劉清貴

2013年，美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）曾公布了對(duì)當(dāng)年7月7日（當(dāng)?shù)貢r(shí)間）韓亞航空02214航班“黑匣子”進(jìn)行的第一輪分析結(jié)果。

事故前7秒：失事飛機(jī)駕駛室有飛行員提醒說(shuō)“要提高速度”。

事故前4秒：失速預(yù)警振桿器（Stick Shaker）啟動(dòng)。并向飛行員發(fā)出失速警報(bào)。

事故前1.5秒：機(jī)組決定復(fù)飛。此時(shí)，速度很明顯的小于137節(jié)（F/W顯示最小110節(jié)），油門開(kāi)始加大。

隨即，飛機(jī)尾部撞在28號(hào)左跑道的防坡堤上，機(jī)尾脫落，飛機(jī)失控，偏出跑道。

還有資訊說(shuō)，本次航班使用的是28號(hào)左跑道目視進(jìn)近（下滑道GS不工作，但可參考PAPI燈），選擇襟翼30，對(duì)應(yīng)的進(jìn)近速度137節(jié)。無(wú)風(fēng)切變。譯碼記錄器顯示油門一直偏小，導(dǎo)致飛行速度慢慢下降。到過(guò)程的最后，速度低了近20%。

事故發(fā)生在國(guó)外，但就事故教訓(xùn)而言，不存在國(guó)界，凡飛行員都該吸取。目前，根據(jù)官方公布的一些相對(duì)明確的信息，結(jié)合我們的實(shí)際，適當(dāng)校正管理策略、完善安全措施，這才是對(duì)公眾安全負(fù)責(zé)任的一種態(tài)度。

四個(gè)“如果”與CRM

這段時(shí)間，我有幸同許多飛行員就此事故交換了看法。他們認(rèn)為，如果采取了以下策略和措施，這架波音777還會(huì)摔嗎？

一是本次航班，如果李強(qiáng)國(guó)不是主操縱飛行員（PF），情況會(huì)如何呢？飛過(guò)舊金山機(jī)場(chǎng)的飛行員都說(shuō)，這個(gè)機(jī)場(chǎng)屬于比較復(fù)雜的特殊機(jī)場(chǎng)，起降繁忙，三面環(huán)水，兩條跑道相距很近，加上又沒(méi)有下滑道引導(dǎo)。如果讓本次航班的實(shí)際機(jī)長(zhǎng)李政民主飛，恐怕就不會(huì)是這種結(jié)局了。

二是本次航班，如果實(shí)施了程序要求的“標(biāo)準(zhǔn)喊話”和“交叉檢查”，飛行速度還會(huì)降低到近乎失速嗎？如果作為監(jiān)控飛行員（PM）的機(jī)長(zhǎng)李政民嚴(yán)格實(shí)施了“交叉檢查”，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)副駕駛李強(qiáng)國(guó)的不正常操作。從NTSB公布的信息來(lái)看，到了撞地前的最后7秒，駕駛艙內(nèi)才出現(xiàn)“要提高速度”的喊話提示。

三是本次航班，如果機(jī)長(zhǎng)李政民能夠切實(shí)履行“教員”的職責(zé)，還會(huì)以如此沒(méi)有技術(shù)含量的目視著陸造成飛機(jī)失事嗎？飛行教員的職責(zé)最起碼有兩條：第一是確保航班飛行安全;第二是監(jiān)控在航班中建立“運(yùn)行經(jīng)歷”的飛行員的飛行操縱工作，將技術(shù)偏差控制在一定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。顯然在這方面，機(jī)長(zhǎng)李政民在本次航班的進(jìn)近著陸過(guò)程中，并沒(méi)有針對(duì)副駕駛李強(qiáng)國(guó)制訂相應(yīng)的“監(jiān)視飛行”方案。

四是本次航班，如果機(jī)組資源管理（CRM）能夠更職業(yè)化一些，飛機(jī)還會(huì)在2名“萬(wàn)小時(shí)級(jí)”的老飛行員手中摔掉嗎？韓亞航空和亞洲其他航空公司類似，東方文化氣息較濃，飛行技術(shù)等級(jí)森嚴(yán)，如果“技術(shù)大佬”在座上主飛，其他機(jī)組成員一般不大會(huì)提相左的意見(jiàn)。這次飛行事故的釀成過(guò)程，足有數(shù)十秒，但前期并沒(méi)有人對(duì)油門大小、對(duì)速度下降、對(duì)“能量管理”異常有過(guò)明確而大聲的提示和操縱“補(bǔ)臺(tái)”。

上述四個(gè)如果，每一個(gè)都能作為阻斷韓亞OZ214航班飛行事故發(fā)生的利器。多數(shù)飛行員亦贊同這樣的觀點(diǎn)，與其說(shuō)該事故緣于技術(shù)訓(xùn)練、運(yùn)行管理，倒不如說(shuō)CRM不佳才是釀成事故的幕后推手。

向CRM要安全

飛行員的工作崗位，主要在駕駛艙，飛行的方式也是以機(jī)組為團(tuán)隊(duì)的?！叭说囊蛩亍表?xiàng)目對(duì)于保證飛行安全起著很大的提升作用。但飛行員精力有限，要當(dāng)一名合格的民航職業(yè)飛行員，就應(yīng)該不斷深化研究、不斷運(yùn)用CRM的理論和原則，在規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)與機(jī)組資源管理的有機(jī)結(jié)合上狠下功夫。因此，向“機(jī)組資源管理”要飛行安全，不論是過(guò)去、現(xiàn)在還是將來(lái)，都是一條行之有效的途徑。

什么是CRM呢？實(shí)際上，它是指為達(dá)到安全、高效飛行目的，機(jī)組有效地利用所有可用資源（信息、設(shè)備及人力資源等），識(shí)別、應(yīng)對(duì)威脅，預(yù)防、糾正差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)、處置非預(yù)期航空器狀態(tài)的過(guò)程。其核心內(nèi)容是權(quán)威、參與、決斷、尊重，通過(guò)有效提高機(jī)組人員的溝通技巧、提倡團(tuán)隊(duì)合作精神、合理分派任務(wù)、正確做出決策來(lái)體現(xiàn)的。

“機(jī)長(zhǎng)是保證飛行安全的最后一道關(guān)口。”這是中國(guó)民航的一大共識(shí)。航空事故調(diào)查表明，在“多人制機(jī)組”運(yùn)行過(guò)程中，大部分事故與事故征候都涉及CRM問(wèn)題。這類問(wèn)題包括：溝通不暢、團(tuán)隊(duì)決策不當(dāng)、領(lǐng)導(dǎo)不勝任、情景意識(shí)下降或喪失、工作負(fù)荷分配不均和運(yùn)行資源管理不妥當(dāng)?shù)?。究其根本原因，有兩個(gè)方面的問(wèn)題尤其值得關(guān)注：第一，傳統(tǒng)飛行訓(xùn)練的重點(diǎn)在于培養(yǎng)飛行員的技術(shù)能力，對(duì)于心理狀態(tài)控制、團(tuán)隊(duì)集體決策、共同工作效率的提高等CRM能力的培養(yǎng)明顯不足或者缺失。第二，隨著航空技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，航空器控制自動(dòng)化程度越來(lái)越高，飛行過(guò)程的控制方式由傳統(tǒng)的以“操縱”為主轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨O(jiān)視——決策——控制”為主，更加強(qiáng)調(diào)在復(fù)雜系統(tǒng)工作環(huán)境中，人類角色的充分擔(dān)當(dāng)，從而對(duì)機(jī)組的CRM能力提出了更高的要求。在重視飛行技術(shù)知識(shí)與操縱技能培養(yǎng)的同時(shí)，抓好機(jī)組資源管理顯得尤其重要。

充分運(yùn)用有效工具

人們通過(guò)大量的飛行實(shí)踐，總結(jié)出了保證飛行安全的六大工具，它們分別是“標(biāo)準(zhǔn)程序”、“標(biāo)準(zhǔn)喊話”、“交叉檢查”、“飛行簡(jiǎn)令”、“檢查單”和“指令復(fù)誦與證實(shí)”。針對(duì)遠(yuǎn)程長(zhǎng)航線，為應(yīng)對(duì)潛在的疲勞風(fēng)險(xiǎn)，需側(cè)重運(yùn)用好“標(biāo)準(zhǔn)喊話”和“交叉檢查”兩種工具。

“標(biāo)準(zhǔn)喊話”是在駕駛艙內(nèi)，依據(jù)飛機(jī)和飛行標(biāo)準(zhǔn)程序要求，操縱飛行員與監(jiān)控飛行員之間憑借語(yǔ)言或手勢(shì)進(jìn)行有效飛行信息交流的相對(duì)規(guī)范的一種行為方式?！皹?biāo)準(zhǔn)喊話”主要由監(jiān)控操縱者向操縱者提供經(jīng)過(guò)自己校對(duì)的即時(shí)或潛在的信息?！皹?biāo)準(zhǔn)喊話”有狹義和廣義之分。狹義者為各機(jī)型操作手冊(cè)規(guī)定的比較明確的喊話內(nèi)容，凡飛行員之間的信息交流則可劃入廣義者的范疇。

“標(biāo)準(zhǔn)喊話”是堅(jiān)持CRM原則、積極搞好機(jī)組配合的重要內(nèi)容。喊話可以使兩名機(jī)組成員了解有關(guān)飛機(jī)系統(tǒng)工作、飛行狀態(tài)變化以及對(duì)方參與的情況。在應(yīng)“喊話”之時(shí)沒(méi)有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話，則表明飛機(jī)系統(tǒng)或指示有故障，或者表明另一名機(jī)組成員有可能喪失了工作能力。在高負(fù)荷飛行階段，導(dǎo)致飛行錯(cuò)誤或嚴(yán)重失誤的可能性增加。機(jī)組應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)喊話”以建立良好的溝通，營(yíng)造一個(gè)和諧的工作環(huán)境，使機(jī)組失誤的機(jī)會(huì)減至最低;同時(shí)，也會(huì)有更充分的時(shí)間對(duì)飛機(jī)實(shí)施嚴(yán)密地監(jiān)控。

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)的研究人員在選擇的37起重大飛行事故中，共認(rèn)定機(jī)組人員所犯錯(cuò)誤為302個(gè)。其中，81%的飛機(jī)失事是機(jī)長(zhǎng)在親自駕駛飛機(jī)時(shí)的錯(cuò)誤決定造成了飛機(jī)墜毀。機(jī)長(zhǎng)在出現(xiàn)錯(cuò)誤決定后，副駕駛對(duì)機(jī)長(zhǎng)的錯(cuò)誤沒(méi)有提出異議，沒(méi)有進(jìn)行“標(biāo)準(zhǔn)喊話”。機(jī)長(zhǎng)做出的錯(cuò)誤決定和其他機(jī)組人員對(duì)機(jī)長(zhǎng)的錯(cuò)誤不愿提出異議，在進(jìn)行疊加之后，就造成了機(jī)長(zhǎng)多于副駕駛操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生飛機(jī)墜毀事故的現(xiàn)象。美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)對(duì)所有駕駛員就嚴(yán)防出現(xiàn)錯(cuò)誤提出了八條具體要求，而將“要與同一駕駛艙飛行的駕駛員清楚地交換意見(jiàn)”即“標(biāo)準(zhǔn)喊話”列為第一條。

“交叉檢查”是加強(qiáng)個(gè)人和團(tuán)隊(duì)監(jiān)控的標(biāo)準(zhǔn)安全慣例。有人對(duì)93起重大事故的原因及其所占比例進(jìn)行過(guò)統(tǒng)計(jì)，其中“第二名機(jī)組成員交叉檢查不充分”占到了26%。交叉檢查從定義上看，是集體型的錯(cuò)誤檢測(cè)工具。它很有效，是因?yàn)閯e人比我們自己可能更容易地檢測(cè)到一些錯(cuò)誤。交叉檢查是對(duì)人的注意力單通道性的最好彌補(bǔ)。飛行員交叉檢查或監(jiān)督他人的行為動(dòng)作就是利用冗余系統(tǒng)防止人為差錯(cuò)的一種備受推崇的飛行方式。CRM強(qiáng)調(diào)了機(jī)組成員為一個(gè)整體進(jìn)行工作，它可以保證機(jī)組不致于因個(gè)人失誤導(dǎo)致整體出差錯(cuò)。交叉檢查的實(shí)質(zhì)，就是檢查主體充分利用盡可能多的判斷手段，對(duì)檢查客體（其中也包含另一主體所做的動(dòng)作及因此而收到的效果）進(jìn)行證實(shí)性核查，力求發(fā)現(xiàn)不妥之處，并及時(shí)加以彌補(bǔ)，以確保飛機(jī)在安全裕度內(nèi)運(yùn)行。