桑偉　劉銘

【摘要】對專業(yè)學(xué)位研究生講授肝組織活檢病理，需要結(jié)合臨床-實驗室檢查-病理學(xué)，這種教授方法不僅有利于知識的記憶，還可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)能動性。

【關(guān)鍵詞】肝活檢組織病理 教學(xué) 體會

【基金項目】自治區(qū)衛(wèi)生廳青年科技人才專項科研資金項目（2013Y01）。

【中圖分類號】G42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）07-0242-01

相對于病理大體標(biāo)本來說，講授病理切片是一種比較抽象的學(xué)習(xí)過程，因此病理實驗教學(xué)不易引起學(xué)生的興趣，如何能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣以及如何加深學(xué)生對知識的掌握是病理實驗授課的一大難點，我作為一名肝病病理老師總結(jié)了一套比較科學(xué)、易懂的病理實驗課講授方法。

肝臟作為人體最大的消化腺，在體內(nèi)扮演著分解毒素、儲存糖原和蛋白合成等功能。因此，全身各臟器疾病都有可能引起肝功能的異常及相應(yīng)的組織病理學(xué)改變[1]，如乙型肝炎病毒感染、寄生蟲感染等。因為很多疾病都可以引起肝的病理學(xué)改變，而這些改變很多是沒有特異性的，很多肝穿組織診斷是描述性診斷，并不能為臨床提供更多的信息，所以學(xué)生在學(xué)習(xí)肝臟病理診斷會感到枯燥乏味。而我會告訴同學(xué)們，學(xué)習(xí)病理知識一定不能管中窺豹，不要僅局限在病理切片的觀察，一定要與臨床大夫多溝通，并注重實驗室檢查，因為無論是肝臟原發(fā)病變還是其它疾病繼發(fā)的肝臟損傷，一般都會有臨床癥狀（黃疸、乏力等）和實驗室檢查指標(biāo)的異常改變，所以當(dāng)我們結(jié)合臨床-實驗室檢查-病理學(xué)后，我們會發(fā)現(xiàn)肝穿的病理診斷報告會減少描述性診斷，而是更多的改為符合臨床診斷。我們肝病組在以往研究中總結(jié)了肝穿組織常見的肝臟疾病，接下來我將在肝穿病理專業(yè)的教學(xué)中把臨床-實驗室檢查-病理結(jié)合起來，對肝穿組織常見疾病進(jìn)行講述，這樣不僅可以激發(fā)學(xué)生對這門學(xué)科的興趣，同時加深了學(xué)生對肝穿病理診斷的認(rèn)識，避免了單一的、枯燥的形態(tài)學(xué)講授。

一、乙型肝炎

臨床特點：主要為乏力、食欲不振和黃疸等癥狀[2]。實驗室檢查：HBSAg（+）。病理學(xué)特征：肝細(xì)胞毛玻璃樣改變是乙型肝炎病理特征性改變，還表現(xiàn)為細(xì)胞水腫、點灶狀壞死、脂肪變性和細(xì)胞內(nèi)脂褐素沉積，出現(xiàn)匯管區(qū)擴(kuò)大和纖維組織增生，匯管區(qū)擴(kuò)大是由炎細(xì)胞浸潤的表現(xiàn)，匯管區(qū)內(nèi)見較多淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，少量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

教學(xué)體會：強(qiáng)調(diào)患者乏力、食欲不振和黃疸（臨床），HBSAg（+）（實驗室檢查），細(xì)胞水腫、點灶狀壞死等（病理學(xué)）。

二、脂肪肝

脂肪肝分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝， 主要還是以非酒精性脂肪肝為主[3]，任何影響代謝因素都有可能引起肝細(xì)胞脂肪變性[4]。臨床特點：有飲酒史或者有代謝綜合征、肥胖、脂代謝紊亂、糖代謝異常等代謝異常。病理特征：主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞廣泛的脂肪變性，可伴有炎細(xì)胞浸潤。

教學(xué)體會：脂肪肝是由多種病因引起的肝細(xì)胞脂肪變和脂肪蓄積過多的臨床病理綜合征，若診斷非酒精性脂肪肝必須除外病毒性肝炎、藥物性肝病和自身免疫性肝病等。在教學(xué)中強(qiáng)調(diào)病史（臨床），肝細(xì)胞廣泛的脂肪變性，可伴有炎細(xì)胞浸潤（病理學(xué)）。

三、原發(fā)性膽汁性肝硬化

原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種免疫性肝病，其病理改變主要以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為特征，最終發(fā)展為肝硬化和肝衰[5]。

臨床特點：好發(fā)于中老年女性，疲勞、皮膚瘙癢和/或黃疸是其主要臨床癥狀。實驗室檢查：堿性磷酸酶（ALP）和（或）r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平升高，抗線粒體抗體（AMA）陽性。病理特征：為非化膿性膽管炎和小葉間膽管破壞。

教學(xué)體會：中老年女性，疲勞、皮膚瘙癢和/或黃疸（臨床），堿性磷酸酶（ALP）和（或）r？鄄谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶異常升高（實驗室檢查），非化膿性膽管炎和小葉間膽管破壞（病理學(xué)）。

四、丙型肝炎

臨床特點：大多無臨床癥狀，僅有部分患者感輕度乏力、納差或腹脹[6]。實驗室檢查：大多有輕中度血清轉(zhuǎn)氨酶的增高。病理特征：主要為肝細(xì)胞水腫、脂肪變性、點灶狀壞死、纖維組織增生和匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成和小膽管炎等。

教學(xué)體會：大多無臨床癥狀（臨床），血清轉(zhuǎn)氨酶的增高（實驗室檢查），肝細(xì)胞水腫、脂肪變性、點灶狀壞死等（病理學(xué)）。

肝穿組織病理活檢，如果僅從病理形態(tài)學(xué)觀察，通常給予病理描述性診斷，如果結(jié)合臨床及實驗室檢查，可以給予符合性診斷或者明確診斷，這才使得病理診斷在評估肝臟疾病中體現(xiàn)其應(yīng)用價值。單一的病理形態(tài)學(xué)描述比較枯燥乏味，而三者結(jié)合診斷不僅有利于學(xué)習(xí)記憶，同時可避免病理形態(tài)學(xué)的枯燥記憶，鏡下和實體結(jié)合授課更有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

參考文獻(xiàn)：

[1]龐淑珍，歐曉娟，石曉燕，等.原因不明肝功能異常88例臨床及病理分析.中華內(nèi)科雜志，2011，50（10）：36-39.

[2]Lu FM，Zhuang H.Management ofhepatifis Bin China.Chin MedJ（En91），2009，122（3）：3-4.

[3]中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南.中華肝臟病雜志，2006，14（3）：161-163.

[4]Prashanth M，Ganesh H K，Vimal MV， et a1. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus.JAPI，2009，57（3）：205-210.

[5]劉鵬舉，馬方，樓慧萍，等.脂肪肝危險因素與脂肪肝嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析. 中華肝臟病雜志，2009，17（9）：697-698.

[6]姚定康.原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷.實用肝臟病雜志，2013，16（2）：99-101.

[7]楊志國，許家璋，李平，等.49例慢性丙型肝炎臨床病理分析的啟示.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，16（12）：1919-1920.

作者簡介：

桑偉，女，主治醫(yī)師，碩士。