宋 黎, 葉俊儒, 黃蓉飛

? 病例報(bào)告 ?

急性蕁麻疹并發(fā)腹腔積液一例

宋 黎, 葉俊儒, 黃蓉飛

A case of acute urticaria complicated with seroperitoneum

蕁麻疹，急性；腹腔積液

臨床資料

患兒，男，10歲。主因全身起皮損伴瘙癢3 d，腹痛12 h，嘔吐1次，于2015年1月14日入院。3 d前，無明顯誘因患兒全身出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢，1 d前門診查血常規(guī)：WBC 10.5×109/L[正常值（4～10）×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比72.6%（45%～77%），淋巴細(xì)胞百分比21%（20%～40%），按急性蕁麻疹給予鹽酸西替利嗪滴劑、蒲地藍(lán)消炎片口服，病情無緩解。12 h前出現(xiàn)臍周隱痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。病程中無發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、腹脹、腹瀉等不適。既往體健，按計(jì)劃接種疫苗。體格檢查：體溫36.7℃，咽部無充血，心肺查體無異常，腹軟，臍周輕壓痛、無反跳痛，腸鳴音4次/min，未聞及腸鳴音亢進(jìn)。皮膚科情況：面部、軀干、四肢近端散在分布直徑為1～10 cm形狀不規(guī)則的紅斑、風(fēng)團(tuán)，顏色鮮紅，觸之較硬，有浸潤(rùn)感。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)中WBC 18.34× 109/L，中性細(xì)胞百分比85.9%，淋巴細(xì)胞百分比7.7%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.4%（0.5%～5%）；肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)正常；血脂肪酶、淀粉酶正常；二便常規(guī)正常。診斷：急性蕁麻疹（腹型）。

治療經(jīng)過：入院后予注射用乳糖酸阿奇霉素375 mg、復(fù)方甘草酸苷注射液20 ml每日1次靜脈滴注治療?；純焊雇窗Y狀逐漸加重，并再次出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，查體見腹部平軟，全腹輕壓痛，臍上部稍明顯，腸鳴音3～5次/min，未聞及氣過水音及金屬音。遂禁食、禁水，腹部彩色多普勒示：下腹部腸間隙可探及游離液性暗區(qū)，范圍約2.6 cm×2.1 cm× 2.4 cm；闌尾區(qū)腸系膜上可探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者約1.5 cm×0.4 cm，界清，內(nèi)回聲均勻，可見淋巴門樣結(jié)構(gòu)（圖1a，1b）。普通外科會(huì)診后考慮急性闌尾炎并轉(zhuǎn)入該科。當(dāng)晚患兒腹痛逐漸加重，復(fù)查血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比上升至90.1%，應(yīng)家屬要求，2015年1月15日00:10行腹腔鏡下剖腹探查術(shù)及闌尾切除術(shù)。術(shù)中見：下腹及盆腔可見約100 ml淡黃色清亮液體，闌尾位于盲腸下段，闌尾長(zhǎng)約8 cm，直徑約0.5 cm，遠(yuǎn)端輕度充血、水腫，未見其他病變。闌尾組織病理檢查示：黏膜內(nèi)淋巴組織增生，漿細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下淋巴濾泡生發(fā)中心增大，闌尾肌壁未見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，漿膜血管淤血，部分管腔內(nèi)可見較多淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞（圖2）。術(shù)后第1天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，并伴有皮損明顯增多，繼續(xù)予注射用乳糖酸阿奇霉素375 mg及復(fù)方甘草酸苷注射液20 ml每日1次靜脈滴注治療，第3天患兒體溫恢復(fù)正常，術(shù)后第5天皮損消退，復(fù)查血常規(guī)基本正常出院。電話隨訪半年至今未再出現(xiàn)發(fā)熱、皮損、腹痛等不適。

圖1 急性蕁麻疹患兒腹部彩聲多譜勒超聲圖

圖2 急性蕁麻疹患兒闌尾組織病理（HE染色）

討論

蕁麻疹是皮膚黏膜由于暫時(shí)性血管通透性增加而發(fā)生的局限性水腫[1]，可由免疫或非免疫機(jī)制引起，胃腸道黏膜受累時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，通常稱為腹型蕁麻疹，好發(fā)于兒童。臨床上皮損可先于、后于或與腹痛同時(shí)出現(xiàn)。報(bào)道最常見的腹部癥狀為腹瀉，大便為稀便，無黏液膿血[2]。腹痛位置最常見于臍周，其次為上腹區(qū)，腹痛明顯，但查體通常無腹肌緊張、反跳痛等體征，可有位置不定的壓痛?；颊呖砂殡S發(fā)熱、白細(xì)胞升高，但體溫一般不高于39℃，中毒癥狀較輕。國(guó)內(nèi)外鮮有腹型蕁麻疹患者腹腔積液的報(bào)道。王雪如等[3]曾分析了32例誤診的以消化道癥狀就診的蕁麻疹患者，其中8例行胃鏡檢查，6例見胃腸黏膜呈不同程度的充血、水腫，以及斑片狀高出黏膜的充血性風(fēng)團(tuán)，以十二指腸降部為甚，但未行胃腸黏膜活檢。Lévěque 等[4]曾報(bào)道過1例嗜酸性腹水伴蕁麻疹患者，該例患者為23歲青年女性，蕁麻疹伴有嗜酸性腹腔積液，但外周血及消化道活檢均未見嗜酸粒細(xì)胞，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，預(yù)后較好。

本例患兒WBC升高明顯，并逐漸上升，除腹痛外，缺少其他部位感染的征象，B超提示腹腔積液，但術(shù)中見腹腔積液清亮，闌尾僅見輕度炎癥性改變，腹腔內(nèi)無明顯感染灶。闌尾組織病理檢查見較多漿細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。闌尾切除后蕁麻疹并未消退，而是給予抗感染、抗過敏治療后病情緩解。腹腔內(nèi)感染可以引起蕁麻疹，但同時(shí)蕁麻疹伴發(fā)的過敏性反應(yīng)也可能引起闌尾嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)、腹水形成，所以單純手術(shù)切除闌尾后效果不佳，抗感染與抗過敏治療相結(jié)合患兒才得以痊愈。本病例診治中存在的缺憾是未行腹腔積液常規(guī)、生化及病理檢查，不能確定是否為嗜酸粒細(xì)胞積液，也未行胃腸黏膜或腸系膜淋巴結(jié)活檢，無法判斷是否存在腹腔器官?gòu)V泛嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。警示在今后的臨床工作中，遇到腹型蕁麻疹患者可多次行腹部彩色多普勒檢查，若發(fā)現(xiàn)有腹腔積液可進(jìn)一步行腹水穿刺，并進(jìn)行腹水常規(guī)、生化檢查。腹腔積液與腹型蕁麻疹的因果關(guān)系有待進(jìn)一步的臨床與實(shí)驗(yàn)室研究。

[1] 張學(xué)軍. 皮膚性病學(xué) [M]. 8版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:116.

[2] 林郁清. 腹型蕁麻疹23例的觀察和護(hù)理 [J].護(hù)理與康復(fù), 2011, 10(3):219-221.

[3] 王雪如, 吳利銀. 以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的蕁麻疹誤診原因分析 [J]. 臨床誤診誤治, 2009, 22(1):66-67.

[4] Lévěque L, Michiels C, Collet E, et al. Eosinophilic ascites and urticaria [J]. Rev Med Interne, 1998, 19(5):334-337.

R758.24

B

1674-1293(2015)06-0461-02

2015-07-23

2015-08-30）

（本文編輯 祝賀）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150618

610500，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科（宋黎，葉俊儒）；成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科（黃蓉飛）

宋黎，女，主治醫(yī)師，講師，研究方向：變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，E-mail:cherry-sl@163.com