毛樹偉

[摘 要]隨著新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保制度的實(shí)施，參保人員不斷增多，醫(yī)院門診和住院病人中各種醫(yī)?；颊咴絹碓蕉啵t(yī)保管理部門也對定點(diǎn)醫(yī)院如何加強(qiáng)醫(yī)?；颊叩墓芾硖岢隽酥T多要求。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院既是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供者，又是醫(yī)保制度中各方利益的交匯點(diǎn)。因此，醫(yī)保管理工作已成為醫(yī)院管理工作中的重中之重。

[關(guān)鍵詞]定點(diǎn)醫(yī)院；醫(yī)保管理；創(chuàng)新

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.15.041

1 認(rèn)清形勢，更新觀念，不斷創(chuàng)新

黨的十八大和十八屆三中全會提出了“健全全民醫(yī)保體系”“健全社會保障經(jīng)辦管理體制，建立更加便民快捷的服務(wù)體系”等一系列全面深化改革的新目標(biāo)和新要求。進(jìn)一步深化醫(yī)改對公立醫(yī)院管理提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展要求公立醫(yī)院適應(yīng)全民醫(yī)保管理的新形勢?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由外延擴(kuò)張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵發(fā)展，意味著醫(yī)保管理由粗放走向精確精細(xì)，由注重政策出臺轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅卣叩穆鋵?shí)。醫(yī)保管理工作是一個政策性強(qiáng)、要求高、與參保人員利益相關(guān)的民生工作。為此，醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保制度改革的要求，不斷創(chuàng)新和完善自身管理。

該院在唐山市是醫(yī)保定點(diǎn)最多、最復(fù)雜的三級甲等醫(yī)院，其中涵蓋了唐山市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、離休醫(yī)保和十三家縣區(qū)醫(yī)保、十九家新農(nóng)合。臨床醫(yī)生對繁紛復(fù)雜的醫(yī)保政策、操作流程、藥品診療項(xiàng)目醫(yī)保類別掌握感到吃力，原來的工作模式逐漸難以適應(yīng)工作量大幅增加的需要。

隨著新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保制度的實(shí)施，參保人員不斷增多，參保人員自身對醫(yī)保患者就醫(yī)流程、醫(yī)保登記審核、報(bào)銷結(jié)算的內(nèi)容和程序也不甚了解，導(dǎo)致在醫(yī)療、結(jié)算報(bào)銷、咨詢服務(wù)工作中出現(xiàn)了一些問題，甚至引發(fā)了醫(yī)患、醫(yī)保、?；贾g的矛盾和糾紛。

隨著醫(yī)療服務(wù)技術(shù)不斷提高，參?；颊呔歪t(yī)需求快速釋放，不斷攀比，醫(yī)保待遇需求不斷提高。導(dǎo)致舊的醫(yī)保制度不能保證參?；颊呦硎芨玫尼t(yī)保待遇，這就要求醫(yī)院將不斷提高的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)反饋到醫(yī)保管理部門，從而推動醫(yī)保政策和制度的改革。

2 完善醫(yī)院醫(yī)保管理工作措施

一是以“病人為中心”，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理：在做好原有醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理，確保各個環(huán)節(jié)便捷、規(guī)范、科學(xué)。患者在門診就醫(yī)時(shí)設(shè)立專門醫(yī)保收費(fèi)窗口方便患者劃卡交費(fèi)，醫(yī)保政策有特殊變動時(shí)及時(shí)張貼于門診大廳并設(shè)專人為門診接診醫(yī)生做好培訓(xùn)，保證參?；颊吣芗皶r(shí)享受醫(yī)保待遇；針對住院患者，門診大廳懸掛“醫(yī)?；颊咦≡骸⒔Y(jié)賬流程圖”，住院期間為醫(yī)?；颊咛峁┳≡好咳涨鍐?，出院時(shí)提供費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)保結(jié)算單，讓病人明明白白消費(fèi)。對于新農(nóng)合每年一變的住院報(bào)銷比例除了對臨床科室做好宣傳外，還將各農(nóng)合住院報(bào)銷比例匯總張貼于出院即報(bào)窗口。將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程制作成宣傳榜懸掛于報(bào)銷窗口旁，并制作“明白卡”發(fā)給新農(nóng)合患者，使其能在該院明明白白享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇。

二是建立健全的信息宣傳網(wǎng)絡(luò)，提供快捷有效的信息服務(wù)：醫(yī)保政策的具體實(shí)施，措施正處于不斷調(diào)整、完善之中，對于工作在一線的醫(yī)護(hù)人員及參保人員在短時(shí)間內(nèi)掌握政策調(diào)整的情況，難度較大。為盡快提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策水平和可操作能力，進(jìn)一步建立健全信息宣傳網(wǎng)絡(luò)。為確保醫(yī)保各種政策能及時(shí)落實(shí)到位，醫(yī)?？乒芾砣藛T進(jìn)行分工，分管各臨床科室，負(fù)責(zé)政策宣傳培訓(xùn)，同時(shí)由各科主任及護(hù)士長將政策傳達(dá)給每一位醫(yī)護(hù)人員。充分利用現(xiàn)代化信息工具，在醫(yī)院綜合信息管理平臺開灤總醫(yī)院主頁學(xué)習(xí)培訓(xùn)中建立醫(yī)保專欄和新農(nóng)合專欄，及時(shí)將醫(yī)保和新農(nóng)合新政策、新制度發(fā)布到信息管理平臺，并同時(shí)制定發(fā)布具體實(shí)施流程，以方便臨床醫(yī)護(hù)人員為參?；颊咛峁┛旖莸尼t(yī)療服務(wù)。

三是主動適應(yīng)醫(yī)保管理制度，重視各環(huán)節(jié)的管理：隨著該院HIS與市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、離休醫(yī)保的并網(wǎng)上線工作的逐步完成，相關(guān)部門程序操作發(fā)生了很大變化，其環(huán)節(jié)管理涉及醫(yī)教、護(hù)理、財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥劑、信息、住院收費(fèi)處等眾多管理部門。針對諸多變化，醫(yī)?？仆晟屏烁鱾€環(huán)節(jié)的工作缺陷。與藥劑科、物價(jià)科配合對3 個目錄庫的信息進(jìn)行及時(shí)維護(hù)和修正，并將審批限價(jià)衛(wèi)材目錄發(fā)往信息管理平臺，為臨床準(zhǔn)確使用藥品、衛(wèi)材及診療項(xiàng)目奠定基礎(chǔ)；與醫(yī)教部、護(hù)理部協(xié)作，嚴(yán)格要求各科室每種報(bào)告單應(yīng)與醫(yī)囑、費(fèi)用三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費(fèi)用；嚴(yán)格掌握“適”應(yīng)癥、“限”制用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用“適”“限”藥品、特殊治療、特殊檢查結(jié)果的分析；加強(qiáng)了醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥的環(huán)節(jié)管理；嚴(yán)格掌握自費(fèi)項(xiàng)目的使用，自費(fèi)協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與住院收費(fèi)處密切合作，制作了慢性病疾病對照表供門診收費(fèi)人員使用，由信息科組織對住院收費(fèi)處每位職工進(jìn)行培訓(xùn)，保障參保人員門診收費(fèi)及入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤。

四是加強(qiáng)醫(yī)保培訓(xùn)：除了加強(qiáng)對醫(yī)?？苾?nèi)部管理人員進(jìn)行培訓(xùn)外，對臨床科室及相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)。定期組織全員培訓(xùn)，對普遍涉及的內(nèi)容，如醫(yī)保病人補(bǔ)錄問題、醫(yī)保病人報(bào)銷比例和如何避免醫(yī)保違規(guī)等內(nèi)容進(jìn)行全員醫(yī)保培訓(xùn)；對特殊科室進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，如對婦產(chǎn)科門診如何理解生育保險(xiǎn)政策，如何避免上傳錯誤進(jìn)行專門培訓(xùn)；對骨科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科如何進(jìn)行材料限價(jià)審批進(jìn)行培訓(xùn)。隨時(shí)對住院收費(fèi)處等醫(yī)保政策執(zhí)行相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)，更新收費(fèi)員醫(yī)保服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量。

3 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理存在的困惑

一是醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制困難：目前，大部分地方的醫(yī)保政策是“低水平、廣覆蓋”，實(shí)行“以收定支”，“平均定額”的結(jié)算方式。這種政策和付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)院對高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用、高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍，形成了突出的矛盾。如果醫(yī)療費(fèi)用高于最高支付限額，醫(yī)院將面臨很大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；如果醫(yī)院中危重患者所占比例過高，醫(yī)院將面臨虧損，因此，在收治危重醫(yī)?；颊邥r(shí)存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫(yī)保患者，對“基本醫(yī)療”的理解有誤，要求醫(yī)務(wù)人員用最好的、最貴的藥，不利于醫(yī)院合理控制費(fèi)用。

二是醫(yī)患之間矛盾加大：現(xiàn)行的醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫(yī)療保障。近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)生了改變，按個人按比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用替代了原有的公費(fèi)醫(yī)療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸情緒。此外，醫(yī)保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解。部分患者在診療過程中將不滿情緒發(fā)泄至醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員身上，從而加深醫(yī)患矛盾。

三是參保人員對醫(yī)保政策的誤解：醫(yī)保管理部門在宣傳醫(yī)保政策時(shí)，主要宣傳醫(yī)?；颊呖梢韵硎艿拇?，而很少宣傳其與醫(yī)院的結(jié)算方法，造成了參保人員對醫(yī)保的期望值過高。醫(yī)?；颊咦≡褐委煏r(shí)一味要求多用藥、用好藥，甚至要求搭車開藥?；颊邔︶t(yī)保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易產(chǎn)生醫(yī)患雙方的矛盾，導(dǎo)致目前本不太和諧的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。

總之，如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，使醫(yī)院、患者、醫(yī)保管理部門三方都能滿意，是醫(yī)院管理工作中具有挑戰(zhàn)又非常重要的工作。作為醫(yī)院醫(yī)保管理人員要充分發(fā)揮主觀能動性，積極主動與院內(nèi)外各相關(guān)部門、人員密切配合，協(xié)調(diào)好工作關(guān)系，不斷提高分析問題和解決問題的能力，為達(dá)到醫(yī)、患、保三方共贏做出努力。

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