莨菪堿貼劑試用于PONV的預(yù)防和治療。在近期一項(xiàng)包含25個(gè)隨機(jī)對(duì)照性研究樣本共3 298例患者的薈萃研究中，證實(shí)東莨菪堿控釋貼膜在術(shù)后24 h內(nèi)具有明確的預(yù)防PONV作用，其突出益處是藥物釋放時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)72 h，且毒性反應(yīng)小[6]。但東莨菪堿貼劑起效較慢，對(duì)于臨床PONV高峰值的出現(xiàn)存在滯后效應(yīng)。因此，本試驗(yàn)選擇在手術(shù)前4 h使用東莨菪堿貼劑。

本研究選擇在內(nèi)關(guān)穴應(yīng)用東莨菪堿貼劑。有薈萃分析證實(shí)，內(nèi)關(guān)穴刺激可顯著減少惡心、嘔吐發(fā)生率和對(duì)止吐補(bǔ)救藥物的需求[7]。2006年美國(guó)圍麻醉護(hù)理學(xué)會(huì)（ASPAN）在《手術(shù)后惡心嘔吐防治的臨床實(shí)踐指南》中，將內(nèi)關(guān)穴位刺激（A級(jí)證據(jù)）推薦為防治PONV的措施[8]。內(nèi)關(guān)穴刺激包括了電針穴位刺激，穴位壓迫和穴位注射[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，在穴位上貼辣椒素貼劑可以減少PONV[11]。相對(duì)于電針、穴位注射和持續(xù)的穴位壓迫，穴位貼劑更為簡(jiǎn)便易行。本研究在內(nèi)關(guān)穴貼東莨菪堿貼劑，目的是將穴位刺激和東莨菪堿透皮藥物的作用聯(lián)合，加強(qiáng)抗PONV效果。本研究發(fā)現(xiàn)，與安慰貼劑組比較，東莨菪堿貼劑內(nèi)關(guān)穴貼劑組，以及東莨菪堿貼劑非穴位貼劑組PONV發(fā)生率及惡心程度均明顯降低。東莨菪堿貼劑非穴位貼劑組相比，東莨菪堿貼劑內(nèi)關(guān)穴貼劑組術(shù)后0～6 h嘔吐發(fā)生率及接受補(bǔ)救藥物的例數(shù)明顯降低，說(shuō)明抗嘔吐藥穴位應(yīng)用效果更好。

綜上所述，東莨菪堿貼劑內(nèi)關(guān)穴使用能有效緩解腹腔鏡膽囊切除PONV，并降低術(shù)后惡心程度。東莨菪堿貼劑內(nèi)關(guān)穴使用作用一種簡(jiǎn)便易行的方式，能夠有效地用于PONV的防治。

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