總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的實(shí)踐分析

謝紅兵 涂饒萍 林智平

（福建省立醫(yī)院 福州 350001）

總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的實(shí)踐分析

謝紅兵 涂饒萍 林智平

（福建省立醫(yī)院 福州 350001）

本文運(yùn)用SWOT分析法，通過福建某三甲醫(yī)院在醫(yī)?？傤~控制下實(shí)施精細(xì)化管理后的效果評(píng)價(jià)，以了解醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)。

總額控制；住院費(fèi)用；精細(xì)化管理；SWOT分析

根據(jù)人社部發(fā)[2012]70號(hào)文件精神，2013年起，福州市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保付費(fèi)總額控制協(xié)議，確定費(fèi)用指標(biāo)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院有序發(fā)展、醫(yī)?？沙掷m(xù)推進(jìn)、患者費(fèi)用有效控制的三贏格局。為應(yīng)對(duì)執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)供給不足、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)下降，甚至出現(xiàn)推諉、拒收醫(yī)保病人，分解服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員積極性降低等問題，福建某三甲醫(yī)院將精細(xì)化管理思想貫徹到醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用管理過程的每一環(huán)節(jié)，以藥品、檢查項(xiàng)目、耗材為主，通過制定計(jì)劃、監(jiān)控反饋、糾正處理等措施達(dá)到控制風(fēng)險(xiǎn)、降低成本、提高醫(yī)院效率和效益的目的。本文就該醫(yī)院精細(xì)化管理工作進(jìn)行SWOT分析，旨在探討醫(yī)保精細(xì)化管理所面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)資料主要來(lái)源于福建省醫(yī)保中心、福州市醫(yī)保中心、某三甲醫(yī)院的信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 研究方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過醫(yī)院信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取2013-2014年該醫(yī)院實(shí)施醫(yī)?？傤~控制精細(xì)化管理前后的相關(guān)數(shù)據(jù)，用EXCEL軟件錄入和整理數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析相關(guān)住院指標(biāo)的變化趨勢(shì)。

1.2.2 SWOT分析法。根據(jù)醫(yī)院在醫(yī)?？傤~控制下實(shí)施精細(xì)化管理后的初步效果，分析精細(xì)化管理的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、劣勢(shì)和外部機(jī)遇、風(fēng)險(xiǎn)。

2 精細(xì)化管理的主要措施

2.1 落實(shí)住院成本控制目標(biāo)

首先，通過分析數(shù)據(jù)，合理預(yù)留，確定院內(nèi)總額控制關(guān)注的目標(biāo)人群?？v向立足于全院、科室、醫(yī)生、患者，橫向以臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室等為維度，進(jìn)行科室和人員的歸并，同時(shí)，通過參考同科室相同職稱的平均額度來(lái)彌補(bǔ)新入職或進(jìn)修、下鄉(xiāng)人員的數(shù)據(jù)缺失，以提高分解指標(biāo)的合理性。其次，參照既往同期數(shù)據(jù)，賦予預(yù)增比例、風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行推演，住院以醫(yī)療組為單位分解指標(biāo)，同時(shí)確定效率指標(biāo)，如次均費(fèi)用、住院人數(shù)、重復(fù)就診率、住院天數(shù)、外科麻醉手術(shù)率、住院的單病種（ICD-10）費(fèi)用等，及時(shí)下達(dá)住院費(fèi)用管理目標(biāo)。

2.2 加強(qiáng)臨床藥品管理

對(duì)臨床價(jià)格高、用量較大、易濫用的醫(yī)保限用輔助藥品、目錄外藥品，按住院病區(qū)采取審批后使用制度。同時(shí)設(shè)置醫(yī)生開處方權(quán)限，控制輔助藥品使用的種類和劑量。通過加強(qiáng)藥品管理，規(guī)范臨床合理用藥，以達(dá)到嚴(yán)控藥品費(fèi)用的目的。

2.3 規(guī)范材料、項(xiàng)目費(fèi)用管理

通過招標(biāo)方式合理采購(gòu)醫(yī)用耗材，對(duì)高額診療項(xiàng)目和高值耗材的使用實(shí)行告知審批制度，以達(dá)到合理診療和降低耗材成本的目標(biāo)。

2.4 監(jiān)控環(huán)節(jié)與信息建設(shè)緊密結(jié)合

搭建信息化平臺(tái)，建立費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全過程實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)時(shí)了解各科室、各設(shè)備的使用情況，監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，以減少醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生。

表1 2013年一季度與2014年一季度市醫(yī)保住院定額費(fèi)用變化表

表2 2013年一季度與2014年一季度市醫(yī)保住院定額人均費(fèi)用變化表

表3 2013年一季度與2014年一季度市醫(yī)保住院定額麻醉費(fèi)用變化表

3 實(shí)施精細(xì)化管理的效果分析

3.1 住院人數(shù)大幅增長(zhǎng)，費(fèi)用總額增幅較小

2014年醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理措施后，第一季度的住院人數(shù)為3706人，對(duì)比未實(shí)施精細(xì)化管理的2013年第一季度，大幅增長(zhǎng)了15.3%。同時(shí)，由表1可知，費(fèi)用總額僅上升了4.85%。反映出總額控制下，醫(yī)院通過精細(xì)化管理，向增加醫(yī)療資源利用效率以提高產(chǎn)出方向發(fā)展的趨勢(shì)。

3.2 個(gè)人自費(fèi)金額有所下降

由表1還可得知，2014年第一季度住院患者的個(gè)人自費(fèi)藥品金額同比下降12.57%，自費(fèi)項(xiàng)目金額降幅為5.99%。

3.3 人均藥品費(fèi)、材料費(fèi)、項(xiàng)目費(fèi)用受控程度不一

由表2可知，實(shí)施精細(xì)化管理措施后人均醫(yī)療費(fèi)用下降了9.10%，其中人均材料費(fèi)的降幅最大，為17.55%，其次為人均藥品費(fèi)，降幅為8.44%，最小為人均項(xiàng)目費(fèi)用，下降了3.43%。醫(yī)院在合理用藥、適宜檢查、規(guī)范治療方面的效果初步顯現(xiàn)。

3.4 麻醉人數(shù)增加，平均費(fèi)用下降

由表3可知，2014年第一季度麻醉人數(shù)增至937人，較實(shí)施前的2013年第一季度增長(zhǎng)了22.32%。在麻醉人數(shù)增長(zhǎng)的同時(shí)，平均麻醉費(fèi)用下降了6.70%。其中，平均麻醉治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)降幅依次為9.36%、9.32%、3.24%。由于醫(yī)院采取麻醉費(fèi)用專門定額管理，并實(shí)行等同于臨床科室費(fèi)用的控制辦法，促進(jìn)了麻醉藥品、材料和治療的合理使用，有效控制了麻醉費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

4 應(yīng)用SWOT法對(duì)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理進(jìn)行評(píng)價(jià)

4.1 優(yōu)勢(shì)分析

醫(yī)院總控管理的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：首先，醫(yī)院對(duì)總控管理高度重視，將精細(xì)化管理運(yùn)用到醫(yī)保管理中，明確精細(xì)化管理的計(jì)劃和目標(biāo)，重基礎(chǔ)、重細(xì)節(jié)、重具體、重過程、重落實(shí)、重質(zhì)量、重效果。其次，管理組織及制度得到完善，成立的醫(yī)保管理協(xié)調(diào)小組，制定了臨床超標(biāo)管理辦法、總額控制管理工作獎(jiǎng)罰辦法、醫(yī)保違規(guī)處罰等切實(shí)可行的規(guī)章制度，為推行精細(xì)化管理提供了制度上的保障。再次是信息化建設(shè)不斷發(fā)展，電子病歷的運(yùn)用、ICD-10的嵌入、臨床路徑模板的開發(fā)、自助機(jī)的普及和BI（Business Intelligence，商務(wù)智能）醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控體系的建立，為藥品、材料、項(xiàng)目費(fèi)用的管理及醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的監(jiān)控、反饋、分析等提供了信息保障。

4.2 劣勢(shì)分析

醫(yī)院總控管理的劣勢(shì)有：一是醫(yī)院面臨費(fèi)用虧損風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保精細(xì)化管理有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，但也限制了醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入，一旦出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)，按照服務(wù)協(xié)議中的比例分擔(dān)方法，醫(yī)院還是會(huì)有部分虧損。二是精細(xì)化管理措施不夠完善，醫(yī)院在2014年才開始實(shí)施精細(xì)化管理，相關(guān)管理措施還不夠完善。應(yīng)拓寬政策宣傳和學(xué)習(xí)渠道，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化精細(xì)化管理流程，細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用管理目標(biāo)及相關(guān)效率指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)控、反饋和質(zhì)量管理工作等。

4.3 機(jī)遇分析

醫(yī)保總額控制為醫(yī)院精細(xì)化管理創(chuàng)造了良好的機(jī)遇，包括：一是各方面相關(guān)研究的成熟化及國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院精細(xì)化管理的全面實(shí)施提供了理論支持?？赏ㄟ^相關(guān)資料了解國(guó)內(nèi)外管理實(shí)踐案例，學(xué)習(xí)借鑒取長(zhǎng)補(bǔ)短。二是以此調(diào)整醫(yī)院發(fā)展模式，由原來(lái)經(jīng)驗(yàn)型、粗放式管理逐步轉(zhuǎn)為精細(xì)化管理。促進(jìn)合理檢查、合理用藥用材，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高滿意度，有利于醫(yī)院吸引更多患者就醫(yī)。三是有助于集聚專業(yè)能力強(qiáng)、技術(shù)水平高的優(yōu)秀人員，為醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理提供智力支持。通過人才隊(duì)伍建設(shè)提升競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)化管理的重要發(fā)展機(jī)遇。

4.4 挑戰(zhàn)分析

總控實(shí)施也帶來(lái)了挑戰(zhàn)，首先，實(shí)施醫(yī)?？傤~控制后，醫(yī)院面臨醫(yī)保管理部門、衛(wèi)生行政部門和患者等利益相關(guān)方的多重壓力。其次，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇?？刂瀑F重藥品和高值耗材使用，有可能使部分患者重新選擇就診醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理水平、技術(shù)能力等提出了更高、更新的要求。

5 結(jié)論

在醫(yī)保實(shí)施總額控制的過程中，通過醫(yī)院精細(xì)化管理有助于避免部分地區(qū)或醫(yī)院出現(xiàn)的推諉、拒收醫(yī)保病人，分解服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員積極性降低等問題，從該院實(shí)踐看，這些精細(xì)化管理措施促進(jìn)了醫(yī)院發(fā)展方式改變、提高了醫(yī)療資源使用效率、一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，降低了個(gè)人負(fù)擔(dān)。分析提示，醫(yī)院對(duì)總額控制的精細(xì)化管理在面對(duì)優(yōu)、劣勢(shì)的同時(shí)，正處于進(jìn)一步完善的機(jī)遇期，醫(yī)院在總控管理中的作用應(yīng)引起重視。

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（本欄目責(zé)任編輯：江 鷗）

Practical Analysis on Meticulous Management of Health Insurance in Hospitals under Total Budget Control

Xie Hongbing, Tu Raoping, Lin Zhiping (Fujian Provincial Hospital, Fuzhou, 350001)

By using SWOT analysis, the effect of meticulous management under total budget control in three-A hospitals of Fujian province is estimated, therefore to understand its advantage, disadvantage, opportunities and challenges.

total budget control, hospital expenses, meticulous management, SWOT analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-39-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.11

2015-3-20

謝紅兵，福建省立醫(yī)院醫(yī)保辦科員，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理。