王艷欣，周愛國

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

在初次人工全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)的各種手術(shù)入路中，后外側(cè)入路因其清晰的解剖、良好的暴露及較少的軟組織損傷等優(yōu)點(diǎn)已成為經(jīng)典的手術(shù)入路。然而，后外側(cè)入路需分離臀大肌，切開皮膚、筋膜、外旋肌群(梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌及下孖肌)及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，破壞了后方軟組織的完整性及保護(hù)作用，且該入路的髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率較其它入路高，有報(bào)道經(jīng)后外側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率可達(dá)2%～11%，脫位后翻修率可達(dá)初次的2倍[1]，Wooretal在1982年也曾報(bào)道，經(jīng)后外側(cè)入路THA發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位的概率為5.8%，而前側(cè)入路僅2.3%。隨著對疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的不斷深入及THA技術(shù)的的日益精進(jìn)，后外側(cè)入路行THA時(shí)后方軟組織平衡的處理方式也在不斷變化。

在傳統(tǒng)的后外側(cè)入路THA中，并未縫合外旋肌群，且將后外側(cè)關(guān)節(jié)囊切除，導(dǎo)致術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)后方缺乏軟組織約束，其穩(wěn)定性主要依靠周圍肌肉張力來維持，易發(fā)生髖關(guān)節(jié)的后脫位，需等待后期周圍血腫機(jī)化，形成新的疤痕性關(guān)節(jié)囊來約束和保護(hù)髖關(guān)節(jié)[2-3]。Suh等[4]學(xué)者認(rèn)為切除后方關(guān)節(jié)囊后軟組織的缺失及本體感覺的喪失是脫位的根本原因。也有文獻(xiàn)報(bào)道，對后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群的修復(fù)可預(yù)防髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生[5]，還可以減少出血、感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。目前，對髖關(guān)節(jié)后方軟組織修復(fù)的方法可分為兩類：直接縫合軟組織兩斷端和將軟組織斷端固定于大轉(zhuǎn)子后緣，前者更符合解剖重建的原則[7-8]。據(jù)報(bào)道，后外側(cè)入路THA中后方軟組織修復(fù)的失敗率達(dá)75%～80%[9-10]，Stahelin等[11]將失敗的原因總結(jié)為評判失敗的方法不科學(xué)和將軟組織修復(fù)方法不可靠。更有文獻(xiàn)指出，對髖關(guān)節(jié)后方軟組織進(jìn)行非解剖重建是髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生的重要原因[7]。筆者介紹了一種新的髖關(guān)節(jié)外旋肌群類解剖重建技術(shù)，該方法重建的髖關(guān)節(jié)后方軟組織不僅可以填補(bǔ)后方結(jié)構(gòu)的缺失，增加髖關(guān)節(jié)即刻穩(wěn)定性，而且可最大程度的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡，恢復(fù)外旋肌群肌力與力矩，減少活動(dòng)過程中的應(yīng)力作用，對預(yù)防髖關(guān)節(jié)后脫位及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能具有重要意義。本文對2018年2月到2018年3月我院收入的30例首次行全髖關(guān)節(jié)置換的患者使用類解剖重建外旋肌群的方法進(jìn)行后外側(cè)結(jié)構(gòu)的重建，并詳細(xì)介紹了THA中類解剖重建外旋肌群技術(shù)，力求在安全、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)的同時(shí)最大程度的恢復(fù)外旋肌群的解剖位置，使髖關(guān)節(jié)最大程度的發(fā)揮功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入行首次全髖關(guān)節(jié)置換的患者30例，其中男18例，女12例；年齡69～87歲，平均年齡78.6歲。術(shù)中均采用類解剖縫合方法重建外旋肌群。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 髖關(guān)節(jié)假體的安放 麻醉顯效后常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，鈍性分離臀大肌至足夠長度，于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處切斷外旋肌群肌腱及后外方關(guān)節(jié)囊。內(nèi)旋下肢，去除股骨頭。將關(guān)節(jié)囊連同上孖肌，閉孔內(nèi)肌下孖肌連同梨狀肌肌腱，向肌腹方向反折，臨時(shí)縫合于臀大肌。該過程可對坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)等組織起保護(hù)作用，減少各神經(jīng)在行髖臼側(cè)及股骨頭側(cè)置換時(shí)暴露及損傷。清理髖臼側(cè)軟骨、圓韌帶及周圍增生組織，髖臼銼按型號(hào)從小到大依次打磨髖臼側(cè)(外展45°、前傾15°)，直至髖臼銼下緣與髖臼橫韌帶在同一平面，選擇合適型號(hào)的假體及髖臼內(nèi)襯進(jìn)行安放。Homman輔助下進(jìn)行股骨側(cè)截骨、鉆髓，按型號(hào)從小到大依次試用股骨假體試模(前傾15°)，選擇合適大小的股骨柄及股骨頸進(jìn)行安放。

1.2.2 類解剖重建外旋肌群 使用可吸收外科縫線進(jìn)行縫合，患肢自然伸直位，第1針于緊鄰梨狀窩從臀中肌肌腱外側(cè)至內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針，并穿出臀中肌肌腱(見圖1～2)；第2針于切緣對側(cè)從外到內(nèi)垂直進(jìn)針，依次穿過外旋肌肌腱及關(guān)節(jié)囊(見圖3)；第3針依然于該側(cè)從內(nèi)至外垂直進(jìn)針，依次穿過關(guān)節(jié)囊及外旋肌肌腱，距離上一針針距為1 cm(見圖4～5)；第四針在同樣在梨狀窩附近，距離上一針約1 cm左右垂直進(jìn)針，從內(nèi)到外穿過臀中肌肌腱(見圖6～7)，收緊縫線并打結(jié)。此時(shí)，可見外旋肌肌腱走形于臀中肌肌腱稍下方處并止于梨狀窩附近(見圖8)。依照如上所述縫合方法，分別將后縫合完畢后放入引流管，撒入止血粉進(jìn)行止血，依次縫合肌肉組織、皮下組織及皮膚，傷口敷料包扎。

圖1 第1針緊鄰梨狀窩從臀中肌肌腱外側(cè)至內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針，穿過臀中肌腱性部分 圖2 第1針穿出

圖3 第2針于外旋肌肌腱側(cè)從外至內(nèi)垂直進(jìn)針依次穿過外旋肌肌腱及關(guān)節(jié)囊

圖4 第3針依然于該側(cè)從內(nèi)至外垂直進(jìn)針，依次穿過關(guān)節(jié)囊及外旋肌肌腱，距離上一針針距為1 cm 圖5 第3針穿出外側(cè)關(guān)節(jié)囊及外旋肌肌腱進(jìn)行縫合。

2 結(jié) 果

術(shù)后進(jìn)行了為期3個(gè)月的隨訪觀察，患者髖關(guān)節(jié)Harris評分平均為85分，其中2例患者長時(shí)間行走后髖關(guān)節(jié)傷口周圍稍有腫脹，但無明顯發(fā)紅、皮溫增高表現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中類解剖重建外旋肌群方法效果肯定。

3 討 論

目前，THA術(shù)后直接縫合軟組織兩斷端或?qū)④浗M織斷端固定于大轉(zhuǎn)子后緣的兩種重建后方穩(wěn)定性的方法已有大量臨床報(bào)道，本文提到的類解剖重建縫合方法卻沒有報(bào)道。本文所介紹類解剖重建外旋肌群技術(shù)，在縫線兩端收緊后外旋肌肌腱走形于臀中肌肌腱稍下方，止于梨狀窩附近，更符合術(shù)前外旋肌群的走形，且縫合過程簡單、省時(shí)，所使用外科縫線價(jià)格低廉。同時(shí)，縫合后使外旋肌肌腱盡量靠近梨狀窩附近，不僅填充了梨狀窩周圍的空腔，減少組織積血積液，而且填充了髖關(guān)節(jié)后外側(cè)的軟組織缺損，使髖關(guān)節(jié)最大程度的獲得即可穩(wěn)定性，減少髖關(guān)節(jié)后脫位的概率。同時(shí)，類解剖重建最大可能的恢復(fù)外旋肌力與力矩關(guān)系，使患者在術(shù)后早期行功能康復(fù)鍛煉過程中更好的協(xié)調(diào)來自各方向的應(yīng)力，減少應(yīng)力作用，從而維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

圖6 第4針于大轉(zhuǎn)子側(cè)梨狀窩附近從內(nèi)至外垂直進(jìn)針穿過臀中肌肌腱 圖7 第4針穿出

圖8 縫線收緊后見外旋肌肌腱走形于臀中肌肌腱稍下方處并止于梨狀窩附近

傳統(tǒng)的直接縫合軟組織兩斷端方法，優(yōu)點(diǎn)在于可以很好地恢復(fù)外旋肌肌腱的解剖位置，缺點(diǎn)為早期活動(dòng)過程中因斷端強(qiáng)度或長度不夠易發(fā)生縫線切割使縫合后的肌腱斷端發(fā)生分離，不能最大的發(fā)揮后方軟組織縫合后髖關(guān)節(jié)的即刻穩(wěn)定作用，易引起髖關(guān)節(jié)后脫位。

傳統(tǒng)的將軟組織斷端固定于大轉(zhuǎn)子后緣的方法，優(yōu)點(diǎn)在于可最大程度獲得即可髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，缺點(diǎn)：a)外旋肌群止于大轉(zhuǎn)子的具體部位并不清楚，難于進(jìn)行解剖重建；b)骨與軟組織彈性模型不同，承受應(yīng)力過大；c)內(nèi)固定物成本較大；d)內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

對于預(yù)防髖關(guān)節(jié)后脫位及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，除進(jìn)行后方軟組織重建外，良好的假體位置安放、患肢位置的擺放等因素不可忽略，而選擇合適的假體并進(jìn)行正確的安放對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求很高，同時(shí)術(shù)后肢體的擺放等與術(shù)前宣教及患者的依從性關(guān)系密切。對進(jìn)行后方軟組織重建的方法一直處于不斷的摸索當(dāng)中，重建方法多種多樣，目前為止卻沒有金標(biāo)準(zhǔn)。而本文作者認(rèn)為，進(jìn)行類解剖重建外旋肌群能夠最大程度的恢復(fù)外旋肌群的解剖位置，恢復(fù)力與力矩的平衡，使肌群外旋作用及抵抗內(nèi)旋作用的發(fā)揮更加協(xié)調(diào)，增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。該方法經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可操作性強(qiáng)，能夠有效減少髖關(guān)節(jié)梨狀窩周圍的空腔，減少組織積血積液，同時(shí)可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)后方即可穩(wěn)定。而對于術(shù)前存在嚴(yán)重外旋畸形等患者，術(shù)中可能因外旋肌群或關(guān)節(jié)囊的攣縮而使類解剖重建難以進(jìn)行，而此時(shí)使用直接縫合軟組織兩斷端和將軟組織斷端固定于大轉(zhuǎn)子后緣兩種方法也有可能存在同樣的困難，此時(shí)需考慮進(jìn)行重建。類解剖重建外旋肌群的具體臨床效果將在后續(xù)的報(bào)道中繼續(xù)與各位學(xué)者分享。