李帥壘　王上增　孫永強　張中義　鄭雨　劉亞東

【摘 要】目的：探討膝關節(jié)表面置換術治療重度膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：選取行膝關節(jié)表面置換術的膝骨關節(jié)炎患者186例（211膝），術后1個月、3個月、6個月、1年分別隨訪1次，以后每年復查1次，并選取術前和術后6個月的評定結果進行比較分析。結果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為49～78個月，平均（60.8±12.2）個月，186例患者關節(jié)活動度（ROM）及隨訪的影像學結果均良好，假體無松動，假體分區(qū)部位未見透亮區(qū)及醫(yī)學骨水泥斷裂帶?；颊咝g前疼痛評分（78.31±9.62）分

及術后6個月疼痛評分（12.65±4.35）分，術前HSS評分（22.30±6.78）分及術后6個月HSS評分

（89.83±4.80）分，術前ROM評分（78.62±14.5）分及術后6個月ROM評分（116.5±15.79）分，3者進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P = 0.0000）。術后患者膝關節(jié)功能幾乎接近正常，畸形得到了糾正，除10例患者（12膝）有輕微疼痛外，余患者疼痛消失。結論：膝關節(jié)表面置換術治療重度膝骨關節(jié)炎療效突出。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝；膝關節(jié)表面置換術；療效觀察

膝關節(jié)表面置換術是治療重度膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）終末期的有效方法。隨著膝關節(jié)表面置換技術的成熟，其使用量逐漸增加，感染翻修病例也在增加，技術問題仍是本術式的關鍵，術后功能及伴隨癥狀怎樣得到有效改善尤為重要?，F(xiàn)就本院運用膝關節(jié)表面置換術治療重度KOA患者186例（211膝）的療效進行統(tǒng)計分析，并總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年3月至2010年3月在本院關節(jié)科進行初次置換的KOA患者186例

（211膝）作為研究對象。男74例，女112例；年齡56～87歲，平均（70.2±7.6）歲，病程2.5～35.6年，

平均（7.3±2.6）年；左膝發(fā)病81例，右膝發(fā)病68例，雙膝發(fā)病31例。所有患者術前均在本院進行膝關節(jié)負重位X線正、側位及髕骨軸線位拍片。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]中肝腎不足證的診斷標準。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 按照美國風濕病學會（ACR）

2001年制訂的KOA診斷標準[2]。

1.2.3 X線分級標準 按照文獻[3]中分級標準：0級，關節(jié)間隙正常；Ⅰ級，可能有骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級，有明顯的骨贅形成，關節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級，關節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅；Ⅳ級，關節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅硬化存在。

1.3 納入標準 ①符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準；②X線分級為Ⅳ級；③患者依從性好，可以按照本研究隨訪系統(tǒng)提醒進行有效隨訪。

1.4 排除標準 ①近期行膝關節(jié)或關節(jié)周圍有創(chuàng)操作者；②關節(jié)感染及其他部位，如口腔、泌尿系統(tǒng)等有炎癥者；③有結核、腫瘤及嚴重的心肺部器質性病變者。

2 方 法

2.1 術前準備 患者進行常規(guī)術前檢查，評估生命體征及有無手術禁忌癥，術前2.5 d進行超前鎮(zhèn)痛，口服非甾體類抗炎藥。

2.2 手術方法 所有患者進行腰硬聯(lián)合麻醉；麻醉滿意后，患者取仰臥位，患肢上止血帶、術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，覆蓋護皮膜。屈曲位取膝關節(jié)正中切口，髕骨上級上方4～6 cm，髕骨正中、脛骨結節(jié)內緣1 cm各定一點，三點一線切開，長約10 cm，

依次切開皮膚、皮下組織，沿髕骨內側緣切開關節(jié)囊，暴露膝關節(jié)。切除髕前脂肪墊，切除髕上囊滑膜組織，進行髕骨外側緣半弧形松解（利于髕骨內翻和防止髕韌帶脛骨止點撕脫），切斷膝橫韌帶及內外側半月板脛骨附著點，內側袖套狀骨膜下松解內后側，屈曲位骨刀清理股骨髁前髁骨贅、股骨內外髁骨贅、髁間窩骨贅、脛骨內后側骨贅，切除前后交叉韌帶。屈曲位在前交叉韌帶的上內0.5～1 cm

處定股骨開口，順股骨干開口電鉆開口，運用專業(yè)工具根據(jù)術前測得的外翻角度定出外翻角，并進行遠端第一刀截骨，脛骨髓外定位定出術前側的后傾并進行平臺截骨，抱髁器定出外旋度數(shù)測髁大小并進行前后髁和前后斜面截骨，做髁間窩成形；然后進行軟組織松解，調試伸屈間隙，調試髕骨軌跡，觀察關節(jié)線及股脛旋轉對線，進行無拇指試驗和膝關節(jié)無阻力屈曲試驗。調試骨水泥，進行假體安裝；止血，沖洗，放置引流管，縫合，內層可吸收線緊密縫合，皮下及皮膚四號線縫合，適當加壓包扎傷口；關節(jié)囊縫合完畢即可松止血帶。

2.3 術后處理 術后24～48 h拔除引流管，多模式進行鎮(zhèn)痛；術后第2天給予抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓。術后6 h患者即可進行股四頭肌的被動和主動鍛煉，第2天患者可以帶引流管和尿管下地進行活動，5 d后轉入康復科進行康復治療，10～14 d拆線出院。

2.4 療效評定標準 采用WOMAC（西安大略和曼徹斯特大學）骨關節(jié)炎指數(shù)問卷，使用視覺模擬評分法（VAS）100 mm線，通過劃線距離的前后對比，了解膝關節(jié)置換前后疼痛指標變化情況。采用美國特種外科醫(yī)院HSS評分系統(tǒng)了解置換前后綜合指標變化情況。采用肢體夾角法了解患者術后關節(jié)活動度（ROM）變化情況。所有患者按膝關節(jié)個數(shù)進行評定，術后1個月、3個月、6個月、

1年各隨訪1次，以后每年復查1次。因6個月時患者屈伸活動、疼痛情況、步態(tài)基本不會有大的改變，故選取6個月隨訪時的評定結果進行統(tǒng)計分析。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

186例患者均獲得隨訪，隨訪時間為49～78個

月，平均（60.8±12.2）個月。所有患者ROM及隨訪的影像學結果均良好，假體無松動，假體分區(qū)部位未見透亮區(qū)及醫(yī)學骨水泥斷裂帶?；颊咝g前及術后6個月疼痛評分、HSS評分、ROM評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表1。術后患者膝關節(jié)功能接近正常，畸形得到了糾正，除10例患者（12膝）有輕微疼痛外，其余患者疼痛消失。典型病例圖片見圖1。

4 討 論

骨關節(jié)炎（osecoarthritis，OA）是一種以骨關節(jié)變性、破壞及骨質增生為特征的嚴重危害患者生活質量和社會生產力的慢性骨關節(jié)病，多見于中老年[4]。軟骨破壞致軟骨下骨外露磨損、滑膜炎性滲出、半月板損傷均與膝關節(jié)疼痛有關[5-6]，關節(jié)軟骨退變是其病理基礎，并繼發(fā)軟骨下骨和滑膜的改變[7-8]。膝關節(jié)表面置換術是解除膝關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)功能的有效方法[9]，已經得到廣大患者和骨科醫(yī)師的認可。假體的設計及技術已經與國際接軌，材料學的研究也取得喜人的成績，膝關節(jié)置換后的優(yōu)良效果和較好的使用壽命世界公認，已在國內大的醫(yī)院推廣。

根據(jù)本院髖膝關節(jié)電子隨訪病歷的隨訪結果，療效是肯定的，患者術后的狀態(tài)較術前有明顯的優(yōu)越性，疼痛指標、膝關節(jié)功能指標、膝關節(jié)的綜合指標均較理想。但是膝關節(jié)表面置換術是骨科級別較高的手術之一，根據(jù)膝關節(jié)本身的解剖特點和膝關節(jié)表面置換存在的風險，任何不當?shù)牟僮骷笆д`對患者及醫(yī)生來說都是災難性的，手術醫(yī)生的技術及置換量，手術室的要求及配備，醫(yī)院的綜合實力及相應科室的支撐都非常重要。因此，出現(xiàn)了“手術醫(yī)師認為達到的結果往往高于接受全膝關節(jié)置換手術患者的自身感受”的結果[10-11]。在臨床中，好的療效必須要有好的技術支撐和良好的硬件設施，要求恢復下肢力線，恢復關節(jié)線，等量截骨，屈伸間隙平衡，再加上良好的髕骨軌跡及屈伸功能，預防感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

5 參考文獻

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收稿日期：2014-10-17；修回日期：2014-12-23