林全藝 丁振貝 楊維章 陳慶運(yùn) 陳定崇

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床觀察

林全藝 丁振貝 楊維章 陳慶運(yùn) 陳定崇

肱骨近端骨折；鎖定鋼板；骨折固定術(shù)

肱骨近端骨折占所有骨折的4%～5%[1]，盡管大多數(shù)（85%）的肱骨近端骨折移位很少或骨折穩(wěn)定，保守治療，早期輕柔活動(dòng)即可治愈[2]。但對于肱骨近端三部分、四部分和不穩(wěn)定骨折還是建議采用各種形式的內(nèi)固定方法進(jìn)行手術(shù)治療[3-4]。我院2010年5月—2013年3月應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折22例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共22例，男10例，女12例，年齡22～78歲，均為新鮮單側(cè)閉合性骨折。致傷原因：摔傷18例，交通傷4例。骨折按Neer分型：二部分骨折9例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。

2 治療方法

采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取沙灘椅體位?！癈”型臂用無菌敷料包裹后從肩上方投照術(shù)野，確保能清楚顯示盂肱關(guān)節(jié)前后位和肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋影像。采用三角肌胸肌入路，起自喙突，遠(yuǎn)端指向三角肌粗隆，切口皮膚長約10～15cm。在三角肌胸肌間隙中分離顯露頭靜脈并拉向外側(cè)，打開胸鎖筋膜，將聯(lián)合腱拉向內(nèi)側(cè)，三角肌前1/3止點(diǎn)翻轉(zhuǎn)以更好地暴露骨折端。首先用2根不可吸收縫線分別穿過肩胛下肌止點(diǎn)、岡上肌和岡下肌止點(diǎn)，通過牽拉縫線間接復(fù)位小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)骨折塊，如果肱骨頭和肱骨干嵌插可用骨膜起子插入骨折端撬撥，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，解剖復(fù)位后縫線打結(jié)臨時(shí)固定骨折塊。對于四部分骨折通過牽拉縫線間接復(fù)位大、小骨塊于肱骨頭頸上，打結(jié)固定。保持肱骨頭后傾30°～40°位，牽引、內(nèi)旋或外旋肱骨干，以肱二頭肌長頭腱及結(jié)節(jié)間溝作為復(fù)位標(biāo)志復(fù)位。于骨折遠(yuǎn)端向肱骨頭自前下向后上方臨時(shí)細(xì)克氏針固定。用3根2號(hào)不可吸收縫線穿過適當(dāng)長度的肱骨近端鎖定鋼板縫合孔，將鋼板置于肱骨近端外側(cè)皮質(zhì)中央距大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)8～10mm左右。于鎖定鋼板有橢圓形孔的位置先部分?jǐn)Q入一枚皮質(zhì)釘，然后調(diào)整鋼板位置合適后再擰緊皮質(zhì)釘。利用導(dǎo)向器向肱骨頭內(nèi)鉆孔，穿破外側(cè)皮質(zhì)后用測深器刺入直至肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨下，并測量長度保證有6枚以上松質(zhì)骨鎖釘固定肱骨頭并達(dá)軟骨下，然后固定好骨折遠(yuǎn)端，將不可吸收縫線穿過肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌止點(diǎn)并收緊打結(jié)。合并有小結(jié)節(jié)骨折的另用1枚3.5㎜空心螺釘固定。對粉碎嚴(yán)重者采用自體髂骨植骨?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，并在正位、內(nèi)、外旋位透視下觀察肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)拈L度，保證不穿破肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨。術(shù)畢常規(guī)放置引流管。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，24～48h內(nèi)拔除引流管。三角巾懸掛患肢2周，術(shù)后第2天開始肘、腕、手的主動(dòng)功能鍛煉，2周后開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)鍛煉，4周后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及上舉鍛煉，6周后隨訪重點(diǎn)觀察患肢局部有無壓痛及叩擊痛，X線觀察骨折部位骨痂、骨小梁生長情況。12周后視骨折愈合情況逐漸負(fù)重。所有患者在術(shù)后2、6和12周、6個(gè)月及1年均獲得隨訪并進(jìn)行影像學(xué)檢查。

3 結(jié)果

本組22例患者手術(shù)順利，達(dá)到或接近解剖復(fù)位。22例均獲得1年以上隨訪，平均隨訪時(shí)間17個(gè)月。22例均獲得骨性愈合，1例患者于術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)1枚螺釘切割肱骨頭，后經(jīng)手術(shù)取出，另有1例患者于術(shù)后2年后發(fā)現(xiàn)肱骨頭部分塌陷壞死，隨訪至今該患者肩關(guān)節(jié)功能及自我滿意度都在可接受范圍。本組治療結(jié)果按Neer評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，優(yōu)良率81.8%。典型病例圖片見圖1（封三）。

4 討論

大多數(shù)肱骨近端骨折無移位或輕微移位，保守治療可以有很好的愈合率和滿意的功能恢復(fù)。但是，最近的一個(gè)多中心研究[5]認(rèn)為，64%的肱骨近端骨折是移位的骨折類型。移位的兩部分、三部分、四部分骨折適合手術(shù)治療，爭取解剖復(fù)位和更好的功能。近年來，由于對肱骨近端骨折后病理生理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，更多學(xué)者[3-4]傾向于采用各種內(nèi)固定方法來進(jìn)行手術(shù)。其中包括經(jīng)皮穿針固定、髓內(nèi)針固定、鎖定鋼板固定以及假體置換。每一種固定方法都有其潛在的并發(fā)癥，其中內(nèi)固定失效和骨折畸形愈合都具有較高的發(fā)生率。鎖定鋼板通過使用多枚不同位置方向的鎖定螺釘呈發(fā)散多方位固定，在生物力學(xué)上比其他內(nèi)固定穩(wěn)固，而且鎖定螺釘置于肱骨頭的內(nèi)下有助于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的支撐[6]，進(jìn)而減少骨折內(nèi)固定失效的發(fā)生率。在1篇三部分、四部分骨折鎖定鋼板固定和假體置換對比研究的文章中，鎖定鋼板組在UCLA評分、Constant評分、患者滿意度以及活動(dòng)度方面均優(yōu)于假體置換組[7]。

螺釘切割、穿出肱骨頭是內(nèi)固定治療的常見并發(fā)癥。骨折后復(fù)位不佳會(huì)增加肩袖杠桿力臂，內(nèi)翻應(yīng)力增加，骨量進(jìn)一步丟失，內(nèi)固定失敗。本組患者在進(jìn)行鎖定鋼板固定前先用2根不可吸收縫線分別穿過肩胛下肌止點(diǎn)、岡上肌和岡下肌止點(diǎn)，通過牽拉縫線間接復(fù)位小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)骨折塊，為進(jìn)一步鎖定鋼板固定提供了可靠的解剖復(fù)位和臨時(shí)固定作用。目前臨床上應(yīng)用的肱骨近端鎖定鋼板都是解剖型設(shè)計(jì)，在肱骨干水平有一橢圓形孔，利用此孔可調(diào)整鋼板高度，使鋼板緊貼肱骨近端骨皮質(zhì)，這樣有利于肱骨頭內(nèi)螺釘長度的測量與鎖定固定。鎖定螺釘必須沿著螺孔的軸線小心擰入螺釘孔直到聽到扭距限制扳手發(fā)出清脆的金屬聲時(shí)，確保螺釘扭緊。骨干部要有3枚以上螺釘固定。用3根2號(hào)不可吸收縫線穿過鋼板縫合孔縫合修復(fù)肩袖，可中和肩袖對肱骨近端的內(nèi)翻應(yīng)力，一定程度上減少了近端螺釘?shù)膽?yīng)力。最后要仔細(xì)透視確認(rèn)肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)拈L度。

肱骨頭缺血性壞死是肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡管這主要是由于肩關(guān)節(jié)自身的解剖學(xué)特點(diǎn)決定的，但手術(shù)操作存在一定影響。骨折后肱骨頭因關(guān)節(jié)面下骨小梁壓縮，骨質(zhì)量下降，骨折塊復(fù)位后往往固定效果差，因此穩(wěn)定固定尤其重要[8]。本組1例早期手術(shù)病例為高齡女性四部分骨折，術(shù)后2年后發(fā)現(xiàn)肱骨頭部分塌陷壞死，至今該患者肩關(guān)節(jié)功能及自我滿意度都在可接受范圍。后期手術(shù)注意術(shù)中操作，盡量避免對內(nèi)側(cè)軟組織的剝離和反復(fù)復(fù)位，用骨膜起子插入骨折端撬撥，縫合間接復(fù)位，減少對肱骨頭血管的牽拉，至今未發(fā)現(xiàn)有肱骨頭缺血性壞死的病例。

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（收稿：2014-08-13 修回：2014-09-25）

浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院骨外科（蒼南 325804）

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