李城女 余威英 葉妙滿

氣管插管全麻蘇醒期氧氣霧化吸入預(yù)防咽喉炎臨床觀察

李城女 余威英 葉妙滿

全麻蘇醒早期；氧氣霧化；氧氣濕化；咽喉炎咽喉炎是氣管插管全麻手術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥之一，由于全麻誘導(dǎo)吸入冷的氣體和氣管插管操作潛在性損傷以及患者存在慢性咽喉炎等，使呼吸道分泌物增多，手術(shù)后極易發(fā)生急性咽喉炎，嚴(yán)重時甚至引發(fā)下呼吸道感染，增加肺炎的發(fā)生率，延長住院時間，不利于患者的康復(fù)[1-2]。為降低氣管插管相關(guān)性咽喉炎的發(fā)生率，我科在加強對氣管插管器械的消毒滅菌管理取得明顯成效的基礎(chǔ)上，對氣管插管全麻患者，予拔除氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室后分別采取氧氣霧化和氧氣濕化干預(yù)措施，觀察預(yù)防咽喉炎的療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年11月—2014年4月在我院行氣管插管全麻手術(shù)患者572例（包括急診手術(shù)），按患者麻醉蘇醒拔除氣管導(dǎo)管送入恢復(fù)室的順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組、觀察組和對照組。統(tǒng)計三組患者收回的研究訪視表格，因為部分表格的丟失和剔除部分不合格表格，最終完成研究的病人總數(shù)為419例。其中，試驗組133例，平均年齡（41.3±5.8）歲；女77例，男56例；觀察組155例，平均年齡（43.1±3.6）歲；女100例，男55例；對照組131例，平均年齡（46.1±4.6）歲；女76例，男55例。三組患者術(shù)前訪視均無明顯的上呼吸道及肺部感染癥狀和體征。三組接受的手術(shù)方式，采用Fisher確切檢驗法，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)（postanesthesia care unit，PACU） 為降低恢復(fù)室的安全隱患，保證患者安全，充分發(fā)揮恢復(fù)室作用，結(jié)合我院麻醉科的實際情況，參照Steward蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn)[3]規(guī)定氣管插管全麻蘇醒達(dá)3分者可以離開手術(shù)間轉(zhuǎn)入PACU。Steward蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn)：①清醒程度：完成清醒2分，對刺激有反應(yīng)1分，對刺激無有反應(yīng)0分；②呼吸通暢程度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分，可自主維持呼吸道通暢1分，呼吸道需予以支持0分；③肢體活動程度：肢體能做有意識的活動2分，肢體能無意識活動1分，肢體無活動0分。

表1 三組手術(shù)方式情況比較（例）

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪時間[4]手術(shù)后第1天、第2天、第3天觀察患者咽喉干燥、疼痛、異物感情況，檢查咽喉部有無充血水腫等。

2 方法

2.1 控制氣管插管損傷咽喉黏膜的措施 插管前常規(guī)檢查所有患者的口、鼻、咽、喉腔及頸部活動情況，選擇經(jīng)口明視常規(guī)插管技術(shù)，一般患者選用Macintosh中號喉鏡片，對可能存在困難氣道的患者,選用可視喉鏡插管；根據(jù)患者體型大小選擇合適的氣管導(dǎo)管型號，一般女性用7.5ID、男性用8.0ID，氣囊充氣6mL左右以手控通氣無漏氣為準(zhǔn)（氣囊壓力通常為20～25cmH2O），以最大限度地預(yù)防氣管內(nèi)插管引起的上呼吸道損傷。

2.2 氣管插管器具滅菌方法 選擇使用經(jīng)高壓滅菌的氣管插管導(dǎo)絲和喉鏡片，或一次性氣管插管設(shè)備，加強無菌操作技術(shù)，減少污染致病菌。插管喉鏡片和氣管插管導(dǎo)絲的消毒滅菌流程：使用后插管喉鏡片和氣管插管導(dǎo)絲先用清水初步清洗后（血體液隔離患者使用后首先用含氯消毒劑浸泡消毒30min），從專用通道送供應(yīng)室用多酶洗液浸泡5min，清水中刷洗沖凈后，放入清洗消毒機清洗烘干，再用專用高壓滅菌紙塑包裝袋密封包裝后，由我院脈動真空高壓蒸汽滅菌器滅菌，滅菌溫度134℃，壓力205kPa，滅菌時間8min，紙塑包裝袋上指示條顏色達(dá)到合格顏色，滅菌成功，有效期6個月。滅菌后無菌喉鏡片從清洗通道送回麻醉科備用。

2.3 氧氣霧化藥物配方及霧化方法 根據(jù)全麻手術(shù)量，配霧化液：地塞米松25mg、α－糜蛋白酶20 000U加生理鹽水至50mL，吸入50mL注射器，并放于無菌注射盤中備用。試驗組予氧氣霧化：護士用注射器注入5～10mL的霧化液至氧氣霧化器，連接輸氧管，調(diào)節(jié)氧流量為6～8L/分，霧化20min，指導(dǎo)患者間斷深呼吸數(shù)次并有效咳嗽，以提高治療效果。觀察組予氧氣濕化，給予面罩吸入經(jīng)濕化的氧氣，調(diào)節(jié)氧流量為6～8L/分，吸氧時間20min左右。對照組予普通鼻導(dǎo)管吸氧。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，三組咽喉炎的發(fā)生率采用卡方檢驗；采用Fisher確切檢驗法檢驗三組患者咽喉炎癥狀，設(shè)顯著性水平為P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

試驗組和觀察組的咽喉炎癥狀與發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組和觀察組分別與對照組咽喉疼痛、咽喉發(fā)干和聲嘶等咽喉炎癥狀及咽喉炎發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 三組咽喉炎癥狀比較（采用Fisher確切檢驗法）（例）

表3 三組咽喉炎比較

4 討論

有意識選擇性的使用氣管插管術(shù)是麻醉醫(yī)師控制患者呼吸道最重要的臨床工作之一，也是麻醉科醫(yī)生最常見的一項侵入性醫(yī)療操作。有文獻報道[5]，氣管插管全麻患者術(shù)后咽喉炎的發(fā)生率高達(dá)84.21%，這不僅影響患者舒適度，而且可能引發(fā)鼻竇炎、喉水腫、氣管支氣管炎和肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療費用增加，使醫(yī)患關(guān)系陷入緊張狀態(tài)。氣管插管后發(fā)生咽喉炎是多因素的，可能因插管操作欠規(guī)范，所選插管器械不合適，造成上呼吸道黏膜組織不同程度的損傷，破壞局部黏膜屏障，或因插管困難而反復(fù)多次插管或是套囊內(nèi)壓力較高、套囊面積較大、管徑較粗等因素更容易產(chǎn)生氣道黏膜的機械性損害，而引起插管后咽喉炎[6]。我們認(rèn)為置入喉鏡暴露聲門和插入氣管導(dǎo)管動作不夠輕柔所導(dǎo)致潛在咽喉部黏膜損傷，是引起局部炎性水腫和屏障功能紊亂的首發(fā)機制。在此基礎(chǔ)上，對氣管插管操作的無菌觀念重視不夠，將是誘發(fā)氣管插管全麻手術(shù)后患者發(fā)生咽喉炎的關(guān)鍵所在。

醫(yī)學(xué)微生態(tài)學(xué)研究顯示，寄居于人體、正常情況下對人體無害的微生物群或正常菌群，在特定條件下，可成為條件致病菌或機會致病菌而引起條件致病性感染或機會性感染，對人體造成傷害。急性單純性咽喉炎可有下列原因：①病毒感染；②細(xì)菌感染；③物理與化學(xué)因素，如高溫、刺激性氣體等以及外傷如異物或檢查器械的損傷。氣管插管患者術(shù)后并發(fā)咽喉炎主要與物理化學(xué)因素有關(guān)。氣管插管是一種侵入性醫(yī)療操作，會損傷或破壞局部的黏膜屏障，可能導(dǎo)致上呼吸道微生態(tài)失調(diào)。而對微生態(tài)失調(diào)的防治是防止機會性感染，特別是醫(yī)院內(nèi)感染的重要舉措[7]。我科從2012年開始，將如何降低氣管插管全麻手術(shù)后患者咽喉炎的發(fā)生率作為持續(xù)質(zhì)量改進的重要項目之一。改進措施包括提高麻醉醫(yī)生插管技術(shù)、高壓消毒滅菌氣管插管器械（如喉鏡片和導(dǎo)管管芯）、注重?zé)o菌操作等干預(yù)措施加以防范，已經(jīng)取得滿意效果[8]。本研究在選擇經(jīng)高壓滅菌插管喉鏡片和氣管插管導(dǎo)絲或采用一次性的插管器械，盡量降低或避免外源性病原菌引起的感染，然后實施氧氣霧化和氧氣濕化的優(yōu)化管理措施，以濕化患者口腔及上呼吸道，降低分泌物的黏稠度，利于暢通呼吸道，避免呼吸不暢導(dǎo)致水分丟失引起的咽喉干燥不適。而霧化液中使用地塞米松可以減輕或預(yù)防咽喉部炎性水腫的發(fā)生。兩組患者術(shù)后急性咽喉炎的發(fā)生率分別為14.29%和17.42%，與對照組的44.27%相比有明顯下降（P＜0.05）。三組患者術(shù)后早期癥狀主要為咽喉發(fā)干和咽喉疼痛等，推測氣管插管引發(fā)的咽喉炎早期機制可能為刺激導(dǎo)致局部充血、水腫和炎性滲出，而氧氣霧化和氧氣濕化可以減輕水腫，稀釋痰液。

［1］孫衍慶，宋鴻釗，邱蔚六，等.現(xiàn)代手術(shù)并發(fā)癥學(xué)［M］.西安：世界圖書出版公司，2003：567－569.

［2］郝國明，朱紅軍，林祥偉，等.麻醉相關(guān)因素與下呼吸道醫(yī)院感染的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（5）：508－510.

［3］郭曲練，姚尚龍.臨床麻醉學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，8：439.

［4］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻喉頭頸外科學(xué)［M］.第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：314，434.

［5］胡慧群，徐燕羚，胡巧英，等.全麻氣管插管術(shù)后早期行氧氣霧化吸入預(yù)防咽喉炎的效果觀察［J］.護理與康復(fù)雜志，2012，11（7）：657－658.

［6］裘振波，許章，吳新民，等.利多卡因凝膠和石蠟油作為潤滑劑對氣管插管后咽喉炎的預(yù)防作用［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（5）：678.

［7］周正任.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：86－91.

［8］李城女，魏凌云，余威英.兩種氣管插管器具消毒方法的效果比較［J］.中國消毒學(xué)雜志，2014，31（4）：429－430.

（收稿：2014－06－09 修回：2014－07－21）

浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院麻醉科（淳安 311700）

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