龍海 鄧程恩 伍運(yùn)籌

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡；鈥激光；并發(fā)癥；預(yù)防

中圖分類號(hào)：R693+.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.030

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)碎石效率高，適用性好，近年來(lái)已成為治療輸尿管結(jié)石較為常用且比較理想的方法。鈥激光是一種脈沖式激光，波長(zhǎng)為2.1 μm，是目前外科手術(shù)領(lǐng)域所使用的激光中最新的一種。在輸尿管鏡直視下利用鈥激光進(jìn)行碎石治療，有效率達(dá)90%以上[1]。由于人體的輸尿管較為細(xì)長(zhǎng)，輸尿管鏡下手術(shù)需要較高的手術(shù)技巧，一旦操作不當(dāng)容易出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)還可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前，該手術(shù)在各地的手術(shù)設(shè)備及手術(shù)操作水平不同，其并發(fā)癥發(fā)生率差別較大（1.2%～10.1%）[2～4]。為了引起臨床醫(yī)師對(duì)其手術(shù)并發(fā)癥的重視，本文對(duì)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)防現(xiàn)狀作一綜述。

1 輸尿管鏡進(jìn)鏡困難

目前使用的輸尿管鏡管徑較細(xì)，熟練的手術(shù)者能順利進(jìn)入90%輸尿管，進(jìn)鏡困難多數(shù)是由于患者輸尿管狹窄畸形、迂曲、管腔狹窄，或結(jié)石長(zhǎng)期梗阻導(dǎo)致輸尿管管壁大量炎癥性息肉形成等導(dǎo)致，其中輸尿管狹窄或扭曲是最常見的原因。單純的輸尿管口狹窄經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單擴(kuò)張一般可順利進(jìn)鏡，常用的擴(kuò)張方法有器械擴(kuò)張和液壓擴(kuò)張，前者是在輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，再利用管狀擴(kuò)張器或金屬橄欖頭擴(kuò)張器順斑馬導(dǎo)絲，在膀胱鏡直視下擴(kuò)張輸尿管口，另外也有用氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張；后者是利用灌注液壓擴(kuò)張，在輸尿管鏡直視下，利用液壓泵灌注無(wú)菌生理鹽水產(chǎn)生的壓力擴(kuò)開輸尿管口。液壓擴(kuò)張是對(duì)輸尿管管壁損傷最小的方法之一，對(duì)于輕度輸尿管口狹窄，液壓灌注泵擴(kuò)張是目前最常用的方法。對(duì)于較嚴(yán)重狹窄，可用電刀或冷刀、鈥激光等切開處理。輸尿管鏡在上行過(guò)程中遇到的輸尿管管腔狹窄，如狹窄段較短（<2 cm[5]），可用鈥激光切開，切開程度以能通過(guò)輸尿鏡為標(biāo)準(zhǔn)[6]。有時(shí)輸尿管下段結(jié)石嵌頓于輸尿管膀胱壁間段可導(dǎo)致管口水腫，很難向上置入斑馬導(dǎo)絲，從而無(wú)法上行引導(dǎo)，此時(shí)如果粗暴操作可損傷輸尿管管口，導(dǎo)致鏡下視野不清，可進(jìn)一步增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)耐心尋找管口，利用斑馬導(dǎo)絲試插，但不建議反復(fù)試插，因?yàn)槊つ坎迦雽?dǎo)絲會(huì)增加損傷；同時(shí)，灌注泵壓力不要過(guò)大，否則可能導(dǎo)致輸尿管黏膜水腫加重，尋找管口更加困難。另外，輸尿管迂曲導(dǎo)致的進(jìn)鏡困難，應(yīng)針對(duì)不同原因，采取相應(yīng)的糾正措施。因輸尿管梗阻繼發(fā)的輸尿管擴(kuò)張迂曲是導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗的重要原因之一，因輸尿管迂曲段上方存在較大的結(jié)石或結(jié)石停留時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致嚴(yán)重?cái)U(kuò)張積水，由于重力作用使擴(kuò)張段下垂，造成梗阻段下方的反折迂曲，再加上輸尿管上段可以隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而擺動(dòng)，導(dǎo)致輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)，這種情況術(shù)中可取臀高頭低位，部分患者可借此拉直輸尿管，成功進(jìn)鏡。如果是由于嚴(yán)重腎積水、梗阻段以上擴(kuò)張的輸尿管導(dǎo)致腎、輸尿管下移而形成的輸尿管扭曲，可采用腎穿刺造瘺術(shù)，留置腎造瘺管引流腎積水1周后再行輸尿管鏡手術(shù)，可以增加手術(shù)成功機(jī)會(huì)[3]。因此，如果術(shù)中無(wú)法再繼續(xù)進(jìn)鏡，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

2 術(shù)中結(jié)石移位或返腎

導(dǎo)致輸尿管鏡術(shù)中結(jié)石移位或返腎的原因主要有：（1）結(jié)石位于輸尿管上段，距離腎盂較近，容易導(dǎo)致結(jié)石整體或者部分碎石返腎。（2）輸尿管結(jié)石較小，表面光滑，結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張使結(jié)石位置容易改變，也是導(dǎo)致結(jié)石返腎的原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]直徑小于0.6 cm 的結(jié)石在行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)時(shí)，返流入腎的概率最大。龐自力等[7]發(fā)現(xiàn)，與直徑< l cm的結(jié)石相比，直徑>l cm的結(jié)石在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中效果及優(yōu)點(diǎn)更為明顯。為了減少結(jié)石移位返流入腎，很多學(xué)者進(jìn)行了多種嘗試，常用預(yù)防措施有：（1）在進(jìn)鏡前5 min靜脈注射呋塞米20～40 mg，通過(guò)利尿增加結(jié)石近端的輸尿管壓力，減少結(jié)石移位返腎[3]。（2）把鈥激光功率設(shè)置為0.5～12 J/8～12 Hz，以低能量、低頻率進(jìn)行碎石，并減緩碎石過(guò)程中沖洗液的流速，防止結(jié)石移位[8]。（3）進(jìn)入輸尿管后，盡量減少導(dǎo)絲伸出的長(zhǎng)度，將導(dǎo)絲前端保持在輸尿管鏡視野中，以減少上推導(dǎo)絲導(dǎo)致結(jié)石移位。（4）在視野清晰的情況下，盡可能使用低壓灌注沖洗。

3 術(shù)中輸尿管穿孔

輸尿管穿孔是輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中比較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.0%～4.7%[9]，常見的原因有：（1）輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期滯留梗阻，產(chǎn)生息肉包裹結(jié)石，導(dǎo)致輸尿管管腔狹窄，術(shù)中采用高能量鈥激光燒灼息肉時(shí)出血，鏡下視野不清，在繼續(xù)處理息肉根部時(shí)容易出現(xiàn)輸尿管穿孔。（2）較大的輸尿管結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間嵌頓，引起嵌頓部位的輸尿管壁炎性水腫，脆性增加，鈥激光在這些部位長(zhǎng)時(shí)間碎石時(shí)可導(dǎo)致輸尿管穿孔。（3）術(shù)中為保持視野清晰，灌注泵壓力過(guò)大，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張管壁變薄，鈥激光損傷輸尿管壁致穿孔。（4）由于操作不當(dāng)導(dǎo)致穿孔，如進(jìn)鏡時(shí)受阻而強(qiáng)行通過(guò)造成穿孔，或由于輸尿管出血，鏡下視野不清，此時(shí)仍反復(fù)進(jìn)鏡導(dǎo)致刺穿輸尿管。（5）由于術(shù)者初期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，碎石過(guò)程中光纖伸縮幅度過(guò)大刺穿輸尿管。

近年來(lái)，關(guān)于如何預(yù)防輸尿管穿孔及處理許多學(xué)者進(jìn)行了總結(jié)[10，11]：（1）操作輸尿管鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，保持視野清晰，在直視下操作，減少反復(fù)進(jìn)鏡次數(shù)。（2）進(jìn)鏡困難時(shí)不要盲目進(jìn)鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡是重要的安全措施，始終要保證導(dǎo)絲在視野范圍內(nèi)，如果仍不能進(jìn)鏡，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，避免因強(qiáng)行進(jìn)鏡導(dǎo)致輸尿管穿孔。（3）如果結(jié)石較大，要保證碎石術(shù)在輸尿管腔內(nèi)操作，可事先置入導(dǎo)絲，即便出現(xiàn)輸尿管穿孔，也可避免穿孔擴(kuò)大。（4）當(dāng)輸尿管內(nèi)息肉較多影響視野時(shí)，為保證視野清晰，應(yīng)先處理影響視野的息肉，且不可先處理息肉根部。（5）進(jìn)鏡過(guò)程如遇阻力較大，或發(fā)現(xiàn)輸尿管迂曲，切不可暴力進(jìn)鏡，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。（6）輸尿管鏡操作時(shí)間盡可能短，盡量控制在45 min以內(nèi)[12]，一旦出現(xiàn)輸尿管穿孔應(yīng)立即停止操作，如果穿孔較小，可放置雙J管，防止尿外滲；如果雙J管無(wú)法置入或穿孔較大時(shí)，應(yīng)立即行開放手術(shù)修補(bǔ)損傷的輸尿管，避免尿外滲導(dǎo)致腹膜后感染。

4 術(shù)后輸尿管狹窄

輸尿管狹窄是輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。楊后猛等[13]認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后狹窄的因素主要有：輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管息肉等，其中鈥激光對(duì)輸尿管黏膜的損傷是引起狹窄的高危因素。薛蔚等人[14]認(rèn)為鈥激光可對(duì)輸尿管黏膜、肌層甚至漿膜層造成熱灼傷，從而導(dǎo)致輸尿管狹窄。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷后形成增生性瘢痕是導(dǎo)致梗阻的主要病理表現(xiàn)[15]。熱損傷后輸尿管局部呈凝固樣壞死，在隨后的組織修復(fù)過(guò)程中形成病理性瘢痕組織，導(dǎo)致輸尿管狹窄，嚴(yán)重者可引起輸尿管堵塞。有文獻(xiàn)報(bào)道[16]輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率為4.09%，輸尿管閉鎖的發(fā)生率為1.73%。

鈥激光的組織穿透深度小于0.5 mm，單次發(fā)射對(duì)黏膜損傷輕微，不會(huì)造成輸尿管穿孔，但如果鈥激光碎石時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)輸尿管局部黏膜反復(fù)多次疊加損傷就可能對(duì)黏膜造成比較嚴(yán)重的損傷。因此，提高碎石效率，縮短碎石時(shí)間，減少對(duì)輸尿管黏膜的損傷可以有效避免術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生。目前，術(shù)后留置F5～7雙J管是最常見的預(yù)防輸尿管狹窄的措施之一，多數(shù)留置3～4周后拔除，對(duì)于輸尿管損傷明顯的，雙J管留置可延長(zhǎng)至8～12周[16]。輸尿管狹窄常發(fā)生于輸尿管膀胱壁段，一旦發(fā)生可在輸尿管鏡下鈥激光切開狹窄段或行擴(kuò)張術(shù)，對(duì)于部分經(jīng)過(guò)擴(kuò)張或鈥激光切開無(wú)效的患者，則需行開放手術(shù)切除狹窄段進(jìn)行端端吻合術(shù)。因此，對(duì)于術(shù)中造成輸尿管損傷者，在拔除雙J管后，建議延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為了早期發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，Weizer等[17]建議在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常規(guī)檢查靜脈腎盂造影。

5 輸尿管黏膜撕脫

輸尿管黏膜撕脫是輸尿管鏡手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.06%～0.45%[18，19]，多與手術(shù)者操作技術(shù)不熟練、動(dòng)作粗暴，操作輸尿管鏡時(shí)擺動(dòng)幅度過(guò)大，進(jìn)退鏡遇到阻力較大時(shí)仍然強(qiáng)行操作和勉強(qiáng)鉗取較大結(jié)石等有關(guān)。杜東嶺等[20]認(rèn)為，術(shù)中如果能正確地處理輸尿管鏡嵌頓，可大大減少輸尿管黏膜全層撕脫及輸尿管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于如何預(yù)防輸尿管撕脫，很多學(xué)者[11，13，20]有各自的方法，我們總結(jié)為以下要點(diǎn)：必須熟練掌握輸尿管鏡的操作技巧；術(shù)中要始終保持清晰的視野，避免盲目操作；如果遇到輸尿管狹窄，進(jìn)鏡困難時(shí)，盡量選擇較細(xì)的輸尿管鏡；避免過(guò)多使用溫度過(guò)低的灌注液，容易引起輸尿管刺激出現(xiàn)痙攣；輸尿管鏡進(jìn)退鏡較緊時(shí)，不能強(qiáng)行推拉，應(yīng)輕輕左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)退，并可適當(dāng)增加麻醉肌松劑的劑量或改全麻，留置斑馬導(dǎo)絲，待嵌頓完全松解后再試圖拔出鏡體。如果阻力仍然很大，要立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。一旦發(fā)生輸尿管撕脫，應(yīng)立即行開放手術(shù)處理，并根據(jù)輸尿管撕脫的位置和撕脫長(zhǎng)度來(lái)決定手術(shù)方式[13]：（1）撕脫發(fā)生于輸尿管上段且撕脫段較短，可松解腎周下移腎臟，切除撕脫段行輸尿管端端吻合；如果撕脫長(zhǎng)度大于7 cm，需取回腸代輸尿管。（2）輸尿管中下段撕脫時(shí)，膀胱瓣輸尿管吻合是首選。

6 術(shù)后泌尿系感染

泌尿系感染也是輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果不及時(shí)處理可導(dǎo)致感染性休克，嚴(yán)重時(shí)將危及患者生命。發(fā)生術(shù)后感染的原因主要有：（1）該手術(shù)屬于侵入性手術(shù)，在操作過(guò)程中，輸尿管黏膜會(huì)有不同程度損傷，破壞了原有的生理屏障，如果輸尿管鏡與外界接觸污染，可導(dǎo)致感染擴(kuò)散。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，輸尿管鏡受污染的機(jī)會(huì)和輸尿管黏膜損傷可能也越大[21]，因此感染機(jī)會(huì)也越大。（2）術(shù)前原有尿路感染未能控制，術(shù)中水流灌注壓過(guò)大，導(dǎo)致病原菌通過(guò)腎小管、淋巴管、靜脈及腎竇等部位反流入血引起感染[22]。（3）術(shù)后尿路引流不暢導(dǎo)致感染[23]，雙J管主要起到內(nèi)引流作用，可降低術(shù)后感染的發(fā)生，一旦引流不暢或過(guò)早拔除都可能導(dǎo)致尿路感染。因此，根據(jù)以上感染因素，在圍手術(shù)期必須有效控制尿路感染，術(shù)前常規(guī)檢查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，術(shù)前如果明確有腎積膿或高熱不退，必須給予充分引流后再手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后常規(guī)留置雙J管，保證尿路引流通暢。

7 輸尿管內(nèi)出血

輸尿管鏡術(shù)中輸尿管內(nèi)出血是較多見的并發(fā)癥，主要發(fā)生于息肉切除過(guò)程中，或者暴力操作、反復(fù)鉗取結(jié)石過(guò)程中損傷輸尿管黏膜[24]。術(shù)中出血的后果主要是影響術(shù)中視野，進(jìn)而增加輸尿管鏡進(jìn)鏡困難、輸尿管穿孔、撕裂等其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。較小的出血點(diǎn)可通過(guò)鈥激光止血，如果未能止血影響手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，可留置雙J管，待血尿好轉(zhuǎn)后再擇期行碎石手術(shù)。一般情況下，輸尿管鏡術(shù)后均可伴有不同程度的肉眼血尿，多在1～3天后消失。如果結(jié)石合并有輸尿管息肉或因輸尿管狹窄行擴(kuò)張或者內(nèi)切開的患者，術(shù)后血尿時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)。術(shù)后嚴(yán)重出血的情況較少見，多數(shù)情況下術(shù)后血尿不需要特殊處理。

8 術(shù)后腎絞痛

術(shù)后腎絞痛多為輸尿管支架管安置不到位、結(jié)石殘留、輸尿管中血凝塊等刺激導(dǎo)致輸尿管痙攣引起，也有因?yàn)槭中g(shù)中灌注壓力過(guò)大，引起腎實(shí)質(zhì)反流，腎實(shí)質(zhì)水腫，導(dǎo)致腎包膜緊張引起疼痛[3]。為了減少術(shù)后腎絞痛的發(fā)生，手術(shù)中控制灌注水壓，盡量不留超過(guò)2 mm碎石塊，安置雙J管必須到位，術(shù)后常規(guī)復(fù)查泌尿系平片能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石及觀察雙J管位置。莊紅雨等[18]認(rèn)為輸尿管鏡下手術(shù)會(huì)導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷和水腫，留置雙J管可以盡快引流術(shù)中灌注液，減輕腎盂內(nèi)壓力，減少因輸尿管水腫導(dǎo)致的輸尿管梗阻及石街形成，明顯減少術(shù)后疼痛。

綜上所述，目前輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)作為治療輸尿管結(jié)石的常規(guī)方法，雖然具有安全、高效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但必須對(duì)其手術(shù)并發(fā)癥有正確的認(rèn)識(shí)，才能夠及時(shí)采取預(yù)防和處理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-08-13 修回日期：2015-10-22）

（編輯：潘明志）