余 捷 劉緒明 吳 海 林 達(dá) 邱乾德 王為知 項(xiàng)劍瑜

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)小肝癌鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值

余 捷 劉緒明 吳 海 林 達(dá) 邱乾德 王為知 項(xiàng)劍瑜

擴(kuò)散加權(quán)成像；ADC值；小肝癌；診斷小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）由于病灶體積較小、血供表現(xiàn)不典型,在常規(guī)MRI檢查中往往表現(xiàn)為相似的影像特征，鑒別較困難[1]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（magnetic resonance－diffusion weighted imaging，MR－DWI）能夠反映活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的特性，通過表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）來反映組織的生理或病理的改變[2]，由于其在肝臟占位性病變中的表現(xiàn)具有相似特征，因此需結(jié)合其他掃描序列予以鑒別診斷。目前國內(nèi)外關(guān)于MR－DWI是否可應(yīng)用于SHCC的鑒別診斷的報(bào)道較少見。本研究對(duì)我院可疑SHCC患者的MR－DWI特征及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）進(jìn)行分析，

以探討ADC值在可疑SHCC鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年2月—2014年4

月經(jīng)臨床MRI、CT發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變的懷疑SHCC患者89例，經(jīng)手術(shù)病理或臨床確診為小肝癌36例，非小肝癌53例，其中肝囊腫14例，肝血管瘤31例，肝轉(zhuǎn)移瘤8例。其中男63例，女26例，年齡33～87歲，平均54.5歲。病灶直徑1.0～3.0cm，平均（2.20±0.35）cm。89例患者行常規(guī)MRI檢查的同時(shí)行DWI檢查。術(shù)后均隨訪病理診斷結(jié)果。

1.2 檢查方法 MRI檢查儀器為SIEMENS Symphony 1.5T磁共振掃描儀。掃描前患者空腹6h以上，為避免呼吸偽影，檢查前對(duì)患者進(jìn)行平靜呼吸和憋氣訓(xùn)練。行常規(guī)磁共振全肝掃描，包括常規(guī)軸位T1加權(quán)成像（TIWI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、冠狀位T2WI、T1WI+FS動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)前每位患者按照事先制定的b值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行DWI序列掃描，用相控陣柔軟體部線圈。DWI為自旋回波的平面回波成像（EPI），各向同性，3次激勵(lì)，每次激勵(lì)用90度射頻脈沖，隨后用一個(gè)180度射頻脈沖，在180度脈沖兩側(cè)，沿讀出方向各加一個(gè)方向相反、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度相等的彌散梯度。取三個(gè)擴(kuò)散敏感度b值0，400，800s/mm2，TR=5000ms，TE=81ms，層厚=5mm，層間距1～2mm，矩陣：128×256，F(xiàn)OV：380mm×400mm，一次掃描可獲得多層圖像，掃描時(shí)間為11s。

1.3 圖像測量及數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用磁共振機(jī)自帶軟件，通過b值為0、400和800s/mm2的擴(kuò)散加權(quán)圖像擬合出ADC圖，在ADC圖上利用感興趣區(qū)測出ADC值。計(jì)算方法：在ADC圖上選取病灶最大徑值所在層面，描出感興趣區(qū)（region of interest）。每個(gè)病灶測3次，取其平均值，如一個(gè)病例有多個(gè)病灶，只選取最典型病灶進(jìn)行測量。測出的各病變的ADC值，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。興趣區(qū)設(shè)定方法如下：①選擇病變的最大層面的中心區(qū)域，興趣區(qū)的面積盡量大，為圓形，在病灶范圍內(nèi)，盡量避開血管、偽影和壞死區(qū)，如有液化壞死，測量病灶的周邊部分；②測量肝臟ADC值時(shí)選擇肝右葉，避開大血管、膽管、其它病變及偽影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，ADC值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析和t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝臟各病變組ADC值比較 所有病例均得到擴(kuò)散加權(quán)圖像，實(shí)際采用b值為800s/mm2時(shí)各病變的ADC值作為肝臟占位病變的ADC平均值。對(duì)ADC平均值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，36例SHCC患者的ADC平均值為（1.027±0.285）×10－3mm2/s，顯著低于肝實(shí)質(zhì)的ADC平均值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 7.536，P＜0.01）。將肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤和肝囊腫歸為非小肝癌，三組ADC平均值為（2.119±0.615）×10－3mm2/ s，顯著大于小肝癌的ADC值（t=16.01，P＜0.001）。見表1。

表2 肝臟各病變組ADC值平均值比較（×10－3mm2/s，±s）

表2 肝臟各病變組ADC值平均值比較（×10－3mm2/s，±s）

注：與小肝癌比較，△P＜0.01

檢測部位肝實(shí)質(zhì)小肝癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝血管瘤肝囊腫例數(shù)89 36 8 31 14 ADC值1.214±0.324△1.027±0.285 1.472±0.311△2.014±0.574△2.873±1.024△

2.2 ADC值診斷可疑小肝癌的ROC曲線分析 將小肝癌與非小肝癌的ADC值通過受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行分析，以確定診斷可疑小肝癌的合適ADC值。結(jié)果表明，ROC曲線下面積為0.92，當(dāng)取ADC臨界值≤1.133×10－3mm2/s時(shí)，敏感性為84.27%，特異性為94.32%，準(zhǔn)確性為87.48%，故可將1.133× 10－3mm2/s設(shè)定為可疑小肝癌的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

小肝癌（SHCC）是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑之總和應(yīng)＜3cm[1]。SHCC一直是各個(gè)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)，吳孟超等[3]研究顯示SHCC手術(shù)切除治療5年生存率達(dá)85.3%，而＞5cm的HCC術(shù)后5年生存率只有27.5%，因此，SHCC早期診斷和治療是提高HCC患者生存率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而在臨床工作中，由于SHCC病灶體積較小、血供表現(xiàn)不典型，一部分肝臟良性局灶性病灶在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描上表現(xiàn)與SHCC相仿，使得SHCC的定性診斷仍有一定的困難[1，4]。

磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）是在活體上檢測組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的新型影像學(xué)技術(shù)，通過表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）來反映組織的生理或病理的改變，他改變了傳統(tǒng)影像學(xué)基于解剖組織結(jié)構(gòu)改變?cè)\斷疾病的模式，將影像學(xué)診斷引入到了更微觀的分子水平，是目前唯一能夠在活體無創(chuàng)探測水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的影像學(xué)技術(shù)[2，5]。由于肝癌細(xì)胞的功能和代謝的異常，腫瘤組織內(nèi)水分子彌散強(qiáng)度也與正常肝組織有差異，且DWI能顯示常規(guī)MRI不能顯示的微小病灶，因此可以通過測量病灶的ADC值來鑒別病灶的良惡性，并可以對(duì)小肝癌作定性診斷。目前國內(nèi)關(guān)于DWI對(duì)可疑SHCC鑒別診斷方面的報(bào)道較少。這是因?yàn)镈WI也有缺陷，與顱腦相比，肝臟DWI的質(zhì)量往往較低，所獲DWI得信噪比低；其次在肝臟與氣體的界面上有明顯的磁敏感偽影，如肝臟與肺的界面，肝臟與含氣腸道的界面等。另外，ADC值的大小與所選的表觀擴(kuò)散敏感系數(shù)b值有關(guān)，采用低b值，測得ADC值偏高是因?yàn)槿诤狭瞬糠治⒀h(huán)血流灌注的影響；而采用高b值，血流灌注的影響基本上可以被忽略，故測得ADC值較接近肝臟的D值,更能反映組織的擴(kuò)散特性，較低的b值可以獲得較高的信噪比，但ADC值受血流灌注的影響較大；較大的b值所獲得圖像的信噪比明顯降低，但磁敏感偽影也會(huì)進(jìn)一步加大。因此，b值的選擇對(duì)圖像的質(zhì)量及結(jié)果有很大的影響[6]。要想獲得比較清晰的圖像且受灌等影響較小，必須根據(jù)自己的機(jī)器及參數(shù)選擇合適的b值。我們通過查閱資料，結(jié)合本院前期所做的患者資料，認(rèn)為選擇b值在800 s/mm2比較合適，既能獲得穩(wěn)定的圖像，又能很好反映組織的擴(kuò)散特性。

目前，國內(nèi)外關(guān)于DWI在肝臟疾病方面的研究比較多，正常肝臟及各種肝臟病變的ADC值，因不同的人在不同的MR機(jī)器上采用不同的b值測量而有很大不同，但是一致的結(jié)論是DWI和ADC值對(duì)于肝臟病變的診斷和鑒別診斷是有價(jià)值的[7]。肝囊腫內(nèi)含大量自由水，擴(kuò)散不受限制，ADC值最高；血管瘤主要由纖維間隔和血竇組成，血竇內(nèi)充滿血液，分子運(yùn)動(dòng)相對(duì)自由，因此，ADC值大于肝臟惡性腫瘤，而小于肝囊腫；原發(fā)性肝癌多為實(shí)體成分，所含自由水相對(duì)較少，擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)較慢，擴(kuò)散系數(shù)較?。晦D(zhuǎn)移瘤的性質(zhì)隨原發(fā)灶而異[8-9]。本組轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較少，而且均病史明確，故歸入非小肝癌組。結(jié)果表明，小肝癌的ADC值均小于肝實(shí)質(zhì)與非小肝癌的ADC值，將ADC診斷界值設(shè)為1.133×10-3mm2/s時(shí)，可獲得較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。但本研究也存在一些不足之處，一方面病例數(shù)較少，可能會(huì)影響到ADC數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。另一方面由于本課題的主要研究對(duì)象是小肝癌及懷疑小肝癌的患者，其他的少見肝臟良性病變被排除在外，這會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定偏差。因此本研究結(jié)果還需要大樣本量以及豐富的臨床病例的驗(yàn)證和支持。

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（收稿：2 0 1 4-0 6-0 3修回：2 0 1 4-0 7-0 4）

浙江省溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.Y20120225）

浙江省溫州市人民醫(yī)院放射科（溫州 325000）

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