胡國豪 陳靈敏

41例急性毒死蜱中毒臨床分析

胡國豪 陳靈敏

毒死蜱中毒；呼吸衰竭；臨床分析

毒死蜱是一種低毒性的有機(jī)磷殺蟲劑，隨著近年來我國全面禁止生產(chǎn)和銷售5種高毒類有機(jī)磷農(nóng)藥（甲胺磷、對硫磷、甲基對硫磷、久效磷和磷銨），毒死蜱作為替代品[1]，其中毒患者逐漸增多，大多癥狀較輕，但引起呼吸衰竭甚至死亡者亦有發(fā)生。筆者收集2009年7月—2014年5月本院收治的急性毒死蜱中毒患者41例，其中12例并發(fā)呼吸衰竭予機(jī)械通氣治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組急性毒死蜱中毒患者41例，男24例，女17例，年齡15～85歲，平均（49.37±18.75）歲；接觸中毒3例，其余均為口服中毒；41例中發(fā)生呼吸衰竭12例，發(fā)生率29.27%。根據(jù)是否合并呼吸衰竭將其分為呼衰組12例，男7例，女5例，平均年齡（59.17± 18.15）歲；非呼衰組29例，男17例，女12例，平均年齡（45.31±17.74）歲。兩組一般資料比較，呼衰組患者比非呼衰組患者年齡大，服藥量多（P＜0.05），兩組就診時間相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：與非呼衰組比較，*P＜0.05

呼衰組非呼衰組12 29 59.17±18.15* 45.31±17.74 65.83±28.75* 30.77±25.44 3.33±1.61 4.28±4.87

2 治療方法

口服中毒者均給予洗胃機(jī)洗胃至洗胃液澄清無色無味，所有患者均使用肟類復(fù)能劑：氯磷定0.5～1.0g，靜脈滴注，每4h 1次；長托寧1mg，肌肉注射，每8h 1次，迅速達(dá)到并維持阿托品化，根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程。加強(qiáng)補(bǔ)液等對癥支持治療。所有呼吸衰竭患者均建立人工氣道并給予呼吸機(jī)支持治療。

觀察指標(biāo)：檢測所有患者入院時血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）及入院時、24h、72h膽堿酯酶（CHE）值，分析兩組合并基礎(chǔ)疾病及轉(zhuǎn)歸情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS22統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者入院時血白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），呼衰組CRP水平高于非呼衰組（P＜0.05）。兩組入院時CHE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而入院24、72h CHE水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3.2 兩組合并基礎(chǔ)疾病情況比較 呼衰組12例中合并基礎(chǔ)疾病7例，非呼衰組29例中合并基礎(chǔ)疾病5例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 轉(zhuǎn) 歸 呼衰組12例中治愈8例，搶救無效死亡2例，自動出院2例，經(jīng)隨訪均死亡。非呼衰組29例全部治愈。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與非呼衰組比較，*P＜0.05；CRP：C反應(yīng)蛋白；CHE：膽堿酯酶；WBC：血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)

組別呼衰組非呼衰組例數(shù)12 29 WBC（×109/L）13.75±7.60 10.75±4.69 CRP（mg/L）51.16±47.41* 16.56±20.12入院時603.43±1107.08 1615.9±2558.59 CHE（U/L）入院24h 232.33±214.18* 1291.52±2084.59入院72h 330.08±223.29* 1443.14±2004.28

4 討 論

毒死蜱作為低毒性有機(jī)磷農(nóng)藥，中毒機(jī)制與有機(jī)磷相同，均為抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性。毒死蜱主要分布于肝臟、腎臟、脾臟等血流量豐富的器官，脫3,5,6-三氧和2-吡啶基及葡萄糖苷化是其主要代謝途徑，大多數(shù)以原形和代謝物經(jīng)尿排出，較少通過糞便排泄[2]。本組結(jié)果顯示，既往有基礎(chǔ)疾病的患者更容易發(fā)生呼吸衰竭，與臟器功能受損影響農(nóng)藥的代謝等有關(guān)。毒死蜱經(jīng)皮膚吸收極少，當(dāng)經(jīng)皮給藥劑量是經(jīng)口給藥劑量的10倍時，血藥濃度也只有經(jīng)口吸收的1/15[1]。本組3例接觸中毒患者癥狀均較輕，均治愈出院。

呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致死亡的最常見原因，本組毒死蜱中毒致呼吸衰竭發(fā)生率29.27%，死亡率達(dá)9.76%，高于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭的平均水平[3]，可能與病例數(shù)少相關(guān)，但也從一定程度上說明毒死蜱中毒一旦發(fā)生應(yīng)引起重視。

毒死蜱中毒后會引起膽堿酯酶水平明顯低下，這與毒死蜱的主要代謝器官是肝臟，對肝臟有毒性作用，從而導(dǎo)致膽堿酯酶的合成持續(xù)減少有關(guān)[4]。且膽堿酯酶的下降程度在臨床表現(xiàn)中與傳統(tǒng)有機(jī)磷類中毒有很大不同，不能以膽堿酯酶的水平作為中毒程度的衡量指標(biāo)[5]，但本文兩組患者在入院時膽堿酯酶水平并無顯著差異（P＞0.05），但入院24、72h膽堿酯酶水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示膽堿酯酶持續(xù)低下可以評估發(fā)生呼吸衰竭的危險性。血白細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C反應(yīng)蛋白則差異顯著（P＜0.05），可能因?yàn)镃反應(yīng)蛋白在急性時相反應(yīng)時更為敏感有關(guān)。

綜上所述，對急性口服毒死蜱中毒患者，尤其是服藥量大，年齡大，既往有基礎(chǔ)疾病，就診時CRP高的中毒患者，如膽堿酯酶進(jìn)行性降低或持續(xù)不升，則應(yīng)密切觀察，以合理使用解毒劑，保護(hù)呼吸肌功能或在呼吸肌支持下盡早恢復(fù)麻痹的呼吸肌為搶救重點(diǎn)，同時注意保護(hù)重要臟器功能，減少呼吸衰竭的病死率，提高急性毒死蜱中毒的治愈率。

［1］王川，周巧紅，吳振斌.有機(jī)磷農(nóng)藥毒死蜱研究進(jìn)展［J］.環(huán)境科學(xué)與技術(shù)，2011，34（7）：123-126.

［2］鄭光，周志俊.毒死蜱的毒理學(xué)研究進(jìn)展［J］.中國公共衛(wèi)生，2002，18（4）：496-498.

［3］馬愛聞，徐繼揚(yáng)，夏仲芳，等.有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的多因素臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2010，15（12）：1760-1761.

［4］Marcia DH，Nikita M，Subramanya K，et al.Comparative effects of oral chlorpyrifos exposure on cholinesterase activity and muscarinic receptor binding in neonatal and adult rat heart［J］.JToxicology，2007，238（2-3）：157-165.

［5］余萍.毒死蜱中毒致膽堿酯酶減低2例報道［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（29）：130-131.

（收稿：2014-07-10 修回：2014-12-15）

浙江省永康市第一人民醫(yī)院急診科（永康 321300）

胡國豪，Tel：13967973398