林怡

[摘要] 目的 分析研究某三甲醫(yī)院血液科白血病化療后粒細(xì)胞缺乏伴感染患者抗菌藥物的使用情況，為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用提供科學(xué)依據(jù)。 方法 查閱2013年1月～2014年6月期間白血病化療后粒細(xì)胞缺乏病歷99份，應(yīng)用自制《白血病化療后粒細(xì)胞缺乏伴感染病例抗菌藥物使用情況調(diào)查表》逐項(xiàng)調(diào)查，最后進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果 所有調(diào)查病例均使用了抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性用藥多合用氨基糖苷類和哌拉西林/他唑巴坦（或他唑巴坦）。亞胺培南/西司他丁、美羅培南多用作補(bǔ)救用藥。萬(wàn)古霉素未作經(jīng)驗(yàn)用藥。感染部位以呼吸道最多見(jiàn)，占81.2%。 結(jié)論 該院血液科各種抗菌藥物使用情況基本合理。

[關(guān)鍵詞] 白血??；化療；粒細(xì)胞缺乏伴感染；抗菌藥物

[中圖分類號(hào)] R978.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-203-03

白血病是一種造血干細(xì)胞的惡性增生性病變，由多種因素引起骨髓造血系統(tǒng)產(chǎn)生大量不成熟、無(wú)法正常工作的白細(xì)胞，從而導(dǎo)致正常血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少影響血液生理功能[1]。目前常用的治療方法主要是化療﹑放療﹑靶向治療、免疫治療、干細(xì)胞移植等，其中以化療為主，但化療后易引發(fā)患者粒細(xì)胞缺乏并伴感染，故一旦發(fā)現(xiàn)白血病患者粒細(xì)胞缺乏伴感染早期，需立即進(jìn)行有效的抗菌藥物治療[2-3]。本組通過(guò)對(duì)該院血液科99例化療后粒細(xì)胞缺乏伴感染白血病患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在研究該院常用抗菌藥物使用情況，為臨床提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組入選的99例化療后粒細(xì)胞缺乏伴感染白血病患者，均為2013年1月～2014年6月某三甲醫(yī)院血液科收治的門診住院患者，均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男58例，女41例。年齡22～80歲，平均（51.0±3.7）歲。99例白血病患者中19例為慢性粒細(xì)胞；32例為急性非淋巴細(xì)胞；48例為急性淋巴細(xì)胞，化療后均為粒細(xì)胞缺乏伴感染。全部病例均經(jīng)骨髓像，血像和臨床檢查后確診。

1.2 方法

應(yīng)用自制《白血病化療后粒細(xì)胞缺乏伴感染病例抗菌藥物使用情況調(diào)查表》讓患者逐項(xiàng)仔細(xì)填寫（填寫前患者或其陪護(hù)親屬均簽署同意調(diào)查書），然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查的內(nèi)容主要包括抗菌藥物；抗腫瘤藥物；血常規(guī)；感染部位、日期；體溫紀(jì)錄；基礎(chǔ)疾病及患者一般情況等。

2 結(jié)果

2.1 感染部位分布

感染部位中最多的為呼吸道感染，占81.2%；其次肛周，占8.7%；口腔與消化道感染較少，分別占4.7%與4.3%；其他部位感染占1.1%。

2.2 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

由于在進(jìn)行抗菌藥物治療前對(duì)患者的感染情況并不明確，而由于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)診斷較繁瑣，且耗時(shí)較長(zhǎng)，故在確診之前需經(jīng)驗(yàn)性予以抗菌藥物治療。表1可知，該院經(jīng)驗(yàn)性用藥主要是合用氨基糖苷類和哌拉西林/他唑巴坦（或他唑巴坦），其次則單純采用頭孢他啶、頭孢地嗪等頭孢菌素類藥物，或采用以頭孢菌素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方藥物。萬(wàn)古霉素沒(méi)有用于一線經(jīng)驗(yàn)治療，僅在其他治療無(wú)效時(shí)作為補(bǔ)救治療而使用。見(jiàn)表1。

2.3 抗菌藥物的補(bǔ)救治療

因部分患者在一線時(shí)接受過(guò)哌拉西林及頭孢地嗪等藥物治療，感染沒(méi)得到很好的控制，在補(bǔ)救治療時(shí)選用了如美羅培南等廣譜抗菌藥物。若患者在前期已經(jīng)使用過(guò)光譜抗菌藥物，則在進(jìn)行補(bǔ)救治療的過(guò)程中，增用萬(wàn)古霉素、氟康唑等藥物，以達(dá)到預(yù)期效果。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選用原則

白血病患者經(jīng)過(guò)化療后，有可能出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，從而引起感染，該并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重危害患者的生命安全。導(dǎo)致感染的病原菌主要有：真菌、厭氧菌、不典型細(xì)菌、革蘭氏陰性菌及陽(yáng)性菌等[5-6]。一般因醫(yī)院進(jìn)行體液細(xì)菌培養(yǎng)耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，因此多在粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱時(shí)首先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。根據(jù)《國(guó)際粒缺發(fā)熱預(yù)防和治療》，白血病患者化療后出現(xiàn)粒缺發(fā)熱時(shí)首先要予以單一抗菌藥物治療[7-8]，比如他唑巴坦，美羅培南及西司他丁均可。其次，可聯(lián)合選用兩種抗菌藥物。最后，在此基礎(chǔ)上可輔以萬(wàn)古霉素，或與其它藥物聯(lián)用。

3.2 抗菌藥物的使用

表1所示，該院臨床應(yīng)用最多的一線抗菌藥物是他唑巴坦和哌拉西林，而應(yīng)用較多的二線用藥則是美羅培南和西司他丁，聯(lián)合用藥中應(yīng)用較多的則是他唑巴坦聯(lián)合氨基糖苷類。由表1～2所示，美羅培南單獨(dú)用藥比例高達(dá)23.26%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于早期經(jīng)驗(yàn)用藥的3.03%，可能與疾病治療成本、患者經(jīng)濟(jì)原因、醫(yī)師用藥習(xí)慣等多種因素具有相關(guān)性。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，在經(jīng)驗(yàn)治療中若患者的治療不成功，再應(yīng)用亞胺培南或美羅培南等藥物，勢(shì)必導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[9]。

3.3 抗真菌藥物的使用

研究表明，對(duì)于持續(xù)粒缺發(fā)熱的患者，可以單獨(dú)使用抗真菌藥物或?qū)⒖拐婢幬锱c萬(wàn)古霉素、哌拉西林或美羅培南等藥物進(jìn)行聯(lián)用作為二線治療方案，如將氟康唑與萬(wàn)古霉素聯(lián)用。對(duì)于應(yīng)用廣譜抗菌藥物7d后臨床癥狀仍未得到改善的患者，即可使用抗真菌藥物治療。在使用抗真菌藥物抗感染前，應(yīng)盡量明確致病真菌，掌握各種抗真菌藥物的藥理機(jī)制、抗菌譜、劑量、療程及毒副作用等，并在用藥期間對(duì)肝腎功能、血象等指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)，從而保證用藥安全。前期研究表明，廣譜抗真菌藥氟康唑能有效控制粒缺發(fā)熱[10-11]，但近期臨床發(fā)現(xiàn)約30%～40%的粒缺發(fā)熱患者在使用氟康唑進(jìn)行治療后，臨床癥狀并未得到改善，筆者認(rèn)為其可能的原因是在使用抗真菌藥物進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大抗真菌譜，以提高抑菌效果。

3.4 抗厭氧菌藥物的使用

抗厭氧菌藥物在治療粒缺發(fā)熱患者中也具有一定的作用。對(duì)于肛周感染以及口腔感染的患者，應(yīng)當(dāng)給予抗厭氧菌治療，以達(dá)到最佳治療效果[12]。endprint

3.5 藥敏試驗(yàn)

調(diào)查病例中對(duì)39例患者進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)和體液細(xì)菌的培養(yǎng)，雖然細(xì)菌檢出率和送檢率都比較低，但藥敏試驗(yàn)和體液的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)反導(dǎo)臨床選擇抗菌藥物意義重大[8]。粒細(xì)胞缺乏伴感染發(fā)熱時(shí)，選擇抗菌藥物應(yīng)參照相關(guān)指南，并要把患者感染的危險(xiǎn)性評(píng)估和本院藥敏結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)相結(jié)合再做出選擇。

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（收稿日期：2014-10-16）endprint