竺小方林 煦徐 群林曉冰曹 瑋林 峰

(1浙江省溫州市醫(yī)保中心 溫州 325000；2浙江省瑞安市人力資源和社會(huì)保障局 瑞安 325200；3浙江省溫州市人力資源和社會(huì)保障局 溫州 325000；4浙江省溫州市鹿城區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 溫州 325000）

溫州建立縱向聯(lián)動(dòng)橫向協(xié)同醫(yī)保稽核機(jī)制

竺小方1林 煦2徐 群3林曉冰1曹 瑋3林 峰4

(1浙江省溫州市醫(yī)保中心 溫州 325000；2浙江省瑞安市人力資源和社會(huì)保障局 瑞安 325200；3浙江省溫州市人力資源和社會(huì)保障局 溫州 325000；4浙江省溫州市鹿城區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 溫州 325000）

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保呈現(xiàn)出主體多樣、手法多變、騙保數(shù)額越來越大、情節(jié)越來越惡劣，甚至出現(xiàn)跨地區(qū)“一條龍制造假發(fā)票”現(xiàn)象，給醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的稽核工作帶來挑戰(zhàn)。溫州市采取的系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)動(dòng)稽核、跨部門協(xié)同稽核舉措取得良好效果，但仍存在缺人手、缺法律支撐等難題，亟待加強(qiáng)稽核隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè)。

醫(yī)療保險(xiǎn)；違規(guī)；欺詐；稽核

面對(duì)日趨猖獗的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙?，F(xiàn)象，醫(yī)?；巳绾螌?shí)施有力有效的反欺詐？溫州市采取的系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)動(dòng)稽核、跨部門協(xié)同稽核舉措取得良好效果，但仍存在缺人手、缺法律支撐等難題，亟待加強(qiáng)稽核隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè)。

1 醫(yī)保欺詐行為特點(diǎn)

醫(yī)保欺詐行為，可以歸納為以下幾個(gè)主要特點(diǎn)：一是主體多樣。違法違規(guī)主體有參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，甚至還有社會(huì)上的一些違法分子介入。二是手法多變。常見的欺詐騙保手段有串換倒賣醫(yī)保藥品、虛假處方、掛床住院、虛假住院、假發(fā)票等。如某衛(wèi)生院僅用十幾張?zhí)僖萎?dāng)病床，進(jìn)行掛床住院和虛假住院，達(dá)到騙取醫(yī)?；鸬哪康?，造成醫(yī)保基金損失8萬余元。部分大醫(yī)院還存在著過度醫(yī)療、過度檢查、分解收費(fèi)、不按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，住一天院開一個(gè)月藥等等違規(guī)現(xiàn)象。三是數(shù)額巨大。從套取幾百幾千元的個(gè)人賬戶余額，升級(jí)為騙取幾十萬甚至上百萬元醫(yī)保基金。如某縣出現(xiàn)的虛假發(fā)票騙保案，涉案金額達(dá)200多萬元，騙取醫(yī)?；?2萬元。四是情節(jié)惡劣。一些民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以體檢為名，拉攏養(yǎng)老院老年參保人員住院；有的定點(diǎn)零售藥店私自保留參保人員數(shù)百?gòu)埳绫？ê歪t(yī)保證歷，串換滋補(bǔ)品、藥品和生活用品。五是地域跨度大。違法違規(guī)行為從本地向外省市蔓延。如以某些大城市的大醫(yī)院為活動(dòng)場(chǎng)所，以參保病人為目標(biāo)人群，提供制假發(fā)票“一條龍服務(wù)”。這些行為不但破壞了醫(yī)保管理秩序，侵害醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，也損害了廣大參保人員的切身利益，影響社會(huì)風(fēng)氣。據(jù)某省統(tǒng)計(jì)（見圖），五年來，該省醫(yī)保基金支付中發(fā)生的違規(guī)案件10937件，稽核追回金額8355萬元，其中個(gè)人違規(guī)案件數(shù)量與查處金額明顯增多。

2 醫(yī)?；说闹饕龇?/h2>

溫州市對(duì)醫(yī)?；诉M(jìn)行積極探索與創(chuàng)新，這里主要介紹系統(tǒng)內(nèi)市縣聯(lián)動(dòng)稽核與省市縣多部門協(xié)同稽核等兩種稽核機(jī)制。

2.1 整合力量，系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)動(dòng)稽核

為了彌補(bǔ)各縣市稽核人員的緊缺，增強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)稽核震懾力，本市建立了縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)稽核機(jī)制。成立由各縣市分管局長(zhǎng)組成的稽核領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，并從各縣市抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，集中培訓(xùn)后，組成一支具有較強(qiáng)專業(yè)性的全市醫(yī)保聯(lián)動(dòng)稽核小組。實(shí)行市縣上下聯(lián)動(dòng)，縣縣交叉稽核，統(tǒng)一調(diào)配人員，熟人本域回避，打破轄區(qū)管理常規(guī)。醫(yī)保聯(lián)動(dòng)稽核新機(jī)制，集中了全市稽核力量，通過持續(xù)的醫(yī)?；吮３植樘幍母邏簯B(tài)勢(shì)，促使兩定單位、參保人員樹立對(duì)騙保違法入刑的敬畏之心。同時(shí)，又能推進(jìn)各地稽核工作的深入開展，提供學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)。

2.2 形成合力，跨部門協(xié)同稽核

醫(yī)保騙保案件的主體多樣、手法多變、涉及面廣，僅靠單個(gè)部門和本地的醫(yī)?；肆α坑袝r(shí)難以實(shí)施有效治理。為此，省政府部署開展醫(yī)保反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)。由人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)牽頭，聯(lián)合公安、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、工商、藥監(jiān)、物價(jià)等多部門協(xié)同檢查，省、市、縣三級(jí)同步實(shí)行聯(lián)動(dòng)稽核。圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、大額票據(jù)、中藥飲片使用、高額醫(yī)療費(fèi)用人員、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等六項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，分步推進(jìn)，按照動(dòng)員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范總結(jié)四階段依次展開。并結(jié)合本地實(shí)際，通過系統(tǒng)排查、明查暗訪、聯(lián)合其他部門稽核等手段，集中梳理，重點(diǎn)稽核，獎(jiǎng)罰并舉，初步遏制了日益猖獗的醫(yī)保欺詐違規(guī)現(xiàn)象，基本達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

圖 某省醫(yī)保支付稽核案件統(tǒng)計(jì)圖

3 醫(yī)保稽核成效

3.1 建立協(xié)調(diào)制度，形成聯(lián)動(dòng)稽核長(zhǎng)效機(jī)制

實(shí)踐證明，利用公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等相關(guān)部門職能優(yōu)勢(shì)，建立起縱向聯(lián)動(dòng)、橫向協(xié)調(diào)的稽核機(jī)制，強(qiáng)化各部門之間、上下之間在信息互通、情報(bào)共享、線索移送、宣傳教育等方面的聯(lián)合執(zhí)法，推動(dòng)醫(yī)保稽核深入開展，保證稽核警鐘長(zhǎng)鳴。為使醫(yī)?；诵纬沙Ｒ?guī)化、長(zhǎng)效性監(jiān)管機(jī)制，制訂了醫(yī)保稽核實(shí)施方案和細(xì)則，明確界定哪些問題是違規(guī)，應(yīng)受到什么處罰，既可以規(guī)范兩定單位醫(yī)保服務(wù)行為，同時(shí)也使稽核處理有規(guī)可依；堅(jiān)持每月初制定當(dāng)月的稽核工作計(jì)劃，以指導(dǎo)和規(guī)范當(dāng)月的稽核工作。針對(duì)不同涉嫌違法違規(guī)信息，制訂不同的稽核具體方案。建立年度考核制度，每年會(huì)同有關(guān)部門對(duì)兩定單位進(jìn)行年度考核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題從嚴(yán)從快查處。建立兩定單位自律學(xué)習(xí)機(jī)制，定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，使醫(yī)保服務(wù)行為符合政策規(guī)定。

3.2 引起社會(huì)關(guān)注，加強(qiáng)公眾法律意識(shí)

利用網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)刊等媒體，通過醫(yī)保宣傳日等活動(dòng)，開展社會(huì)保險(xiǎn)法與醫(yī)保政策宣傳與咨詢。通過對(duì)典型案例深入剖析和曝光，展示醫(yī)保反欺詐騙保判刑案例，形成震懾力，使相關(guān)單位及人員“不敢”“不能”“不想”參與違法違規(guī)行為。進(jìn)一步健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)群眾舉報(bào)反映的問題，落實(shí)責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時(shí)進(jìn)行查處并反饋情況，營(yíng)造群眾參與、社會(huì)關(guān)注醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?/p>

3.3 凈化醫(yī)保服務(wù)市場(chǎng)，遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲勢(shì)頭

通過稽核和宣傳教育，凈化醫(yī)保服務(wù)市場(chǎng)。2014年，本市共查處各類違規(guī)案件134例，追回違法違規(guī)資金146萬元。暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格的兩定單位27家，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的兩定單位7家，移交公安立案34人，其中已判刑4人。這些舉措，在震懾犯罪分子的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲勢(shì)頭得到一定程度的遏制。全省醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用與上年同期相比，剔除公立醫(yī)院改革費(fèi)用增長(zhǎng)后，人均費(fèi)用增長(zhǎng)率從2014年度一季度末的13.2%下降到三季度末的8.0%。據(jù)市本級(jí)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)動(dòng)稽核后的次月較上月，醫(yī)保基金支出費(fèi)用就減少了約4000萬元。

4 醫(yī)保稽核難點(diǎn)和思考

4.1 醫(yī)保欺詐違規(guī)界定難，缺乏強(qiáng)有力法律法規(guī)支撐

迄今為止，我國(guó)還沒有一套完整的法律體系來為反欺詐提供法律支撐，醫(yī)保欺詐的概念目前還沒有明確的法律定義。在具體行為定性時(shí)，不同部門對(duì)欺詐、違規(guī)行為界定存在爭(zhēng)議，使得調(diào)查取證和聯(lián)合打擊無法深入，也使個(gè)別兩定單位和參保人員不擇手段地實(shí)施違規(guī)欺詐行為有了可趁之機(jī)。另外，對(duì)參保人員“騙保入刑”在具體實(shí)踐中執(zhí)行很難，往往由于當(dāng)事人患有重病而難以得到懲處，需要上級(jí)部門進(jìn)一步完善有關(guān)法律和制度。

4.2 違規(guī)行為判定難，醫(yī)保監(jiān)管稽核力量需要補(bǔ)位

醫(yī)療技術(shù)服務(wù)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，在判定具體診療行為是否違規(guī)時(shí)各方認(rèn)識(shí)很難達(dá)成一致；醫(yī)?；巳藛T沒有行政執(zhí)法權(quán)，對(duì)醫(yī)保欺詐行為從立案、調(diào)查取證到查處，需多部門、多系統(tǒng)通力合作才能完成?！靶●R拉大車”的現(xiàn)象，使醫(yī)?；嗣媾R力不從心的困境。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人手不足、專業(yè)人才缺少的問題，需要頂層引起重視，從培訓(xùn)、引進(jìn)等多方面加強(qiáng)稽核隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè)。

4.3 利用互聯(lián)網(wǎng)，確立“寓管理于服務(wù)之中”的醫(yī)保監(jiān)管理念

今后，要實(shí)施利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，寓管理于服務(wù)之中，讓醫(yī)保違規(guī)無處藏身，推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)。借助信息化手段和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥次數(shù)和費(fèi)用異常進(jìn)行提示，對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥品的進(jìn)、銷、存進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)管，將醫(yī)療服務(wù)的事后監(jiān)管向事前和事中前移，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理方式的重大轉(zhuǎn)變,形成多角度、全方位的監(jiān)控服務(wù)體系。

[1]浙江省人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于印發(fā)浙江省集中開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知(浙人社發(fā)[2014]80號(hào)）[Z].2014.

[2]龔憶莼.醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院監(jiān)管的新態(tài)勢(shì)[J].中國(guó)社會(huì)保障,2013,232(11):81.

[3]楊剛基,趙祥昆,孫興偉.互聯(lián)網(wǎng)思維下的醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)[N].中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào),2014-12-19(1).

Explore New Forms of Medical Insurance Audit in Wenzhou

Zhu Xiaofang1,Lin Xu2, Xu Qun3, Lin Xiaobing1, Cao Wei3, Lin Feng4(1Medical Insurance Center of Wenzhou, Zhejiang Province, Wenzhou, 325000,2Human Resources and Social Security Bureau of Rui`an In Zhejiang Province, Rui`an, 325200,3Human Resources and Social Security Bureau of Wenzhou In Zhejiang Province, Wenzhou, 325000,4Human Resources and Social Security Bureau of Lucheng District, Zhejiang Province, Wenzhou, 325000)

The cheating and fraudulent behaviors in medical insurance presents characteristics of subjects diversity, methods variety, amount growth and situation worsening, and even there are systematic procedures making false invoices, which challenge greatly the anti-fraud audit work in medical insurance. By taking intra-system, and trans-department coordinately auditing in Wenzhou, a good effect has been achieved. However, there are still problems of short manpower and lack of legal support. The construction of audit professional team should also be intensifi ed.

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F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.10

2015-6-18

竺小方，浙江省溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心稽核科科長(zhǎng)。主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管。