樸鶴云，劉鈺檁，偰光華 (延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，吉林 延吉 133000)

1 病歷摘要

患者，女，72 歲，因突發(fā)持續(xù)性右上腹疼痛1 d 為主訴入院，緣于1 d 前進(jìn)食后突然出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，伴惡心、未吐，同時(shí)伴有低熱，T 37.2℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并給予抗炎治療后疼痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。入院 查 體:T 37℃，P 72 次/min，R 19 次/min，Bp 130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。發(fā)育正常，神清語(yǔ)明，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，心肺未及明顯異常，腹部平坦，右上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy 征( +)，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(－)，腸鳴音4 次/min。外院肝膽胰脾彩超:餐后膽囊大小約94 mm×38 mm，形態(tài)正常，輪廓清晰，壁厚約3.3 mm、光滑，內(nèi)透聲佳，內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈暋Ｄ懣偣苌隙蝺?nèi)徑約10.7 mm。診斷:餐后膽囊增大，膽總管上段擴(kuò)張，考慮急性膽囊炎。入院后擬診斷為急性膽囊炎，暫給予抗感染、對(duì)癥治療，擇期行手術(shù)治療?；颊呷朐汉髮?shí)驗(yàn)室檢查:WBC 16.94×109，NEUT(%):77.01%;復(fù)查肝膽胰脾彩超示:膽囊輪廓清，大小91 mm×41 mm、形態(tài)正常，壁增厚雙邊影，膽囊頸部可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲，最大10 mm×6 mm，囊內(nèi)透聲尚可;提示:膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石(多發(fā))，待查膽囊炎性改變;行MRCP 檢查示:膽囊壁腫脹，膽囊內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影，膽總管輕度擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管及胰管未見(jiàn)擴(kuò)張，診斷膽囊壁腫脹，膽總管輕度擴(kuò)張(圖1)。于入院后第3 天在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)暗紅色滲出液約100 ml，膽囊增大，壁厚，表面壞死，并被大網(wǎng)膜包裹，與周圍組織明顯黏連，分離黏連后見(jiàn)膽囊呈黑色，壞死樣，僅膽囊頸部與肝臟相連，且膽囊以膽囊管為軸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)約360°(圖2)，膽總管未見(jiàn)明顯異常。于膽囊底部穿刺吸出黑褐色液體約100 ml，仔細(xì)分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，距CBD 約0.3 cm 處用吸收夾夾閉膽囊管，鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈，并予以切斷，完整切除膽囊。探查腹腔其他臟器未見(jiàn)異常，于右上腹留置一枚硅膠引流管后結(jié)束手術(shù)。病理標(biāo)本:取出的膽囊腔內(nèi)見(jiàn)暗紅色血性滲出液，而未見(jiàn)有結(jié)石。術(shù)后給予抗炎、對(duì)照、支持治療，于術(shù)后第2 天拔出引流管，第3 天出院。術(shù)后病理組織學(xué)檢查示:急性壞疽性膽囊炎。膽汁細(xì)菌培養(yǎng):未生長(zhǎng)細(xì)菌。

2 討論

圖1 MRCP 檢查示:膽囊壁腫脹，膽囊內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影，膽總管輕度擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管及胰管未見(jiàn)擴(kuò)張

圖2 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)暗紅色滲出液約100 ml，膽囊增大，壁厚，表面壞死，并被大網(wǎng)膜包裹，與周圍組織明顯黏連，分離黏連后見(jiàn)膽囊呈黑色，壞死樣，僅膽囊頸部與肝臟相連，且膽囊以膽囊管為軸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)約360°

膽囊正常位于左、右肝界面前緣的膽囊窩內(nèi)，相對(duì)固定，不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。發(fā)生膽囊扭轉(zhuǎn)的可能因素包括:①先天性的解剖變異:如僅膽囊管及膽囊頸部有系膜的游離膽囊和膽囊體部有較長(zhǎng)系膜將膽囊懸吊于肝下的漂浮膽囊，兩者活動(dòng)度均增加，易發(fā)生扭轉(zhuǎn);②后天解剖因素:如老年人、駝背或內(nèi)臟下垂引起膽囊內(nèi)臟萎縮松弛使膽囊下垂，膽囊周圍組織結(jié)構(gòu)與支撐膽囊的脂肪組織逐漸減少，組織退化彈性下降［1］;③外界誘發(fā)因素:如運(yùn)動(dòng)時(shí)體位改變、胃腸蠕動(dòng)強(qiáng)烈、甚至膽汁淤積、結(jié)石嵌頓也可誘發(fā)膽囊扭轉(zhuǎn)。

膽囊扭轉(zhuǎn)一般臨床表現(xiàn)為:突發(fā)性右上腹痛，疼痛可向右肩背部放射，可伴有惡心及嘔吐。術(shù)前診斷較為困難，誤診率較高。而有文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查有助于提高診斷率，一般聲像圖可表現(xiàn)為:①膽囊腫大，呈急性炎癥性改變;②膽囊下垂，離開(kāi)膽囊窩游離于肝下呈移位漂浮征;③膽囊頸椎形低回聲結(jié)構(gòu)中含有多條雜亂纖細(xì)光帶，此系膽囊扭轉(zhuǎn)的特異性聲像圖表現(xiàn)［2］。而此病例為老年女性，偏瘦，發(fā)育正常，無(wú)明顯外界誘發(fā)因素，與急性膽囊炎臨床表現(xiàn)相同而無(wú)特異性，術(shù)前超聲檢查及MRCP 檢查均也未明確診斷，于術(shù)中確診為膽囊扭轉(zhuǎn)。

膽囊扭轉(zhuǎn)屬急腹癥中罕見(jiàn)病，因扭轉(zhuǎn)使膽囊動(dòng)靜脈血運(yùn)障礙，短時(shí)間內(nèi)可引起壞死、穿孔，從而導(dǎo)致彌漫性腹膜炎繼而出現(xiàn)腹腔感染加重病情，甚至造成患者死亡［3］。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，警惕膽囊壞死、穿孔的發(fā)生，如無(wú)手術(shù)禁忌證，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，預(yù)后較良好。因近年來(lái)各種先進(jìn)的腹腔手術(shù)器械在臨床中得到了應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)也逐漸完善，尤其在肝膽胰脾外科手術(shù)取得了一定的成功［4］。故可選擇腹腔鏡為首選治療方案，即可探查也可行切除治療。

［1］ 王德炳，主譯.克氏外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:970.

［2］ 韓云軒.膽囊扭轉(zhuǎn)的超聲診斷［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，8(4):241.

［3］ 李 都，李雪松，戈佳云.急腹癥中的罕見(jiàn)?。懩遗まD(zhuǎn)12 例的診治體會(huì)［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18(3):375.

［4］ 帥 煒.腹腔鏡手術(shù)在肝膽胰脾外科中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(2):328.