章天壽

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張杰；溫補(bǔ)脾陽(yáng)；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.031

中圖分類號(hào)：R249.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）07-0107-02

安徽中醫(yī)藥大學(xué)張杰教授為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。張師治療疑難雜癥重視“脾陽(yáng)為本”的學(xué)術(shù)思想，藥物常選用干姜、草果、砂仁、吳茱萸、桂枝、人參等溫健脾陽(yáng)之品，尤喜重用干姜（15～30 g）溫而不燥，溫中兼能解表。若病在肺，則配生姜、桂枝；病在心，則配人參、桂枝；病在脾胃，則配草果、砂仁等；病在肝，配吳茱萸；若病在腎，配附子、肉桂、淫羊藿。筆者有幸?guī)煶袑W(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將張師溫補(bǔ)脾陽(yáng)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 溫補(bǔ)脾陽(yáng)、化痰降氣治哮喘

哮喘辨證論治首要辨清虛實(shí)。實(shí)證者宜分清或痰或火：痰者，化痰降氣為主；火者，降心火、清肺金。虛者無(wú)外乎肺、脾、腎。方用麻黃湯、小青龍湯、射干麻黃湯等加減。張師認(rèn)為，脾屬土，為萬(wàn)物生長(zhǎng)之源，既滋生了正常的生理物質(zhì)，也滋生了致病的病理物質(zhì)。脾陽(yáng)旺盛時(shí)，有助于正常的生理物質(zhì)生成，同時(shí)抑制致病的病理物質(zhì)產(chǎn)生；脾胃一虛，則肺氣先絕。故臨證應(yīng)重視脾陽(yáng)的培護(hù)與兼顧，可選用四君子湯加干姜、生姜、砂仁、桂枝等，以培土生金或健脾化痰。

案例1：患者，女，53歲，2009年7月28日初診。哮喘宿疾，觸冒風(fēng)寒即發(fā)，此次發(fā)作已半月，疊用激素、抗生素之類均未獲效?？滔拢捍傩貝灒刀?，痰白清稀，形寒背冷，夜不能寐，口渴，苔白膩，脈滑。此痰邪壅肺，肺失肅降。治當(dāng)溫脾化痰、降氣平喘。處方：苦杏仁15 g，浙貝母15 g，桔梗12 g，橘紅15 g，姜半夏12 g，射干10 g，炙款冬花15 g，萊菔子15 g，炙麻黃12 g，干姜20 g，砂仁10 g，黨參、茯苓各20 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2009年8月5日二診：藥后痰少喘輕。守方加全瓜蔞20 g、麩炒枳殼15 g，繼服7劑。

2009年8月13日三診：哮喘已止，伴乏力神疲。前方去炙麻黃、射干、炙款冬花，加黃芪30 g、焦白術(shù)15 g、防風(fēng)10 g，繼服15劑善后。

按：哮喘宿疾，病已入里，痰邪郁結(jié)，氣逆而喘，故選用射干麻黃湯中射干、炙麻黃、炙款冬花、姜半夏，加苦杏仁、桔梗、浙貝母、萊菔子宣肺平喘以治標(biāo)。又痰多清稀、形寒背冷，乃脾陽(yáng)不足之象，故選用四君子湯合二陳湯中黨參、茯苓、橘紅、姜半夏加干姜、砂仁溫脾化痰以治本。二診時(shí)加全瓜蔞、麩炒枳殼寬胸理氣。三診時(shí)痰消喘止，虛象已出，故轉(zhuǎn)方配用玉屏風(fēng)散補(bǔ)益肺氣以固表。

2 溫補(bǔ)脾陽(yáng)、理氣化瘀治慢性萎縮性胃炎

張師認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎多因脾胃素虛，毒邪乘而襲之，使脾之清陽(yáng)不升、胃之濁陰不降所致，病久則胃黏膜腺體血運(yùn)障礙，營(yíng)養(yǎng)匱乏，使胃黏膜固有腺體萎縮，腸上皮化生及炎性反應(yīng)，出現(xiàn)瘀阻胃絡(luò)之證候。并認(rèn)為脾胃素虛是慢性萎縮胃炎發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的根本內(nèi)因。若脾胃正氣旺盛，則可防御驅(qū)除之；反之，毒邪為患，久致毒腐成瘍，瘀結(jié)成積。因此，張師臨證重視脾陽(yáng)的修復(fù)與兼顧。常選用黃芪建中湯加陳皮、厚樸、木香、佛手、干姜等溫補(bǔ)脾陽(yáng)，另用蒲公英、金銀花、白花蛇舌草、黃芩、黃連等清熱解毒，丹參、赤芍、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、三七等養(yǎng)血化瘀。

案例2：患者，男，48歲，2013年8月9日初診。胃脘疼痛6年余，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，效果不顯，近來(lái)加重?？淘\：胃脘隱隱作痛，痞滿噯氣，得溫緩解，伴面色無(wú)華，倦怠乏力，舌淡有齒痕，苔白，脈沉緩。胃鏡及活檢提示：慢性萎縮性胃炎。此中陽(yáng)式微，氣滯瘀阻。治以溫補(bǔ)脾胃、理氣化瘀。處方：炙黃芪30 g，桂枝15 g，炒白芍20 g，炙甘草8 g，黨參15 g，炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)各15 g，高良姜20 g，干姜20 g，草果10 g，木香10 g，砂仁6 g，三棱10 g，三七粉（沖服）6 g，炒黃連6 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2013年8月23日二診。藥后諸癥皆輕，時(shí)有胃脘嘈雜，舌脈同前。守方加吳茱萸3 g，繼服20劑。

2013年9月25日三診：諸恙皆輕，原方繼服20劑鞏固治療。

按：慢性萎縮性胃炎臨床大多呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。本案患者病程已久，畏寒、面色無(wú)華、倦怠乏力、舌淡有齒痕、苔白、脈沉緩乃脾胃氣（陽(yáng)）虧虛之象；胃脘隱隱作痛、痞滿噯氣是肝氣犯胃、氣滯之象，病久必瘀，則胃黏膜固有腺體萎縮。故選用炙黃芪、桂枝、炒白芍、炙甘草、黨參、炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、高良姜、干姜、草果等溫補(bǔ)脾陽(yáng)、補(bǔ)益中氣，木香、砂仁疏肝理氣，三棱、三七行氣化瘀，炒黃連清熱解毒。二診時(shí)，胃脘嘈雜乃肝胃不和之象，故加吳茱萸，合炒黃連以達(dá)疏肝和胃之效。

3 溫補(bǔ)脾陽(yáng)、化飲利水治心力衰竭

張師認(rèn)為，心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱“心衰”）多屬于心腎陽(yáng)虛證，痰飲水濕內(nèi)舍于心，使心脈痹阻而然。其病位在心，但與肺、脾、肝、腎緊密相關(guān)。心氣不足，心血瘀阻，則諸臟失養(yǎng)；肺氣不宣，則呼吸困難、咳喘難臥；肝失疏泄，則見(jiàn)脅下癥塊、肌膚黃染；脾失健運(yùn)，則腹脹納呆；腎失開(kāi)闔，則尿少、浮腫。病本雖屬心腎陽(yáng)虛，而“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟”（《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》）?！毒霸廊珪?shū)》云：“脾為土臟灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也?！睆垘熢跍匮a(bǔ)心腎陽(yáng)氣同時(shí)，也重視脾陽(yáng)的溫補(bǔ)與兼護(hù)，認(rèn)為脾位居中焦，通連上下，心腎相交，平衡而安。若病偏心肺，常選用苓桂術(shù)甘湯加干姜、紅參、黃芪健脾益氣、溫陽(yáng)化飲，若病偏肝腎，常選用真武湯加干姜、淫羊藿補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)利水。

案例3：患者，女，70歲，2010年4月26日初診。原罹冠心病，心衰?？滔拢侯伱嫦轮∧[，心悸，氣短，動(dòng)則喘甚，夜尿多，舌淡黯水滑，苔薄白，脈微代。乃心腎陽(yáng)虛，水邪上泛。治宜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，化飲利水。方以苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減：茯苓30 g，桂枝30g，麩炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，炮附片15 g，炒白芍15 g，生姜10 g，干姜15 g，紅參10 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，淫羊藿20 g，當(dāng)歸15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2010年5月12日復(fù)診：顏面及下肢浮腫漸消，心悸、氣短為甚，舌脈同前。守方加五味子10 g、麥冬20 g。繼服14劑。

按：本案患者顏面浮腫、心悸、氣短系心陽(yáng)不足，飲邪客于心肺；下肢浮腫、夜尿，多乃腎陽(yáng)虧虛，氣化無(wú)力。故選苓桂術(shù)甘湯合真武湯溫補(bǔ)心腎、利水化濕以治本，配用干姜、紅參、黃芪溫健脾陽(yáng)、益氣強(qiáng)心，淫羊藿溫陽(yáng)補(bǔ)腎，澤瀉利水祛濕，當(dāng)歸養(yǎng)血活血。心、脾、腎陽(yáng)氣充，水濕陰霾自散。復(fù)診時(shí)加用五味子、麥冬與紅參合用組成生脈散以益氣生津、復(fù)心氣，兼防溫燥傷津液。

4 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為，萬(wàn)物之生由乎陽(yáng)，萬(wàn)物之死亦由乎陽(yáng)。人之生長(zhǎng)壯老，皆由陽(yáng)氣為之主，故“陽(yáng)強(qiáng)則壽，陽(yáng)衰則夭”。陽(yáng)氣主要有推動(dòng)、溫煦、防御和固攝等作用。人體精、氣、血、津液的生成和運(yùn)行，以及維持臟腑組織間的生理活動(dòng)，都要靠陽(yáng)氣。脾為后天之本，氣血生化之源，而脾運(yùn)化水谷精微功能的盛衰主要在于脾陽(yáng)的強(qiáng)弱?？v觀自然界萬(wàn)物的生長(zhǎng)，均離不開(kāi)土壤與陽(yáng)光，只有土壤肥沃與陽(yáng)光充足，生物才能生長(zhǎng)旺盛，反之則衰。辨證時(shí)，張師十分重視脾陽(yáng)為本的思想，選藥組方也避免苦寒之品傷及脾陽(yáng)。“四季脾旺不受邪”。張師認(rèn)為，脾陽(yáng)充盛，外邪不得入侵。若遇易感冒患者，治療常用玉屏風(fēng)散合四君子湯加干姜、桂枝等化裁，補(bǔ)益肺氣以固表，溫補(bǔ)脾陽(yáng)以實(shí)里。脾性屬土，為萬(wàn)物生長(zhǎng)之源，既滋生了正常的生理物質(zhì)，也滋生了致病的病理物質(zhì)。若脾陽(yáng)旺盛則有助于正常的生理物質(zhì)生成，同時(shí)抑制致病的病理物質(zhì)產(chǎn)生。脾位居中焦，通連上下。在慢性肺病的緩解期，張師常采用培土生金法。若肝氣生發(fā)太過(guò)，常配培土抑木法；心腎不交者，則效法李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明·兩腎有水火之異》三才封髓丹（天門冬、熟地黃、人參、黃柏、砂仁、甘草），根據(jù)脾陽(yáng)虛損程度，伍以干姜、草果等溫通脾陽(yáng)，以交通心腎。

（收稿日期：2014-07-17）

（修回日期：2015-03-17；編輯：梅智勝）