周貴，蘇超敏，王慧玲，楊嬌，羅江磋，周夢來，舒海燕，劉佳

2014年成都市某三甲醫(yī)院住院患者感染狀況橫斷面研究

周貴，蘇超敏，王慧玲，楊嬌，羅江磋1，周夢來，舒海燕1，劉佳

（成都第五人民醫(yī)院感染管理科，四川成都610000;1阿壩州金川縣太陽河鄉(xiāng)衛(wèi)生院內(nèi)科）

目的院了解三甲醫(yī)院住院病人感染現(xiàn)患率現(xiàn)狀，為控制醫(yī)院感染、預(yù)測醫(yī)院感染的發(fā)生、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供決策依據(jù)。方法：應(yīng)用杏林醫(yī)院實時監(jiān)測軟件抓取發(fā)生感染的住院病人，并結(jié)合管床醫(yī)生主動上報發(fā)生感染的病人信息，進行人工核查后判定病人是否發(fā)生了感染。結(jié)果院住院病人1975人中，有60人發(fā)生社區(qū)感染，集中在中醫(yī)肝腸科、老年病綜合科、心胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科；有58人發(fā)生醫(yī)院感染，集中在重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、心胸外科、新生兒科、老年重癥醫(yī)學(xué)科。心胸外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、老年重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科醫(yī)院感染狀態(tài)之間不存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.488，P=0.975）；社區(qū)感染的部位以下呼吸道（53.13%）、血液系統(tǒng)（12.50%）、泌尿道（9.38%）、表淺切口（7.81%）、上呼吸道（3.13%）等為主；醫(yī)院內(nèi)感染的部位以下呼吸道（52.24%）、泌尿道（11.94%）、胃腸道（5.97%）、呼吸機相關(guān)（5.97%）、表淺切口（2.99%）等為主。社區(qū)感染檢出菌株以大腸埃希菌（8例）、肺炎克雷伯（3例）、銅綠假單胞菌（3例）、肺炎鏈球菌（2例）、流感嗜血桿菌（2例）、表皮葡萄球菌（1例）、腐生葡萄球菌（1例）等為常見。醫(yī)院感染檢出菌株以大腸埃希菌（6例）、鮑曼不動桿菌（6例）、銅綠假單胞菌（5例）、肺炎克雷伯菌（4例）、金黃色葡萄球菌（1例）、液化沙雷菌（1例）、流感嗜血桿菌（1例）等為常見。結(jié)論：社區(qū)感染狀況與醫(yī)院感染狀況不同，需要制定不同的干預(yù)策略；重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、心胸外科、新生兒科、老年重癥醫(yī)學(xué)科等是醫(yī)院感染高發(fā)科室,要加強對它們的監(jiān)督與管理；針對不同病區(qū)、發(fā)生感染的部位、感染的菌株等建立醫(yī)院感染預(yù)防與控制體系，有利控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

住院病人曰感染曰現(xiàn)患率曰研究

三甲醫(yī)院是一個地方醫(yī)療技術(shù)比較雄厚的醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)著大量疑難病人、危重病人的醫(yī)治，這些病人常由于機體免疫力、使用免疫抑制劑、侵入性等操作，發(fā)生醫(yī)院感染的機會性大大增加，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，高收入國家醫(yī)院感染發(fā)病率約為7.6%，中低收入國家發(fā)病率為5.7%～19.1%[1]。發(fā)生醫(yī)院感染的病人推遲了出院時間，給病人帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，有的病人甚至由于醫(yī)院感染死亡。進行監(jiān)測是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的有效措施[2]，而監(jiān)測的常見手段是進行醫(yī)院感染的現(xiàn)患率調(diào)查。運用切實有效的手段，高效、可信開展醫(yī)院感染的現(xiàn)患率調(diào)查，找出影響醫(yī)院感染的危險因素，探索建立三甲醫(yī)院感染預(yù)防與控制的體系，是醫(yī)院感染工作中重要的環(huán)節(jié)之一。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查時間與研究對象

調(diào)查時間是2014年8月15日0∶00～24∶00。以病區(qū)科室的病人為研究對象，所有住院病人，包括當天出院、轉(zhuǎn)科、死亡的病人納入研究對象，排除當天新入院的病人，對轉(zhuǎn)科的病人僅做一次統(tǒng)計。

1.2 調(diào)查工具與診斷標準

本次研究的調(diào)查工具使用了杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控軟件，抓取了“連續(xù)發(fā)熱三天及三天以上”、“微生物培養(yǎng)結(jié)果呈陽性”、“血常規(guī)值檢查白細胞異常升高”、“胸片提示炎癥”、“抗菌藥物使用升級”等病人。經(jīng)過院感科專職人員按照院感診斷標準進行核實排查后確定病人感染狀態(tài)。醫(yī)院感染診斷標準以衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》為依據(jù)。社區(qū)感染是在醫(yī)院外獲得的感染性疾病，包括具有明確潛伏期的病原體而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的感染性疾病。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前讓病區(qū)管床醫(yī)生熟悉本次調(diào)查的方案和要求，及時完善相關(guān)檢查，并將結(jié)果準確上報杏林醫(yī)院實時監(jiān)測系統(tǒng)；院感科對調(diào)查中可能出現(xiàn)的問題提供預(yù)防性咨詢和答疑，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的診斷水平并規(guī)范上報數(shù)據(jù)資料；所有被診斷感染病人需要經(jīng)過醫(yī)院感染科專職人員雙人進行核實，確保診斷的完整、準確、合理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

原始數(shù)據(jù)由杏林系統(tǒng)自動生成后，使用SPSS17.0軟件進行卡方分析與率的計算，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

此次研究住院病人共1975人，實際調(diào)查1975人,實查率100%。住院病人發(fā)生醫(yī)院感染有58人，醫(yī)院感染現(xiàn)患率2.94%；醫(yī)院感染例次為67，醫(yī)院感染例次率3.39%。住院病人發(fā)生社區(qū)感染有60人，社區(qū)感染患病率3.04%；社區(qū)感染例次為64，社區(qū)感染例次率3.24%。

2.2 病區(qū)各科室感染現(xiàn)患率情況

發(fā)生在社區(qū)感染的前5位科室依次是：中醫(yī)肝腸科、老年病綜合科、心胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科，其中中醫(yī)肛腸科高達33.33%；發(fā)生在醫(yī)院感染的前5位科室依次是：重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、心胸外科、新生兒科、老年重癥醫(yī)學(xué)科，其中重癥醫(yī)學(xué)科高達21.05%。

2.3 重點科室醫(yī)院感染狀況比較

心胸外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、老年重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科發(fā)生醫(yī)院感染比較高，已成為醫(yī)院感染監(jiān)測的重點科室，經(jīng)校正的卡方檢驗，各重點科室醫(yī)院感染狀態(tài)之間不存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.488，P= 0.975,表1）。

表1 重點科室醫(yī)院感染狀態(tài)比較

2.4 感染部位構(gòu)成比

住院病人1975人中，發(fā)生在社區(qū)感染各部位構(gòu)成比前5位依次是：下呼吸道、血液系統(tǒng)、泌尿道、表淺切口、上呼吸道；發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)感染各部位構(gòu)成比前5位依次是：下呼吸道、泌尿道、胃腸道、呼吸機相關(guān)、表淺切口（表2）。

表2 1975名住院病人發(fā)生在社區(qū)、醫(yī)院的各部位感染構(gòu)成比

2.5 社區(qū)、醫(yī)院感染主要病原體構(gòu)成比

住院病人1975人中，社區(qū)感染檢出例數(shù)由多到少排序是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。醫(yī)院感染檢出例數(shù)由多到少排序是：大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、液化沙雷菌、流感嗜血桿菌等（表3）。

3 討論

醫(yī)院感染常常會延長患者的住院時間、增加醫(yī)療費用、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等，因此醫(yī)院感染控制是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展值得關(guān)注的重要內(nèi)容。本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人58例，醫(yī)院感染現(xiàn)患率2.94%；醫(yī)院感染67例次，醫(yī)院例次現(xiàn)患率3.39%,與平時的監(jiān)測的住院病人現(xiàn)患病率2%～3%接近，低于該院2010年（5.06%）、2011年（3.5%）、2013年（6.22%）的監(jiān)測率,也低于國內(nèi)陸婷、毛惠珍、Tao等[3-5]調(diào)查的結(jié)果，高于該院2012年（2.67%）、尤月娟等[6]調(diào)查的結(jié)果。是因為①由于醫(yī)院尚未使用手麻系統(tǒng)，導(dǎo)致院感監(jiān)控系統(tǒng)不能抓取與手術(shù)感染有關(guān)的指標。②調(diào)查中發(fā)現(xiàn)由于重返手術(shù)、非計劃再次手術(shù)，系統(tǒng)不能識別是否為醫(yī)院感染，因此今后需要通過統(tǒng)計報表，對調(diào)查當日的非計劃再次手術(shù)進行人工核實，減少漏報。③近年來院感科針對重點科室及重點部位開展了目標性監(jiān)測與干預(yù)，對執(zhí)業(yè)醫(yī)生和護士都反復(fù)進行了“手衛(wèi)生”培訓(xùn)和考核,強化了廣大醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)院感染的預(yù)防的意識和技能，可能醫(yī)院感染現(xiàn)患率逐年下降與其有關(guān)。④本次調(diào)查中，一部分低年資住院醫(yī)師、規(guī)培生參與了調(diào)查，他們對診斷標準的掌握有待上級醫(yī)生確認，是否存在漏報有待證實。⑤本次研究排除了系統(tǒng)抓取的“抗生素使用升級”、“連續(xù)發(fā)熱”當中不屬于醫(yī)院感染的病例，而2010年至2012年采用的是純手工調(diào)查，未使用軟件系統(tǒng)，兩者是否有關(guān)聯(lián)需要進一步印證。2013年的現(xiàn)患率調(diào)查也啟用了醫(yī)院感染實時監(jiān)控軟件，但是將“抗生素使用升級”、“連續(xù)發(fā)熱”等指標統(tǒng)一判定為醫(yī)院感染，而本次調(diào)查將“抗生素使用升級”、“連續(xù)發(fā)熱”等病歷進行人工核查后再統(tǒng)計數(shù)據(jù)，因此兩次現(xiàn)患率結(jié)果之間存在一定差異。也有可能與每年調(diào)查選擇的時間不一致有關(guān)。本次現(xiàn)患率結(jié)果位次在2013年四川省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查報告中對醫(yī)院病床≥900張感染率（2.78%）的四分位數(shù)P50～P75之間，說明病床≥900張的醫(yī)院調(diào)查結(jié)果按從小到大進行排序后，該院醫(yī)院感染狀態(tài)位次在排序的50%～75%之間，低于衛(wèi)生部對三甲醫(yī)院感染率＜10%的標準[7]，表明醫(yī)院感染率的控制達到了衛(wèi)生部的要求。

表3 1975名住院病人分別發(fā)生在社區(qū)、醫(yī)院各種細菌在各部位的構(gòu)成比

本調(diào)查顯示：重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、心胸外科、新生兒科、老年重癥醫(yī)學(xué)科等是醫(yī)院感染高發(fā)科室，經(jīng)校正的卡方檢驗，可認為各重點科室醫(yī)院感染狀態(tài)之間不存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.488，P=0.975）。與歷年調(diào)查結(jié)果相似。這些科室的病人具有共同特點：病情重、機體免疫力降低、接受過侵入性操作等。差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義可能與病人年齡、性別、疾病種類、住院的時間等有關(guān)，病人發(fā)生感染危險程度不一致，沒有進行調(diào)整感染率的計算有關(guān)，需要在將來的研究中進一步證實。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)兩院區(qū)的重癥監(jiān)護室的病人醫(yī)院感染率＞20%，明顯高于平均發(fā)病率?？赡芘c病人病情特別嚴重，大部分病人還進行了氣管插管或氣管切開、經(jīng)外周或中心靜脈導(dǎo)管、使用呼吸機、尿管等侵入性操作，大大增加了外源性感染的機會有關(guān)；也有可能與放化療、使用免疫抑制劑等導(dǎo)致抵抗力有關(guān)。提示醫(yī)生對特殊危重病人應(yīng)嚴格掌握氣管插管、使用呼吸機的指征，并及時評價保留插管、呼吸機的必要性，才有利于控制醫(yī)院感染的發(fā)生；重癥監(jiān)護室依然是醫(yī)院感染的重要場所，必須將其列為重點的監(jiān)督對象，責(zé)任到人，措施落實，監(jiān)管工作要作為常態(tài)化工作進行。本次調(diào)查還顯示神經(jīng)外科病人的感染率比較高，該科病人有不少轉(zhuǎn)自重癥監(jiān)護室，病情相對復(fù)雜，危重病人多，分析與創(chuàng)傷、大手術(shù)、昏迷、長期臥床等危險因素存在有關(guān)。

下呼吸道感染仍然是住院病人社區(qū)、醫(yī)院感染的主要部位。與張馨雨等[8]研究感染部位一致，侵入性操作、病人處于昏迷、臥床、長期使用抗菌藥物等都與下呼吸道感染有關(guān)，甚至探視、陪護人員控制管理不嚴等，都會造成呼吸道感染的危險因素。多藥耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，近年來，多藥耐藥菌已成為醫(yī)院感染重要的病原菌，其感染部位以下呼吸道為最多。所以醫(yī)院要重視對免疫屏障受損及免疫力低下的病人，采取單間隔離，或床旁隔離措施，定期對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，加強氣管切開及術(shù)后病人的管理，對重點科室、重點部位的監(jiān)督力度要加強，預(yù)防和控制此類病人醫(yī)院感染的發(fā)生。各病區(qū)特別是感染高發(fā)科室更要有意識的加強呼吸道感染預(yù)防，特別是針對高齡、有易感因素的病人要落實預(yù)防措施。本次調(diào)查結(jié)果顯示泌尿道感染在醫(yī)院感染中占11.94%，醫(yī)院感染的現(xiàn)患率與2013年四川省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查報告的結(jié)果（11.99%）基本一致，而高于該院2013年的監(jiān)測結(jié)果（8.07%），這可能與我院醫(yī)療規(guī)模擴大，收入的重癥病人增多，病人常需要進行尿道插管；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染控制的重視程度不夠有關(guān)。因此各科室對留置尿管病人要每日進行評估，及時拔除不需要留置的導(dǎo)尿管，減少病人留置導(dǎo)尿管的時間，降低感染機會，控制泌尿道感染率；同時醫(yī)務(wù)人員無菌意識要增強，“手衛(wèi)生”依從性需提高，才能有效地控制了病原菌的傳播[9]，降低泌尿道的感染。

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（2014-12-19收稿）

Cross-sectional study on infection of hospitalized patients in a class three grade a hospital of Chengdu city in the year 2014

Zhou Gui,Su Chaoming,Wang Huiling,Yang Jiao,Luo Jiangcuo1,Zhou Menglai,Shu Haiyan1,Liu Jia
Hospital Infection Management Section of Chengdu Fifth People’s Hospital;1Internal Medicine Department of Public Health Center of Sun River，Town Jinchuan,Aba

Objective:To study the state of nosocomial infections in a Class three grade an hospital for predicting the incidence of nosocomial infection and improving the quality of medical services.Methods：The infected inpatient were spotting by Kyorin real-time monitoring software in combination with the information the doctors reported the infections were chocking.Results：There were 60 cases of community infection，mostly in department of TCM hepato entrology,general geriatrics,cardiothoracic surgery,intensive medicine,and pediatrics; there were 58 cases of hospital infection in departments of intensive medicine,neurosurgery,cardiothoracic surgery,neonate pediatrics,and intensive medicine of elderly.There were no statistical differences among the hospital infections in thoracic surgery,neurosurgery,intensive medicine,senile severe medicine,and neonate pediatrics（χ2=0.488，P=0.975）.The main sites community infections were lower respiratory tract（53.13%）, blood system（12.50%）,urinary tract（9.38%）,superficial cuts（7.81%）,upper respiratory tract（3.13%）,etc;sites of hospital infectiens were lower respiratory tract（52.24%）,urinary tract（11.94%）,gastrointestinal tract（5.97%）, respiratory（5.97%）,superficial cuts（2.99%）,etc.The common detected community-acquired strains were:escherichia coli（8）,klebsiella pneumoniae（3）,pseudomonas aeruginosa（3）,streptococcus pneumoniae（2）,the common strains detected from hospital infections ware:escherichia coli（6）,acinetobacter baumannii（6）, pseudomonas aeruginosa（5）,klebsiella pneumoniae（4）,staphylococcus aureus（1）etc.Conclusions:The different infection status of community and hospital needs different intervention strategies.It is much necessary to strengthen the supervision and management of departments with high incidence of nosocomial infections,such as critical care medicine,neurosurgery,cardiothoracic surgery,neonatology,and intensive medicine of elderly.In order to control the occurrence of hospital infection,the establishment of hospital infection preventing and controling system according to different units,different site ofinfection,and differentofstrain,etc is inportant.

Hospitalized patients；Infection；State of infection;Study

R181.2.3

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.021

周貴（1977-），男，主治醫(yī)師。E-mail：475789573@qq.com