倪健坤 徐東風(fēng) 戴鴻志

【摘要】 目的 探討多排螺旋CT對無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石的診斷價值。

方法 回顧性分析78例臨床診斷為無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石患者的多排螺旋CT檢查（結(jié)合CT多平面重建、曲面重建）和B超檢查，其中26例行KUB檢查。

結(jié)果 多排螺旋CT明確診斷輸尿管小結(jié)石75例，疑診3例，結(jié)石檢出率為100%；B超檢出輸尿管小結(jié)石22例，檢出率為26.2%，26例KUB檢查患者檢出輸尿管小結(jié)石6例，檢出率為22.2%，CT檢查與超聲、KUB檢查結(jié)石檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

結(jié)論 多排螺旋CT較其他影像方法在診斷無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石有更高的檢出率及診斷價值。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT；輸尿管結(jié)石；診斷

中圖分類號：R693+.4；R841.42 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.008

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病[1，2]，占泌尿系結(jié)石的33%～54%[3]，并呈不斷上升趨勢[4]。輸尿管結(jié)石常引起急性疼痛，多為腰部及腹部的鈍痛或絞痛，向下腹部、外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射[5]，病人常以急診就診，能早期準確地檢出輸尿管結(jié)石對病人的診斷及治療有重要意義[6]。輸尿管結(jié)石傳統(tǒng)的急診檢查方法有B超與KUB平片，但部分病例因輸尿管結(jié)石較小且輸尿管無明顯擴張，影響了超聲與KUB平片的檢出率。隨著多排螺旋CT越來越多地被應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的診斷，大大提高了缺少間接征象的輸尿管小結(jié)石的檢出率，很大程度地減少了誤診及漏診。本研究收集了78例臨床診斷為無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石病例，對其CT、超聲及KUB平片檢查結(jié)果進行回顧性分析，探討多排螺旋CT對無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2012年5月至2014年12月收治的臨床診斷為無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石病例78例（結(jié)石長徑≤4 mm），男44例，女34例，年齡18～72歲，中位年齡41歲。所有病例均經(jīng)體外震波碎石、輸尿管鏡取石術(shù)或藥物排石治療后癥狀改善證實。78例患者均有多排螺旋CT及超聲檢查結(jié)果，其中26例行KUB檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

超聲診斷儀為Philips HDI5000及西門子X150型彩色超聲儀，均配置有高頻線陣探頭及低頻凸陣探頭。患者取仰臥位、側(cè)臥位及俯臥位，檢查前患者膀胱需適度充盈，采用全腹多切面掃查，自腎門處沿輸尿管縱軸方向下移探查，直至輸尿管下段膀胱壁內(nèi)段。

1.2.2 CT檢查

CT機為Philips 16排螺旋CT掃描儀，掃描范圍為雙腎上極至恥骨聯(lián)合，層厚1 mm，層間距1 mm，管電壓120 kV，管電流100～200 mA，窗位50～60 Hu，窗寬250～300 Hu。重點觀察輸尿管走行區(qū)，并采用CT多平面重建觀察輸尿管走行，部分因輸尿管走行迂曲顯示不佳者，進一步行輸尿管CT曲面重建。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

78例無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石病例，共檢出小結(jié)石84枚，B超檢出輸尿管上段結(jié)石6枚，中段結(jié)石11枚，下段結(jié)石5枚，共檢出22枚結(jié)石，檢出率為26.2%（22/84）；多排螺旋CT檢出輸尿管上段結(jié)石18枚（圖1A～C），中段結(jié)石38枚，下段結(jié)石28枚（圖2），共檢出84枚結(jié)石，檢出率為100%（84/84）。CT與B超結(jié)石檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=98.2642，P=0.0000）。見表1。26例無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石病例，同時行CT及KUB檢查，共檢出小結(jié)石27枚，KUB檢出輸尿管上段結(jié)石2枚，中段結(jié)石3枚，下段結(jié)石1枚，共檢出6枚結(jié)石，檢出率為22.2%（6/27）；多排螺旋CT檢出輸尿管上段結(jié)石6枚，中段結(jié)石14枚，下段結(jié)石7枚，共檢出27枚結(jié)石，檢出率為100%（27/27）。CT與KUB結(jié)石檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=343636，P=0.0000）。見表2。

圖1 同一病例左側(cè)輸尿管結(jié)石CT多平面重建。A：橫斷位，輸尿管結(jié)石位于左腰大肌前方， 輸尿管 走行區(qū)（長箭所示）；B：矢狀位，輸尿管結(jié)石位于輸尿管走行區(qū)，可見無擴張的輸尿管（長箭所示）； C：冠狀位，可清晰顯示輸尿管結(jié)石（長箭所示）。

3 討 論

3.1 輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

輸尿管結(jié)石大多是由腎結(jié)石下降進入輸尿管形成，常表現(xiàn)為與活動有關(guān)的血尿和疼痛。其程度常與結(jié)石的部位、大小、活動與否及有無并發(fā)感染有關(guān)[7]，結(jié)石越小癥狀越不明顯。輸尿管長度25～30 cm，直徑為5～7 mm，有3個生理狹窄，輸尿管第一狹窄位于腎盂輸尿管連接處，第二狹窄位于越過髂血管處，第三狹窄位于輸尿管膀胱壁段。輸尿管結(jié)石下行時易嵌頓于上述三個生理狹窄處，當(dāng)發(fā)生梗阻時會產(chǎn)生劇烈疼痛。結(jié)石嵌頓常會引起輸尿管擴張，如結(jié)石較?。ㄩL徑≤4 mm），部分病例并無輸尿管擴張，但會引發(fā)輸尿管的局部炎癥與痙攣，產(chǎn)生疼痛，這時能否及時準確地檢出輸尿管小結(jié)石，對急性腰腹部疼痛的診斷及鑒別診斷具有重要意義。

3.2 輸尿管結(jié)石的CT及超聲表現(xiàn)

輸尿管結(jié)石的CT表現(xiàn)包括直接征象與間接征象。直接征象主要指輸尿管走行區(qū)的點狀高密度影，重點觀察三個生理狹窄處，在髂血管區(qū)需注意與髂血管壁鈣化鑒別，在盆腔近膀胱周圍需與盆腔靜脈石鑒別，鑒別方法為是否在CT圖像的連貫走行區(qū)。間接征象為：①輸尿管周圍的炎性改變，包括輸尿管邊緣模糊，周圍脂肪密度增高或有液體滲出等；②輸尿管結(jié)石上段的輸尿管擴張，這是輸尿管結(jié)石最重要的間接征象。但本研究患者為無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石，未觀察到這一征象，使診斷難度增加。輸尿管的超聲表現(xiàn)主要為沿輸尿管長軸的結(jié)石強回聲團伴聲影，當(dāng)存在輸尿管擴張時，可探及擴張輸尿管呈一帶狀無回聲影，順輸尿管遠端可探及圓形或橢圓形強回聲團。當(dāng)無擴張輸尿管作為探查指引，會增加結(jié)石檢出的難度。檢查膀胱壁內(nèi)段結(jié)石需充盈膀胱，利用膀胱噴尿現(xiàn)象找到輸尿管膀胱開口位置，以此為中心，尋找鄰近擴張輸尿管及該走行區(qū)的強回聲影，其周圍一般可見少量積液。有文獻報道超聲在輸尿管下段結(jié)石的檢出率為26.9%，與彩色多普勒結(jié)合才能提高檢出率，說明超聲本身對輸尿管下段小結(jié)石的檢出存在很大的局限性[8]。

3.3 多排螺旋CT在診斷無輸尿管擴張小結(jié)石的優(yōu)勢

本研究通過對78例臨床診斷為無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石的CT及超聲檢查資料進行回顧性分析，對比兩種檢查方法對這類結(jié)石的檢出情況。研究發(fā)現(xiàn)，多排螺旋CT對無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石的檢出率較超聲診斷高（P<0.001）。筆者認為主要有以下幾方面原因：（1）無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石病例由于無擴張輸尿管的提示，超聲探明輸尿管走行區(qū)比較困難，也不能重點探查輸尿管擴張段及無擴張段的臨界區(qū)域，易造成輸尿管結(jié)石特別是輸尿管小結(jié)石的漏診。而CT檢查的薄層圖像質(zhì)量高，對輸尿管及走行區(qū)顯示視野好，結(jié)石顯示為明顯高密度，與周圍組織對比度高[9]，再結(jié)合多平面重建，不容易漏診。（2）超聲檢查的檢出率與患者是否配合關(guān)系密切。在實際臨床工作中，輸尿管結(jié)石多為急性疼痛病人，輸尿管又為人體深部器官，多數(shù)病人不能耐受超聲檢查過程中的探頭加壓檢查，當(dāng)輸尿管無明顯擴張而結(jié)石又較小時，超聲醫(yī)師常因無明確的結(jié)石部位的提示，致使探查輸尿管不細致。而CT檢查掃描快，通常只需患者在較短的時間內(nèi)屏住呼吸，即可獲得完整的清晰圖像，這很大程度減少了患者因素對診斷的影響。（3）輸尿管位于腹膜后，為人體內(nèi)一細長結(jié)構(gòu)，走行區(qū)周圍有易干擾診斷的結(jié)構(gòu)及組織成分，如髂血管壁鈣化影、盆腔內(nèi)靜脈石等，有些與輸尿管非常接近而不易分辨，無輸尿管擴張的輸尿管結(jié)石病例超聲檢查由于無擴張輸尿管的提示，易將小結(jié)石誤判為鈣化灶或靜脈石。而CT檢查可利用多平面重建及曲面重建加以鑒別。因此，CT檢查較超聲對無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石有更高的檢出率及診斷價值。另外，本研究有26例患者同時行KUB檢查，研究結(jié)果表明CT對無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石的檢出率明顯高于KUB（P<0.001）。筆者認為可能的原因為輸尿管小結(jié)石在KUB檢查中密度分辨率低，圖像易受重疊軟組織及腸腔氣體干擾，易漏診[10]，加上結(jié)石體積較小，與輸尿管走行區(qū)周圍的血管鈣化、靜脈石難以鑒別，更增加了誤判漏診的概率。因此，CT檢查較KUB在輸尿管小結(jié)石檢出率中的優(yōu)勢是顯而易見的。當(dāng)然，雖然本研究認為CT較其他檢查在無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石的檢出率更具優(yōu)勢，但其也存在費用較高，輻射劑量較大的缺點，故在伴有輸尿管擴張的輸尿管結(jié)石病例中，超聲有較高的檢出率，可作為首選檢查手段，當(dāng)病例無輸尿管擴張，超聲檢查陰性，臨床又高度懷疑輸尿管結(jié)石病例，可考慮檢出率更高的CT檢查。

總之，多排螺旋CT較超聲、KUB檢查對無輸尿管擴張的輸尿管小結(jié)石的檢出更具優(yōu)勢。在實際臨床應(yīng)用中，疑為輸尿管結(jié)石病例，可先行超聲或KUB檢查，當(dāng)檢查結(jié)果為陰性，超聲檢查并未探及輸尿管擴張等輸尿管結(jié)石的間接征象時，可考慮CT進一步檢查。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2015-07-01 修回日期：2015-10-21）

（編輯：潘明志）