張 群 張 蘅

(北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 北京 100730)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論在醫(yī)保管理中的實(shí)踐與思考

張 群 張 蘅

(北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 北京 100730)

醫(yī)療保險管理方向由主要關(guān)注費(fèi)用管理轉(zhuǎn)向質(zhì)量監(jiān)控和維護(hù)參保人利益。這一理念對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式提出更高的要求。北京醫(yī)院基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理論，逐步摸索出適合自身特點(diǎn)的管理模式和方法。通過隊伍建設(shè)、目標(biāo)化管理，掌握和滿足臨床科室需求，并根據(jù)具體指標(biāo)進(jìn)行考核分析，取得一定成效。

醫(yī)療保險管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；指標(biāo)；考核

醫(yī)療保險管理從表面上看主要關(guān)注的是醫(yī)?；痤~度的使用多少，把基金收支是否持平放在重要位置。實(shí)際上，政府及各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)將醫(yī)保管理的目標(biāo)放在全面質(zhì)量監(jiān)控和整體基金使用安全方面，管理理念從控制費(fèi)用轉(zhuǎn)向維護(hù)參保人權(quán)益，從嚴(yán)格控制住院費(fèi)用轉(zhuǎn)向?qū)﹂T診常見病、多發(fā)病費(fèi)用的監(jiān)管，管理手段也從行政管理為主轉(zhuǎn)向談判和協(xié)商機(jī)制的建立和運(yùn)行。

根據(jù)上述轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門應(yīng)把著重點(diǎn)放在質(zhì)量管理上，而不能簡單地看數(shù)據(jù)變化。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，數(shù)據(jù)不再僅僅是一個量的表達(dá)，而是質(zhì)的體現(xiàn)，我們應(yīng)該重視對質(zhì)量數(shù)據(jù)的挖掘，而不僅僅停留在數(shù)據(jù)的采集階段。

在近幾年的管理研究中，醫(yī)療質(zhì)量管理引入科學(xué)的管理體系和理論，通過計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、查核（Check）和處置（Action）等四項活動建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型，通過不斷學(xué)習(xí)、不斷改進(jìn)的循環(huán)往復(fù)，摸索出適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)保管理方式。北京醫(yī)院醫(yī)保管理體系自2010年開始運(yùn)用目標(biāo)化管理的模式，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，責(zé)任到科室，運(yùn)用“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論”加強(qiáng)過程管理，不單純注重指標(biāo)的完成情況，而是時時跟蹤管理質(zhì)量。并細(xì)化對特殊病區(qū)如ICU、RCU、CCU、急診科等部門的指標(biāo)管理，采取離群數(shù)據(jù)的處理方法，指標(biāo)管理有所傾斜，注重患者的治療質(zhì)量，真正做到三級醫(yī)院為百姓解決疑難病癥。在近幾年的醫(yī)保管理工作中，本院以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理論為基礎(chǔ)，做了以下幾方面的探索：

1 建立體系改進(jìn)工作小組，即醫(yī)保管理隊伍建設(shè)

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門，處室文化建設(shè)、管理人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)是非常重要的。管理的宗旨即是服務(wù)，樹立良好的服務(wù)意識，積極為臨床一線提供政策信息，站在服務(wù)對象的角度思考問題、制定管理措施，以患者和醫(yī)務(wù)人員的利益為出發(fā)點(diǎn)，有姿態(tài)、講誠信、有方法，這樣才能取得臨床科室的信任和支持。為此，醫(yī)保辦經(jīng)常開展醫(yī)保政策和管理知識的學(xué)習(xí)和討論，提高自身業(yè)務(wù)水平，積極參加專業(yè)性的理論及實(shí)踐培訓(xùn)。團(tuán)隊建設(shè)方面，已有8人獲得醫(yī)保管理從業(yè)人員勝任力資格，全處除新入職的一位員工外，均晉升為主任科員。在臨床醫(yī)務(wù)人員對行政處室的能力、態(tài)度、效率滿意度調(diào)查中，全院26個職能處室中排名第6位。

2 明確目標(biāo)，即實(shí)行目標(biāo)化管理

根據(jù)管理的需要，醫(yī)保辦提出信息的需求，運(yùn)用程序進(jìn)行統(tǒng)計、分析、測算、下發(fā)、追蹤考核等工作。在近三年數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上，與相關(guān)科室進(jìn)行溝通協(xié)商，擬定了管理指標(biāo)，如住院和門診的次均費(fèi)用指標(biāo)、藥耗比指標(biāo)、藥占比指標(biāo)、自費(fèi)比指標(biāo)、平均住院日指標(biāo)等并通過院辦公會下發(fā)。

3 了解參與者需求，即掌握臨床科室的需求

廣大醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)療服務(wù)的過程伴隨著醫(yī)?；鸬氖褂?。因此,依靠醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動他們的積極性，逐步樹立自我控費(fèi)意識很重要。在這個過程中，醫(yī)保辦要及時了解醫(yī)務(wù)人員的需求，利用信息化手段，幫助他們正確執(zhí)行醫(yī)保政策，如在醫(yī)生工作站內(nèi)嵌入醫(yī)保政策的提示、大處方量的提醒、超量開藥的阻攔、費(fèi)用的自我統(tǒng)計監(jiān)測系統(tǒng)、違規(guī)現(xiàn)象的提示等；同時將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題按科別歸納整理，深入到臨床科室進(jìn)行面對面溝通交流，得到了臨床一線醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可和支持，醫(yī)保違規(guī)拒付額由此逐年減少。

4 確定改進(jìn)方式方法，即自費(fèi)項目、單病種費(fèi)用管理等

對于臨床醫(yī)務(wù)人員提出的建議和意見，醫(yī)保辦及時與相關(guān)處室聯(lián)系，并由主管院領(lǐng)導(dǎo)召集協(xié)調(diào)會，盡快解決一線人員的難題。如為加強(qiáng)自費(fèi)項目的使用及單病種定額付費(fèi)管理，與相關(guān)職能部門協(xié)商，制定了具體的管理規(guī)定和操作流程，并定期反饋執(zhí)行情況，取得了科室的認(rèn)同，加強(qiáng)了管理的有效性。臨床科室對單病種費(fèi)用的管理意識增強(qiáng)，對自費(fèi)項目的使用除履行告知義務(wù)外，還要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以減輕患者的負(fù)擔(dān)。

5 計劃、更正和應(yīng)用數(shù)據(jù)，即對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析跟蹤反饋

醫(yī)保辦定期對住院、門診費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計，并按病區(qū)進(jìn)行詳細(xì)追蹤分析，及時反饋給科主任。這項工作已呈常態(tài)化。除了每月的次均費(fèi)用、藥占比、自費(fèi)比例、平均住院日等，還將與醫(yī)院總體次均費(fèi)用的比較、同期比較、與本市同級同類醫(yī)院的數(shù)據(jù)比較情況一并反饋（見圖1），使科主任能全面地了解本科室的費(fèi)用情況，有利于科主任綜合考慮，有針對性地改進(jìn)管理。

對于住院費(fèi)用較高的病歷，每半年進(jìn)行追蹤反饋，要求科室自查，并與費(fèi)用審核人員共同查找問題，消除違規(guī)被拒付的隱患。同時強(qiáng)化費(fèi)用管控意識，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫陌踩秃侠硇?。

圖1 2012-2014年上半年住院指標(biāo)比較

對于藥占比較高的科室，醫(yī)保辦提供費(fèi)用較高醫(yī)師的姓名，由科主任根據(jù)醫(yī)師出診的頻率、用藥的合理性等進(jìn)行分析管理，既避免了行政管理人員的盲目性，又保護(hù)了醫(yī)師診療的專業(yè)權(quán)限，同時有效地發(fā)揮了科主任學(xué)術(shù)帶頭人和行政管理者的作用。

需要指出的是，由于本院老年患者比例較高，約占就診人群的76%（全市三級醫(yī)院平均為62%），綜合疾病和慢性病是導(dǎo)致次均費(fèi)用偏高的因素之一，但近幾年在衛(wèi)材、藥品（中成藥、中草藥）、水、電、氣等調(diào)、漲價的情況下，自身增長率低且穩(wěn)定（見圖1），主要原因在于依靠優(yōu)化服務(wù)流程、縮短平均住院日等舉措。

表 北京醫(yī)院醫(yī)保管理考核體系

圖2 近年住院醫(yī)?；颊哂盟帯⒉牧?、檢查檢驗等占比趨勢圖

6 制定科學(xué)的質(zhì)量考核和評判制度，即落實(shí)考核指標(biāo)

為使科主任在關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的同時，能夠注重科室人員自覺執(zhí)行醫(yī)療保險政策、讓參保人滿意、提升醫(yī)院服務(wù)形象，在原考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，采取平衡計分法原則，結(jié)合實(shí)際情況制訂臨床科室醫(yī)保工作全方位考核體系（見表）?？己私Y(jié)果在醫(yī)院《質(zhì)量簡報》上通報，并在各科室成本核算的勞務(wù)提成中進(jìn)行獎懲。經(jīng)過堅持不懈地考核評估，現(xiàn)在已形成一整套評價體系，使考核工作常態(tài)化和規(guī)范化。

7 不斷完善考核和管理指標(biāo)體系，形成螺旋式上升管理模式

管理措施的改進(jìn)不僅體現(xiàn)在不斷修訂和完善考核獎懲辦法，還體現(xiàn)在指標(biāo)測算體系的不斷修訂。如以往只關(guān)注有住院患者的臨床科室的指標(biāo)管理，而忽略對與費(fèi)用發(fā)生密切相關(guān)的科室，如手術(shù)、麻醉、病理等輔助科室和檢查、檢驗等科室的費(fèi)用監(jiān)控，現(xiàn)在將此納入到指標(biāo)管理體系中，并認(rèn)真進(jìn)行統(tǒng)計分析和跟蹤反饋。同時加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)處、門診部、醫(yī)院感染管理處及藥學(xué)部等診療質(zhì)量管理相關(guān)職能處室的溝通和協(xié)作。如在醫(yī)務(wù)處和感染管理處協(xié)助管理下，住院醫(yī)?；颊叩乃幷急冉鼛啄瓿食掷m(xù)下降趨勢并低于北京市平均水平（見圖2）。

總之，質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的生命線，也是醫(yī)保管理所追求的最終結(jié)果。醫(yī)保基金使用效益的體現(xiàn)必須以醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)為前提，這本身也是醫(yī)保基金管理的質(zhì)量所在。醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾?，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同的任務(wù)，在依靠制度、規(guī)范行為、信息化管理的基礎(chǔ)上，逐步形成一種醫(yī)保管理的文化是醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的保障。

[1]人社部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號）[Z].2012.

[2]張梅霞,姚瑤,袁芳等. 應(yīng)用質(zhì)量管理方法和工具 提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(3):8-10.

[3]孟楠,賈靜,李海朋,等.醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)在醫(yī)院管理及臨床服務(wù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理，2014(5):33-34.

[4] 邸玲,王昌明,彭玲.醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理成效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014(3):47-49.

[5]張培林.平衡計分卡在醫(yī)院管理中的理論和實(shí)踐[M].西南師大出版社,2014.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

The Practice of and Thinking on the Management of Health Insurance Using Continuous Quality Improvement Theory

Zhang Qun, Zhang Heng (Beijing Hospital, Beijing, 100730)

The direction of Health insurance management has been changed from concerning cost to quality monitoring and patients’ profi ts maintaining in recent years. This idea has raised higher requirements for health providers. Based on the Theory of Continuous Quality Improvement (CQI), a suitable management model and methods has been explored in Beijing hospital. Through team-building and objective managing, by understanding and meeting the requirements of clinical departments, and after analyzing specifi c index, it is found that certain achievements have been obtained.

health insurance management, continuous quality improvement, index, assessment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.16

2014-9-9

張群，北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處處長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理與醫(yī)療收費(fèi)管理的有機(jī)結(jié)合，醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保管理文化建設(shè)等。