王大楠

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；王友仁；肱骨外上髁炎；按摩

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.036

中圖分類號：R274.9 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0117-03

本院王友仁主任醫(yī)師臨床工作逾50年，擅長以按動療法治療各類傷科疾病。按動療法是指醫(yī)者以指或掌置于患者某一穴位或部位上，同時配合患者某關(guān)節(jié)做主動或被動的相應運動，從而達到理筋整復、消炎止痛的目的。筆者跟王老學習2年余，觀察王老以此方法治療大量傷科疾病，取得滿意療效，尤以治療小關(guān)節(jié)類疾病擅長，現(xiàn)以肱骨外上髁炎為例介紹如下。

1 病因病機

肱骨外上髁炎，又名肘外側(cè)疼痛綜合征，是發(fā)生在肘關(guān)節(jié)的一種常見的慢性勞損性肌筋膜炎，本病最早多在網(wǎng)球運動員中出現(xiàn)，故俗稱“網(wǎng)球肘”，臨床以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，用力握拳及前臂作旋前伸肘動作（如絞毛巾、掃地等）時可加重，局部有多處壓痛，而外觀無異常為主要表現(xiàn)。本病屬中醫(yī)學“傷筋”“肘痛”等范疇，系由肘部外傷或勞損，或外感風寒濕邪致使局部氣血凝滯，絡(luò)脈瘀阻而發(fā)為本病。

本病的發(fā)生往往與肘、腕部的不合理用力有關(guān)，患者通常反復持續(xù)向某一側(cè)旋轉(zhuǎn)前臂，使前臂伸肌主動收縮或被動牽拉，導致伸肌總腱附著處受一過大或頻繁的應力，使伸肌總腱的區(qū)域之筋膜受一定的損傷，從而使肱骨外上髁處產(chǎn)生勞損，這種外傷和反復勞損所致的肱骨外上髁周圍的軟組織出現(xiàn)無菌性炎癥反應，而勞損及反復的炎癥導致局部肘關(guān)節(jié)的整體退行性改變，退變亦促使局部炎癥進一步發(fā)展，二者相輔相成。臨床遂產(chǎn)生局部疼痛、痙攣等一系列病理反應。長時間的炎癥亦導致局部然組織粘連，肌肉緊張，導致肘關(guān)節(jié)活動不利并出現(xiàn)疼痛。

2 治療方案

根據(jù)上述病理特點，王老制定了消除局部炎癥反應、松解粘連、修復局部軟組織的治療策略。其核心包括施術(shù)手法和治療部位。首先，可在肘部外側(cè)做中

基金項目：北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”基層老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)基金（2013-jc-05）

度刺激量的揉撥法，并配合肘關(guān)節(jié)屈伸運動，體現(xiàn)按動治療。具體方法：一手拇指按壓住痛點，另一手握住腕關(guān)節(jié)做肘關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)運動，利用關(guān)節(jié)運動時肌纖維在按壓手指下的滑動捋平損傷的肌纖維，促其炎癥吸收和損傷修復。其次，可分別在前臂外側(cè)、橈側(cè)腕伸肌處進行按揉放松。后用遠端取穴方法按動治療。對此，王老總結(jié)為“三點、一線、一提、一扳”。

2.1 三點

①肩關(guān)節(jié)后方，肩貞下方，患者外展上舉患肢，以掌扶頭后，醫(yī)者可在肩貞后方尋到痛點，以拇指或穴槍進行點按，此時疼痛可沿上臂向下傳導至肱骨外上髁處，若手法能達到此效果，則治療效果甚佳。②外關(guān)點，以外關(guān)為中心上下2 cm一線，醫(yī)生可以食指、中指和拇指相對，提拿皮膚數(shù)十秒。此過程可配合做肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。③掌骨間網(wǎng)球點，此點位于手掌背側(cè)，在2～3掌指關(guān)節(jié)上方0.5寸處。點按此點，并配合屈伸運動肘關(guān)節(jié)，肱骨外上髁處疼痛將得到減輕。

2.2 一線

以尺澤為中心上下1 cm一線，臨床可在此線上做反復撥揉法數(shù)遍，特別對痛點可采用按動療法進行治療。

2.3 一提

此手法目的乃糾正局部軟組織的粘連痙攣，對于肱骨外上髁和橈骨頭之間觸及到痛點的治療通常能起到滿意的效果。通過頓提法，能使關(guān)節(jié)得以松弛，從而改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收和局部致痛物質(zhì)的代謝。以患者右肘為例，醫(yī)者以雙手掌環(huán)抱住肘關(guān)節(jié)，以腋窩夾持住患肘，然后用雙手做肘關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動數(shù)遍，隨即突兀向上提拉肘關(guān)節(jié)，力量適度，此時?？陕劶绊懧?，提示手法成功。患者頓感輕松。

2.4 一扳

肱骨外上髁炎的患者在診療時一般可發(fā)現(xiàn)T3胸椎有不同程度后突并伴有壓痛，此時可靈活選取仰臥位、坐位或俯臥位的姿勢進行糾正。以仰臥位調(diào)整方法為例：用矮床，患者取仰臥位，醫(yī)者立于患者右側(cè)，囑患者雙手抱肩，醫(yī)者以左手將患者左肩抬起并扶住，右手以食指、中指依次探查T3突起情況，并詢問患者壓痛情況，待查得此處壓痛點并精確定位后，醫(yī)者將患者放平，同時右手握空拳，伸到患者的背后。將大小魚際之間的縫隙卡住需調(diào)整的胸椎棘突，左手置于患者抱胸之前臂上，囑患者吸氣，然后緩慢呼吸，待呼氣終末的瞬間突然下壓，此動作要領(lǐng)在于所發(fā)之力與所調(diào)之胸椎在一條直線上，其力線要垂直于床面。聽到“卡啦”一聲，提示復位成功。復位后再令患者做肘關(guān)節(jié)屈伸和旋前動作。治療后，患者通常都可感覺輕松，肘部屈伸旋轉(zhuǎn)時疼痛可減輕或消除。

3 典型病例

患者，女，34歲，2013年4月13日就診。主訴：肘關(guān)節(jié)疼痛1個月，不能提物。經(jīng)理療和封閉后，效果不顯。查體：肘關(guān)節(jié)伸直及旋前時疼痛劇烈，肱骨外上髁骨凸處及其前內(nèi)側(cè)壓痛，T3棘突略后突并有壓痛，故采用局部按動和遠端按動相結(jié)合的方法給予治療。

具體手法：以局部按動法捋順損傷的軟組織纖維，重點在肱骨外上髁骨凸前內(nèi)側(cè)痛點及尺澤為中心一線，遠端取肩貞后方痛點、網(wǎng)球肘點進行點按，并囑其活動肘關(guān)節(jié)，后點按外關(guān)，在其上下2 cm處采用自下向上順序拿捏皮膚手法，同時囑其屈伸活動肘關(guān)節(jié)，然后以頓提法糾正松解局部軟組織粘連。患者敘述在上述手法后肘部活動較治療前輕松，但在屈伸時仍有疼痛和緊張感。因此，最后用以仰臥位的姿勢扳動復位第3胸椎，在整脊復位后活動肘關(guān)節(jié)時，局部疼痛已消失?；颊吒羧盏?次就診時，述因家務工作和提物致肘關(guān)節(jié)疼痛有所反復，續(xù)用上述手法治療后癥狀消除。經(jīng)5次治療后，肘部癥狀已完全消除，隨訪1個月無復發(fā)。

4 討論

肱骨外上髁炎是肱骨外上髁附近軟組織因長期活動而誘發(fā)勞損和炎性滲出等引起的疾病。由上所述，本病看似痛點集中、病位明確，但若依照常規(guī)手法在局部進行點按、撥揉等治療，則較長時間的手法刺激會導致局部炎癥滲出液的增加，從而加重局部水腫，增加患者疼痛。

與常規(guī)手法相比，按動療法分局部按動法和遠端按動法。就肱骨外上髁炎而言，患者可一手按住位于肘關(guān)節(jié)處的痛點，另一手握住腕關(guān)節(jié)做關(guān)節(jié)屈伸活動，從而利用關(guān)節(jié)開闔原理達到理筋整復目的。如肱骨外上髁前內(nèi)側(cè)點處壓痛，醫(yī)者以一手拇指按壓此點，另一手握住腕關(guān)節(jié)先伸直肘關(guān)節(jié)，使局部關(guān)節(jié)打開，再用力按壓此點，此時以另一握腕關(guān)節(jié)之手配合屈曲肘關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)一開一合過程中達到理筋整復目的；對于肱骨外上髁后內(nèi)側(cè)點的操作，亦可先令肘關(guān)節(jié)屈曲，從而使痛點局部關(guān)節(jié)打開，再用力按壓痛點，在做肘關(guān)節(jié)伸直運動中閉合關(guān)節(jié)，同時配合用力按壓，以達到治療目的。普通撥揉法通常刺激局部較淺的軟組織，而對較深的肌纖維則無法達到有效刺激和梳理的目的。且局部長時間刺激又會導致水腫加劇。用按動療法可加強局部較深層肌腱纖維刺激，從而達到整復效果。

對肱骨外上髁炎而言，遠端按動法的應用是對局部手法進行有效補充和完善。遠端按動乃指與病變部位有關(guān)的經(jīng)絡(luò)，選取對局部具有治療效果的對應穴位和點進行治療，并配合活動關(guān)節(jié)的治療方法。使用遠端按動法可避免因連續(xù)刺激局部而導致穴位疲勞麻痹和敏感性的降低，從而導致療效下降；另一方面，可彌補因局部連續(xù)刺激而致炎性滲出增多、病情加重的手法弊端。王老認為，在推拿治病過程中，通常對某個穴位在刺激10余次后，其療效會基本消失，如產(chǎn)生“抗藥性”一般，這時需變更與病變部位有關(guān)的穴位進行治療，方能取得更佳療效。故只有拓寬思路，尋求更多對應的點進行治療，才能提高臨床療效。王老這一啟發(fā)來自傳統(tǒng)中醫(yī)理論經(jīng)筋學說的指導。

肱骨外上髁炎的痛點與手少陽、手陽明之筋關(guān)系密切，據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》，手少陽之筋起于小指次指之端，結(jié)于腕，上循臂結(jié)于肘，上繞臂外廉，上肩走頸……手陽明之筋起于大指次指之端，結(jié)于腕，上循臂，上結(jié)于肘外，上臑，結(jié)于隅，其支者，繞肩胛，挾脊……二經(jīng)的循行皆“結(jié)于腕”，且“上循臂”結(jié)于肘或肘外，其常見痛點均在此二經(jīng)筋者，取少陽經(jīng)筋之外關(guān)皮膚拿捏亦是對少陽經(jīng)筋的刺激，而肩貞下方的痛點乃陽明經(jīng)筋之分支所在位置?？梢?，王老所取之點皆可在經(jīng)筋理論中找到依據(jù)。

治療肱骨外上髁炎的兩個關(guān)鍵手法，乃肘關(guān)節(jié)局部的“一提”和遠端第3胸椎的“一扳”。王老認為，治療肱骨外上髁炎當以推拿手法為先，扳法治療為本，說明扳提法在治療本病是極其關(guān)鍵的。因外傷和退行性改變而致肘部周緣炎性滲出物的增加，繼而引發(fā)局部軟組織發(fā)生粘連，加劇局部微循環(huán)障礙，而局部和遠端的按動法盡管能有效捋平局部肌纖維，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，但對局部的粘連改善的效果是很有限的。如果手法不能松解局部的粘連，則治療后或有新的滲出。而頓提法能有效松解局部的粘連，解除肌

肉痙攣，有效改善微循環(huán)和控制炎癥的發(fā)展。

此外，王老認為任何疾病在人體都不是孤立存在的。根據(jù)脊柱相關(guān)疾病的理論和不斷的臨床實踐，王老提出了任何傷科疾病都應從脊柱入手的觀點。經(jīng)過不斷實踐，我們發(fā)現(xiàn)，調(diào)整糾正第3胸椎的錯位能有效改善甚至消除肘部的疼痛。其致病機理與肋間臂神經(jīng)有關(guān)，該神經(jīng)主要由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支組成，其下行可分布到尺骨鷹嘴附近。故T3胸椎位置異?？捎绊懙皆撋窠?jīng)，導致其分布區(qū)域的疼痛和活動障礙，特別其所支配的尺骨鷹嘴附近的疼痛將引起肘部的炎性反應和退變，間接導致其關(guān)節(jié)失穩(wěn)，故調(diào)節(jié)第3胸椎對于穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)和功能是非常關(guān)鍵的方法。由此可見，對于肱骨外上髁炎的治療，僅僅通過手法達到局部消炎鎮(zhèn)痛和解除粘連的作用是不全面的，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、降低復發(fā)率乃治愈本病的關(guān)鍵所在。

（收稿日期：2014-05-24）