陳傳榜　李滿意　王淑靜　婁玉鈐

【摘 要】 肩痹為肢體痹之一，是按肢體部位分類的風濕病三級痹病。歷史上對于肩痹相關(guān)論述有著豐富的文獻記載。通過對肩痹有關(guān)歷代文獻的整理和研究，包括肩痹的病名、肩痹的病因病機、歷代醫(yī)家對肩痹的論述，及肩痹的治療等，以便能更清晰地認識肩痹，更好地應用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 肩痹；肩周炎；肢體痹；風濕?。ū圆。蝗壉圆?；源流；虛邪瘀；文獻

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.015

肩痹是以肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障礙等為主要表現(xiàn)的風濕病[1]。本病多因正氣虧虛，肩部感邪或損傷所致。肩為肢體部位之一，是風濕病的主要病變部位。肢體關(guān)節(jié)癥狀是風濕?。ū圆。┑闹饕R床表現(xiàn)，按肢體部位命名的風濕病即肢體痹，是指病位主要在頸、肩、臂、手、背、腰、骶、脊、髖、膝、足、腿等肢體部位的一類風濕病[2]。肩痹為肢體痹之一，是風濕病的三級痹病[3-4]。肩痹為常見風濕病，在臨床上有重要意義，歷代中醫(yī)文獻有豐富的記載。本文對有關(guān)肩痹的歷代文獻進行整理和研究，對其理論進行系統(tǒng)梳理，以便使肩痹理論能夠更好地運用于臨床。

1 肩痹的病名

古代醫(yī)籍中關(guān)于肩痹的論述頗多，多以癥狀出現(xiàn)于各論著之中，如早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《陰陽十一脈灸經(jīng)》就有“肩似脫”描述?！秲?nèi)經(jīng)》論述本病有“肩痛”“肩不舉”等表現(xiàn)。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》明確提出“肩痛”之名。宋·王執(zhí)中在《針灸資生經(jīng)》首次提出了“肩痹”之名。明清醫(yī)家對本病論述較為豐富，但多不在“痹門”論述，一般在“肢體疼痛”中論治?！蹲C治準繩》《癥因脈治》等專設“肩背痛”，詳細論述?，F(xiàn)代婁多峰《痹證治驗》以“肩部痹證”對肩痛、肩背痛、肩臂痛、肩胛痛等統(tǒng)稱，規(guī)范本病。婁玉鈐《中國風濕病學》首次完善“肩痹”理法方藥。臨床上依其發(fā)病特點，還有不同稱謂，如漏肩風、肩凝癥、凍結(jié)肩、五十肩等。

1.1 肩 痛 肩痛作為本病的最主要癥狀，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問·繆刺論》中有曰：“邪客于足太陽之絡，令人頭項肩痛?！薄夺樉募滓医?jīng)》首次單獨提出“肩痛”，曰：“肩痛不能自舉，汗不出?！绷硗?，《備急千金要方》《針灸資生經(jīng)》《證治準繩》《癥因脈治》等也論有“肩痛”。根據(jù)疼痛的具體部位不同，肩痛又有不同的稱謂：如肩后部疼痛連及胛背，稱為肩背痛、肩胛痛；肩痛影響上臂甚至肘手部位者，稱肩臂痛等。如《內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》《備急千金要方》《仙授理傷續(xù)斷秘方》《婦人大全良方》《東垣試效方》《丹溪手鏡》《證治要訣》《醫(yī)學入門》《赤水玄珠》《證治準繩》《壽世保元》《張氏醫(yī)通》《癥因脈治》《醫(yī)學心悟》《類證治裁》《雜病廣要》等論有“肩背痛”；《針灸甲乙經(jīng)》《備急千金要方》《針灸資生經(jīng)》《東醫(yī)寶鑒》《壽世保元》等論有“肩臂痛”；《備急千金要方》《經(jīng)歷雜論》論有“肩胛痛”；《丹溪摘玄》有“肩膂痛”；《雜病源流犀燭》有“肩前痛”“肩后痛”等。因均以肩痛為主要臨床表現(xiàn)，其他部位的疼痛是由于肩痛而引起，故可統(tǒng)稱為肩痛。《醫(yī)林改錯》明確把肩痛歸為痹病。因為肩痛是本病最主要的癥狀，故也成為歷代文獻對肩痹最常用的稱呼。即使現(xiàn)代文獻也多以肩痛作為病名來代替肩痹，甚至相互通用。其實兩者是有所不同的，肩痹雖然以肩痛為最主要癥狀，但還包括肩強不適、肩不舉等多種臨床表現(xiàn)，因此名稱有待進一步規(guī)范。但由于歷史、習慣等原因，在今后相當長的一段時間內(nèi)，肩痛可能還會被使用。然而，為了學科的發(fā)展和規(guī)范化建設，在不違背科學原旨的情況下，應盡量使用肩痹一名。

1.2 肩 痹 《針灸資生經(jīng)》首次提出了“肩痹”之名，其曰：“肩外俞治肩痹。”另外，《針灸甲乙經(jīng)》《備急千金要方》《針灸資生經(jīng)》論有“肩胛周痹”?！夺樉募滓医?jīng)》還論有“肩背痹”“肩背痹痛”“肩背周痹”等?！夺樉馁Y生經(jīng)》還有“肩痛周痹”“肩痹痛”等。清·王清任《醫(yī)林改錯》首次明確把肩痛歸為痹病論述，曰：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥?！眾涠喾灏驯圆≈诩绮空叻Q之為“肩部痹證”[5]。婁玉鈐《中國痹病大全》則把肩痹（肩痛）歸為“上肢痹痛”論治[6]。其后在《中國風濕病學》中最早獨立章節(jié)對“肩痹”的定義、病因病機、辨證論治、調(diào)護預防等進行論述，完備其理法方藥[7]。隨后在《風濕病診斷治療學》中首次把肩痹作為肢體痹之一進行論述[8]，其后被《中醫(yī)風濕病學》等所采用[1]。

1.3 漏肩風（露肩風） “漏肩風”也稱“露肩風”，是民間對本病的俗稱，最早作為癥狀見于清·陶成熹《惠直堂經(jīng)驗方》，后高秉鈞《瘍科心得集》首次作為病名論述：“漏肩風，肩骱痠楚，或疼痛漫腫，亦因風寒濕阻絡而發(fā)。”另外，《醫(yī)學從眾錄》《傷科秘方》《臨證會要》等也論有“漏肩風”。

1.4 肩凝癥（肩凝風） 肩凝癥見于《中醫(yī)傷科學》，簡稱“肩凝”，又稱“肩凝風”，是肩痹的別稱，《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》稱為“肩凝”，《痹證論》則稱為“肩凝風”?！吨袊圆〈笕贰秾嵱弥嗅t(yī)風濕病學》[9]論有肩凝癥。

1.5 凍結(jié)肩（冷凍肩） 凍結(jié)肩見于現(xiàn)代王兆銘《中西醫(yī)結(jié)合治療風濕類疾病》，又名“冷凍肩”，是肩凝癥的別稱。因本病隨疼痛逐漸加重，肩部活動也逐漸受限，最終肩關(guān)節(jié)完全不能活動，形成“凍結(jié)狀態(tài)”，故名凍結(jié)肩，婁高峰等《婁多峰論治痹病精華》也稱為“冷凍肩”。

1.6 五十肩（老年肩） 因本病多發(fā)生于50歲以上的老年人，尤以更年期以后的婦女多見，故又俗稱“五十肩”或“老年肩”。見于《傷寒論選講》《中國痹病大全》《實用中醫(yī)風濕病學》等。

2 肩痹的病因病機

本病的發(fā)生有內(nèi)外因素。內(nèi)因是正氣虧虛，肝腎不足，筋骨失榮而退變；外因為風寒濕邪或外傷閃挫。臨床上多虛實夾雜，初病以實證為主，久病多以虛證為主。

2.1 感受外邪 平素調(diào)護不慎，如睡時露肩，或空調(diào)久吹肩部，或正虛衛(wèi)外不固，感受外邪，邪留筋骨經(jīng)脈，氣血不通，不通則痛，而致痹。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“氣盛有余，則肩背痛，風寒汗出中風?！彼濉こ苍健吨T病源候論》曰：“邪客于足太陽之絡，令人肩背拘急也?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“中年每遇寒月，肩上多冷?！背r·金札蒙《醫(yī)方類聚》引《海上仙方》曰：“背肩手足痛如槌，濕在脾經(jīng)故若斯?！薄捌⒔?jīng)受濕，令人走注疼痛，肩背手足俱疼?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學入門》曰：“風濕多侵乎上，肩背麻木。”孫一奎《赤水玄珠》曰：“有因濕熱肩背沉重而痛?！蓖蹩咸谩蹲C治準繩》曰：“濕傷腎，腎不養(yǎng)肝，肝自生風，遂成風濕，流注四肢筋骨，或入左肩髃肌肉疼痛。”清·秦之楨《癥因脈治》曰：“外感肩背痛之因，……肺素有熱，風寒外束皮毛，肺熱不得泄越，而肩背肺腧作痛，此寒邪傷肺也。外感肩背痛之脈，右寸洪數(shù)，肺經(jīng)熱壅，火邪所傷；脈浮而緊，表有寒邪，風寒外束?！绷峙迩佟额愖C治裁》曰：“肺受風熱，而肩背痛?！薄皞麧穸绫持赝??！薄动兛菩牡眉吩唬骸奥┘顼L，肩骱痠楚，或疼痛漫腫，亦因風寒濕阻絡而發(fā)?！苯鷱垑魞z《臨證會要》認為漏肩風乃“睡臥當門、窗露縫隙或墻壁罅隙之處，露臂、肩肘、腕于外，賊風虛邪乘于手太陽、少陽之絡”而致。

2.2 正氣虧虛 先天稟賦不足，或年老體虛，或勞損過度，或房事不節(jié)，腎氣衰弱，久而及肝，肝藏血主筋，腎藏精主骨生髓，肝腎虧虛，骨弱髓空，肩部筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛；或素乏鍛煉，肺氣不足，身體衰弱，復受外邪，致經(jīng)絡不舒，氣血凝滯而致本病。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變?！碧啤O思邈《備急千金要方》曰：“虛則肩背寒栗，氣不足以息。”《針灸資生經(jīng)》曰：“勞氣失精，肩臂痛不得上頭。”《證治準繩》曰：“氣不足以息而肩背痛。”“有素虛人及病后心膈間痛，或牽引乳脅，或走注肩背?！薄栋Y因脈治》曰：“內(nèi)傷肩背痛之因，元氣素虧，又復傷損，則肺氣不足而作痛?！薄皟?nèi)傷肩背痛之脈，右脈浮大，按之無根，肺氣不足?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“背為陽明之府，陽明有虧，不能束筋骨，利機關(guān)，即肩垂背曲。”“勞倦傷陽，脈絡凝塞，肩臂作痛。”尤怡《金匱翼》曰：“臂痛連及筋骨，上支肩胛，舉動難支，由弱而風中之也?！薄额愖C治裁》曰：“肺氣虛則肩背寒”“陽明脈衰，肩胛筋緩不舉

而痛。”

2.3 痰瘀氣滯 肩部長期勞損，或肩部猛然扭閃、搬重物用力過猛等，使肩部肌肉受傷，脈絡瘀阻，閉阻不通，而發(fā)為本病。或情志不暢，肝氣失于疏泄，肩部經(jīng)脈郁滯不行，氣郁氣滯而致本病?；蚋斡艋?，灼津成痰；或飲食不節(jié)，嗜食肥甘，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，上阻肩背而致痹。如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動搖。”《針灸資生經(jīng)》曰：“因折傷，手腕捉物不得，肩臂痛不舉。”金·李杲《東垣試效方》曰：“肩背痛不可回顧，此手太陽氣郁而不行?！泵鳌ご魉脊А蹲C治要訣》曰：“有腎氣不循故道，氣逆挾背而上，致肩背作痛?！薄疤碉嬃魅胨闹?，令人肩背酸疼。”“其人素有痰飲，流注肩背作痛?！薄冻嗨椤吩唬骸胺沃杏刑担髯⒓绫?，皆能作脹疼?！鼻濉じ瞪健陡登嘀髂锌啤吩唬骸皟杀奂绮餐矗耸纸?jīng)之病，肝氣之郁也。”《癥因脈治》曰：“內(nèi)傷肩背痛之因，……肺熱葉焦，復有觸發(fā)，則肺氣怫郁而作痛?！薄皟?nèi)傷肩背痛之脈，……寸口脈盛，按之數(shù)實，氣壅肺實?！背虈怼夺t(yī)學心悟》曰：“風邪痰氣，互相鼓煽，痰飲隨風走入經(jīng)絡，而肩臂腫痛?！薄额愖C治裁》曰：“痰飲流入四肢，肩背手臂痠痛軟痹?！?/p>

綜上所述，肩痹內(nèi)因為正氣虧虛，如年老體弱，肺氣不足，肝腎虧損，筋失濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)失于滑利；外因以感受外邪、勞損多見，如風寒侵入，寒凝經(jīng)脈，或外傷閃挫，局部瘀血，經(jīng)絡痹阻，但概括起來不外“虛邪瘀”[10]。其基本病機是肩部經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)。病位在肩部，可涉及頸、背、臂等，與肝、腎、肺等臟腑關(guān)系密切。病性總屬本虛標實之證。急性發(fā)病多為外傷、外感引起，多屬實證；久病遷延，正氣虧虛，肝腎不足，多屬虛證。

3 肩痹的主要表現(xiàn)

“肩似脫，臑似折?！保ā蛾庩柺幻}灸經(jīng)》）“頭項肩痛?！保ā端貑枴た姶陶摗贰蹲C治準繩》）“背曲肩隨?！保ā端貑枴っ}要精微論》）“繞肩胛引頸而痛。”“支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉?！保ā鹅`樞·經(jīng)筋》）“肩背頸項痛?！保ā鹅`樞·五邪》《備急千金要方》）“肩不遂?！保ā督饏T要略》）“肩胛周痹?！薄凹缰袩?。”“肩不可舉，不能帶衣?！保ā夺樉募滓医?jīng)》《備急千金要方》《針灸資生經(jīng)》）“肩痛欲折?！保ā夺樉募滓医?jīng)》《備急千金要方》）“肩背髀痛?！薄凹缒[不得顧?！薄凹绫潮圆慌e?！薄凹缰夭慌e?！薄凹珉沃型??！薄凹缤床豢膳e，引缺盆痛?！薄凹缒[引缺盆。”“肩肘中痛?！薄凹缰夤?jié)酸重?！薄凹缤床荒茏耘e?！薄爸馔匆绮豢汕?，振寒熱，頸項肩背痛?！薄凹珉涡≈竿础！薄凹缤床豢勺詭б??！薄凹绫愁^痛時眩。”（《針灸甲乙經(jīng)》）“肩背拘急?！保ā吨T病源候論》《外臺秘要》《太平惠民和劑局方》《普濟方》）“肩臂痛不得上頭。”“肩重痛不舉?！薄凹缤?，痿痹不仁?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰夺樉馁Y生經(jīng)》）“肩腫不能顧?！薄凹缰型?，不能動搖。”“肩臂酸重?！薄凹缰乇弁础！薄凹珉瓮炊林??！薄凹缫盖巴磁c胸相引?！薄凹绫澈d，肩胛內(nèi)廉痛?！保ā秱浼鼻Ы鹨健罚凹绫程弁础！薄凹绮克闹弁础！保ā断墒诶韨m(xù)斷秘方》）“肩膊胸背疼痛?！保ā妒備洝罚凹缰袩嵬础！薄绊椡醇绫臣??！薄爸馔匆?，不可屈伸?！薄凹缤粗鼙?，兩肩頭冷疼?！薄凹缰夭慌e臂痛。”“肩引胸臂攣急，手臂不得舉而至肩。”“肩臂痛不舉?！薄凹绫鄄慌e不得帶衣。”“肩欲折，臂如拔?！薄柏誓婕绫鄄慌e?！薄凹绫鄄坏们於础！薄凹绫臣毖箯姟！薄凹绫酝床蝗什慌e?！薄凹缬郏鄄荒苌吓e?！保ā夺樉馁Y生經(jīng)》）“肩肘痹痛?！保ā稐钍霞也胤健罚凹绫吵林亍！保ā夺t(yī)學啟源》《丹臺玉案》《張氏醫(yī)通》《類證治裁》）“肩背痛不可回顧?！保ā稏|垣試效方》《奇效良方》《校注婦人良方》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《醫(yī)學綱目》《赤水玄珠》《證治準繩》《張氏醫(yī)通》《類證治裁》）“背肩手足痛如槌?！薄凹绫呈肿憔闾邸！保ā逗Ｉ舷煞健贰夺t(yī)方類聚》）“肩背麻木?！薄凹绫愁^項不可回顧。”（《醫(yī)學入門》《證治匯補》）“肩忽痛?！保ā夺t(yī)學入門》）“肩背沉重而痛?！保ā冻嗨椤贰蹲C治準繩》）“肩背作痛?！保ā蹲C治要訣》《赤水玄珠》《證治準繩》《臨證指南醫(yī)案》《醫(yī)學舉要》）“肩背皆能作脹疼?！保ā冻嗨椤罚凹绫乘崽?。”“左肩髃肌肉疼痛?！薄凹绫畴温淹础！薄皟杀奂绮餐??！保ā陡登嘀髂锌啤罚凹绫壑馔??！保ā肚嗄胰罚凹琪绿弁础！保ā稄埵厢t(yī)通》）“外感肩背痛之癥，背痛肩痛，發(fā)熱不惡寒，反惡熱，煩躁不寧，便閉便赤，口渴唇焦，此火邪傷肺之癥也。若肩痛背痛，頭痛發(fā)熱，內(nèi)雖煩躁，外反惡寒，此風寒傷肺之癥也?！薄皟?nèi)傷肩背痛之癥，氣怯神離，精神不足，痛勢不急，仍能睡臥，此肺氣不足之癥也；若喘急氣逆，不得睡臥，此肺壅作痛之癥也；若勞傷脫力，遇勞即痛，此損傷之癥也；口渴唇焦，二便赤澀，煩躁不寧，此積熱作痛之癥也?！保ā栋Y因脈治》）“肩背腫痛?！薄凹绫潮鄄餐??！保ā夺t(yī)學心悟》）“肩垂背曲?！保ā杜R證指南醫(yī)案》《醫(yī)學舉要》）“肩臂背痛?！薄凹绫圩魍??！薄坝壹缤绰??！保ā杜R證指南醫(yī)案》）“臂痛連及筋骨，上支肩胛，舉動難支?！保ā督饏T翼》）“走注四肢肩髃。”（《雜病源流犀燭》）“漏肩風，肩骱痠楚，或疼痛漫腫?！保ā动兛菩牡眉罚凹绫呈直弁础！薄凹绫澈??！薄凹绫持赝?。”“肩背冷痛。”“肩胛筋緩不舉而痛。”“肩背手臂痠痛軟痹。”（《類證治裁》）“肩臂筋骨疼痛?！保ā断赡榧罚凹缜傲邸！薄凹鐑?nèi)廉疼?！薄凹缤饬邸！保ā夺樉谋阌谩罚凹绫乘闹i痛?！保ā洞褥饩w醫(yī)方選議》）“露肩風，肩肘臂腕，痛如錐刺，不能屈伸；其痛以肩肘外下側(cè)部為劇。”（《臨證會要》）

歷代醫(yī)家從不同角度對肩痹的表現(xiàn)進行了豐富而形象的描述。綜合文獻所述，肩痹的主要癥狀有肩部肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障礙等，可涉及背、臂等部位。另外，若治療不及時或治療、配合不當，病情易反復發(fā)作，遷延不愈，可遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙。總而言之，肩痹是以肩部及其周圍的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障礙等為主要表現(xiàn)的一類風濕病。根據(jù)其證候特點，現(xiàn)代醫(yī)學的肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)肩痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治。

4 歷代醫(yī)家對肩痹的論述

在《內(nèi)經(jīng)》之前，長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》對本病就有描述：“嗌痛，頷腫，不可以顧，肩似脫，臑似折?！贝耸乾F(xiàn)存文獻對本病的最早論述。《內(nèi)經(jīng)》對本病也有相關(guān)論述，如《靈樞·五邪》曰：“陰痹者，按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項痛。”《靈樞·經(jīng)筋》曰：“手太陽之筋，……繞肩胛引頸而痛?！薄笆株柮髦?，……其支者，繞肩胛，挾脊，直者，從肩髃上頸，……其病當所過者，支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉。”雖然論述不多，但為后世醫(yī)家論治本病打下了基礎。《針灸甲乙經(jīng)》首次設專篇論述本病?！秱浼鼻Ы鹨健氛撚屑绫?，曰：“凡實則肩背熱，背汗出，四肢暴腫；虛則肩背寒栗，氣不足以息。”《針灸資生經(jīng)》設有肩痹痛進行論述。《東垣試效方》曰：“足太陽膀胱之脈，所過還出別下項，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，故為病者項如拔，挾脊痛，腰似折，髀不可以曲，是經(jīng)氣虛，則邪客之，痛病生矣?！薄夺t(yī)學綱目》從之?！兜は昼R》論有脈診本病：“脈促上緊者，肩背痛；沉而滑者，肩膂痛。”《醫(yī)方類聚》列有“脾經(jīng)受濕背肩手足痛”。《赤水玄珠》設肩背痛，曰：“肺氣滯則血脈泣，肺氣虛則不能營運陽道，肺中有痰，流注肩背，皆能作脹疼。肩背痛乃肺分野之病，經(jīng)云：西風生于秋，病在肺，俞在肩背。故秋氣者，病有肩背?！薄蹲C治準繩》承前人論述“肩背痛”，對后世具有指導意義。明·龔廷賢《壽世保元》列有“肩背痛”?！陡登嘀髂锌啤吩凇把燃绫呈肿闾弁撮T”論有“兩臂肩膊痛”。清·李用粹《證治匯補》承《醫(yī)學入門》等前人觀點，論述本病：“肩背頭項不可回顧者，風入太陽而氣郁也。”張璐《張氏醫(yī)通》承《赤水玄珠》《證治準繩》等論述肩背痛，曰：“有腎氣不循故道，氣逆夾脊而上，致肩背痛?！辈⒄J識到本病的發(fā)生與職業(yè)、姿勢的關(guān)系?！栋Y因脈治》中設“肩背痛論”，以外感內(nèi)傷分類，列有癥、因、脈、治，條目清晰，詳細論述曰：“肩背肺腧之痛，乃肺與大小腸為患矣，故肺病則缺盆中痛，肩背痛。大腸病，則耳后臑肘臂皆痛；小腸病，則肩臑肘臂腫痛。”“外感肩背痛之因，《內(nèi)經(jīng)》云：歲火太過，民病肩背熱痛；又云：少陰司天，熱淫所勝，民病肩背缺盆痛，此火邪傷肺也?！薄皟?nèi)傷肩背痛之因，……勞碌舉重，損傷筋膜，則肺竅有損而作痛；膏粱酒客，腸胃積熱，上熏肺金，則土中之火刑金，而肩背痛缺盆肺腧，每每作痛，此皆內(nèi)傷肩背痛也。內(nèi)傷肩背痛之脈，……六脈弦大，按之促結(jié)，傷損之診；右關(guān)沉數(shù)，腸胃積熱；左關(guān)弦數(shù)，肝膽之火。”《醫(yī)學心悟》設“肩背臂膊痛”，認為“肩背痛”古多“謂痰飲為患也，而亦有不盡然者，……如或風邪痰氣，互相鼓煽，痰飲隨風，走入經(jīng)絡，而肩臂腫痛”?！杜R證指南醫(yī)案》列有“肩臂背痛”，曰：“肺朝百脈，肺病則不能管攝一身，故肺俞為病，即肩背作痛?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》設有“肩臑肘臂腕手病源流”，曰：“肩前屬大腸經(jīng)，故肩前痛為大腸經(jīng)病，蓋肩端兩骨及前臑，皆大腸脈所貫?！薄凹绾髮傩∧c經(jīng)，故肩后痛為小腸經(jīng)病，以小腸中感受風熱，氣郁不行故致此?！睆娬{(diào)肩痛與大腸經(jīng)和小腸經(jīng)關(guān)系密切。徐鏞《醫(yī)學舉要》引李士材、葉天士等之說，認為肩背作痛之癥主要責之于足陽明、手太陽二經(jīng)。《類證治裁》設“肩背手臂痛”詳論本病，曰：“《經(jīng)》曰：肺病者，喘咳逆氣，肩背痛汗出。又曰：肺盛有余，則肩背痛，風寒汗出，中風，小便數(shù)而欠；氣虛則肩背寒，少氣不足以息，溺色變。又曰：邪在腎則肩背痛，是腎氣上逆也。蓋肩背為太陽經(jīng)所循，又為肺臟分域，凡太陽經(jīng)及肺俞為病，固足致痛，而腎氣逆攻，亦足致痛焉，故肩背痛不可回顧，此手太陽經(jīng)氣郁不行。”日·丹波元簡《雜病廣要》曰：“愚謂肩背痛者，屬二經(jīng)。手太陽小腸經(jīng)，上肩，繞肩解；足太陽膀胱經(jīng)，循肩，俠脊背，二經(jīng)之氣相通，若逆而不順，或外感寒邪，或勞傷，以致二經(jīng)之虛，皆足使痛，其酸痛為虛，重痛為寒，刺痛為氣逆也?！爆F(xiàn)代李樂園《傷寒論選講》認為，肩周炎多“屬勞損，病因于內(nèi)，內(nèi)而血虛痹阻，經(jīng)絡凝滯，復感風寒外邪之侵襲”而致。

5 肩痹相關(guān)問題

5.1 肩痹與頸痹 兩者病位相近，均可見頸肩疼痛。肩痹是以疼痛夜甚，甚至因痛甚而不能入睡，肩部活動受限為特點，但無頸痹放射痛及麻木感，且與頸部活動無關(guān)。頸痹疼痛主要在頸部，可伴有麻木、僵硬甚則轉(zhuǎn)側(cè)不利等。兩者病位不同，但功能相關(guān)，聯(lián)系密切，病變時易合并出現(xiàn)，常兼夾為病[11]。如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“肩痛不能自舉，汗不出，頸痛?！薄冻嗨椤吩唬骸凹绫惩床豢苫仡櫿撸颂枤庥舳恍?，或脊痛項強，腰似折，項似拔。”

5.2 肩痹與臂痹 兩者均可表現(xiàn)肩臂疼痛而不能上舉。臂痹疼痛位于整個上下臂，大多不放射至肩部，雙臂可同時發(fā)生。但肩痹疼痛部位多在肩關(guān)節(jié)及周圍的軟組織，疼痛多為鈍痛，無陣發(fā)性加劇，很少雙側(cè)同時發(fā)生，當外展上肢時可出現(xiàn)聳肩現(xiàn)象。兩者病位相近，功能相關(guān)，聯(lián)系密切，病變時易合并出現(xiàn)。如《陰陽十一脈灸經(jīng)》就有“肩似脫，臑似折”；《針灸甲乙經(jīng)》有“肩背痹痛，臂不舉”；《針灸資生經(jīng)》也有“肩欲折，臂不能上舉”；《金匱翼》曰：“臂痹者，臂痛連及筋骨，上支肩胛，舉動難支?！币虼?，兩者應注意區(qū)分。

5.3 肩痹與經(jīng)筋痹 兩者皆可表現(xiàn)肩部肌肉疼痛，活動不利。肩部經(jīng)筋痹可觸及皮下有硬結(jié)，并伴有明顯壓痛，且能感覺出最僵硬、疼痛的具體部位，病變部位較局限，常位于經(jīng)筋走行上。而肩痹疼痛多為強痛、刺痛、沉痛、酸痛，可連及肩背、頸肩，病變部位廣泛，可伴發(fā)肩部經(jīng)筋痹[12]。

6 肩痹的治療

6.1 肩痹的治療原則 本病治療當以分清虛實辨證治療，標分為痰濁、瘀血、氣滯、外邪侵襲；本以臟腑氣血虧虛為主?？偟闹蝿t是扶正兼祛邪，通絡止痛。具體治法宜祛風散邪、活血祛痰疏郁、滋補肝腎、益氣扶正等，隨證選用。如《類證治裁》曰：“陽明脈衰，肩胛筋緩不舉而痛，宜調(diào)補絡脈?！薄夺t(yī)學舉要》則曰：“若外邪為患，當從太陽經(jīng)治；沖氣上攻，當從少陰經(jīng)治?！奔绫园榘l(fā)肩部經(jīng)筋痹者，應兼顧治療。另外，本病治療應重視針灸、推拿、外治、運動等療法。如《備急千金要方》曰：“針灸之功，過半于湯藥?！?/p>

6.2 歷代醫(yī)家對肩痹的論治

6.2.1 秦漢晉唐時期 《內(nèi)經(jīng)》論治本病主要在針刺方面，提出了針刺的穴位和方法，如《素問·繆刺論》曰：“邪客于足太陽之絡，令人頭項肩痛，刺足小指爪甲上與肉交者各一痏，立已。不已則刺外踝下三痏，左取右，右取左，如食頃已?！薄鹅`樞·五邪》曰：“肩背頸項痛，時眩，取之涌泉、昆侖，視有血者盡取之?！薄蹲C治準繩》從之?！夺樉募滓医?jīng)》首次系統(tǒng)用針灸治療本病，曰：“肩痛不可舉，天容及秉風主之；肩背髀痛，臂不舉，寒熱凄索，肩井主之；肩腫不得顧，氣舍主之；肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動搖，巨骨主之；肩中熱，指臂痛，肩髃主之；肩重不舉，臂痛，肩窌主之；肩重、肘臂痛不可舉，天宗主之；肩胛中痛，而寒至肘，肩外腧主之；肩胛周痹，曲垣主之；肩痛不可舉，引缺盆痛，云門主之?！薄凹缒[引缺盆，商陽主之；肩肘中痛，難屈伸，手不可舉重，腕重急，曲池主之；肩肘節(jié)酸重，臂痛不可屈伸，肘窌主之；肩痛不能自舉，汗不出，頸痛，陽池主之?！薄爸馔匆绮豢汕?，振寒熱，頸項肩背痛，臂痿痹不仁，天井主之；肩不可舉，不能帶衣，清冷淵主之?！薄凹珉涡≈竿矗肮戎髦患缤床豢勺詭б?，臂腕外側(cè)痛不舉，陽谷主之?！薄凹缤从?，臑如拔，手不能自上下，養(yǎng)老主之；肩背頭痛時眩，涌泉主之?！薄吨T病源候論》主張用湯熨針石、補養(yǎng)宣導治療肩痹，特別對養(yǎng)生導引法尤為重視，如其曰：“清旦初起，以左右手交互從頭上挽兩耳，舉。”“正坐，以兩手交背后?！睂Ρ静〉墓δ苠憻捑哂兄卮笾笇б饬x?！秱浼鼻Ы鹨健酚冕樉闹委煴静≡唬骸皻馍嶂骷缒[不能顧；涌泉主肩背頸項痛?！薄巴蠊侵骷绫弁?；天井主肩痛痿痹不仁，不可屈伸，肉麻木?！薄熬薰侵骷缰型?，不能動搖?！薄爸?、關(guān)沖主肩臂酸重；天宗主肩重臂痛；陽谷、清冷淵主肩不舉，不能帶衣；肩外俞主肩胛痛而寒至肘；曲垣主肩胛周痹；養(yǎng)老、天柱主肩痛欲折；天牖、缺盆、神道、大杼、天突、水道、巨骨主肩背痛；前腋主肩腋前痛與胸相引；膈俞、京門、尺澤主肩背寒痙，肩胛內(nèi)廉痛；列缺主肩背寒栗。”唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》用小紅丸、麻丸子、當歸散、乳香散治勞傷筋骨、肩背疼痛。

6.2.2 宋金元時期 宋代《太平惠民和劑局方》用人參順氣散治“肩背拘急”，《普濟方》從之。《圣濟總錄》用仙人杖浸酒治“肩膊胸背疼痛”。宋·許叔微《普濟本事方》用牛蒡子散“治風熱成歷節(jié)，攻手指，作赤腫麻木，甚則攻肩背兩膝”；薏苡仁散治“濕傷腎，腎不養(yǎng)肝，肝自生風，遂成風濕，流注四肢筋骨，或入左肩髃肌肉疼痛，漸入左指中”?！夺t(yī)學綱目》《證治準繩》從之?！夺樉馁Y生經(jīng)》針灸治療肩痹痛，曰：“肩井治風痹手臂不舉，肩中熱痛?！薄跋麨T治寒熱風痹，項痛肩背急。”“天井主肩痛，痿痹不仁，不可屈伸，肩肉麻木；曲垣主肩甲周痹；肩貞、肩髃、關(guān)沖主肩中熱，頭不可顧；曲池、天宗主肩重痛不舉；清冷淵、陽谷主肩不舉不得帶衣；天井療肘痛引肩，不屈伸；肩外俞治肩痹；曲垣治肩痛周痹?！薄凹珞s療肩重不舉臂痛；扁骨療肩中熱、指臂痛?！薄熬芋s治腰引少腹痛，肩引胸臂攣急，手臂不得舉而至肩。”“陽池治因折傷手腕，捉物不得，肩臂痛不舉。”“清冷淵治臑從肩臂不舉不得帶衣；養(yǎng)老治肩欲折、臂如拔?！薄罢麻T治厥逆肩臂不舉；巨骨治肩臂不得屈伸而痛?！薄吧耖T、少海主臂攣，顏色焦枯，勞氣失精，肩臂痛不得上頭?！薄巴蠊恰⑻熳谥骷绫弁??！薄叭褂嶂渭绫臣??！睏顐劇稐钍霞也胤健酚妙帽詼巍凹缰獗酝础?。金·張元素《醫(yī)學啟源》用當歸拈痛湯“肩背沉重”。李東垣指出：“肩背痛不可回顧，此手太陽氣郁而不行，以風藥散之?！薄镀嫘Я挤健贰缎ＷD人良方》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《醫(yī)學綱目》《赤水玄珠》《證治準繩》《張氏醫(yī)通》《類證治裁》從之。李杲用蒼術(shù)復煎散治“寒濕相合，腦戶痛，惡寒，項筋脊強，肩背胛卵痛”，《醫(yī)學綱目》《證治準繩》從之。

6.2.3 明清時期 《證治要訣》論治肩背痛曰：“其人素有痰飲流注，肩背作痛，宜星香散。”“有腎氣不循故道，氣逆挾背而上，致肩背作痛，宜和氣飲?！薄坝斜倔w虛，及病后心膈間痛，或牽引乳脅，或走注肩背，此乃元氣上逆，當引使歸元，不可復下?！薄蹲C治準繩》從之。明·朱橚《普濟方》承前人之說論治本?。徊⒂命S芪茯神湯“治心虛挾寒，心胸中痛，兩脅連肩背”?！夺t(yī)學正傳》《百代醫(yī)宗》從之。《醫(yī)方類聚》引前人列有“治脾經(jīng)受濕背肩手足痛”，曰：“背肩手足痛如槌，濕在脾經(jīng)故若斯，烏沉木香煎四物，更加蓬術(shù)最為奇；脾經(jīng)受濕，令人走注疼痛，肩背手足俱疼，局方四物湯”等治療。明·高叔宗《丹溪治法心要》列有“治食積肩腿痛”方藥?！夺t(yī)學入門》用小柴胡湯加減治療“肩忽痛者”“肩背痛因食積者，單龜板為丸，姜湯下”；四物湯等加減治療“肩腿痛者”。龔信《古今醫(yī)鑒》用保嬰百中膏“治跌仆傷損，手足肩背”?！冻嗨椤吩唬骸凹绫惩床豢苫仡櫿撸颂枤庥舳恍?，或脊痛項強，腰似折，項似拔者，此足太陽經(jīng)不道，二者俱宜通氣防風湯；有因濕熱肩背沉重而痛者，宜當歸拈痛湯；有因汗出，流注，肩背作痛，宜星香散，或?qū)禍?；有腎氣不循故道，氣逆挾背而上，致肩背作痛，宜和氣飲加鹽炒小茴香少許?！薄蹲C治準繩》用防風湯治療“風寒汗出肩背痛中風”，認為“風寒汗出而肩背痛，小便數(shù)者，既以瀉風熱之藥通肺氣之壅，則寒熱氣不足以息而肩背痛，小便遺失者，當以人參、黃芪之屬，補肺氣之虛不言可知也。濕熱相搏，肩背沉重而疼者，當歸拈痛湯”；又曰：“濕熱相搏，肩背沉重疼痛、上熱，胸膈不利，遍身疼痛，宜拈痛湯?！背r·許?！稏|醫(yī)寶鑒》用五靈脂散、姜黃散治肩臂痛?！秹凼辣Ｔ酚没硖禍巍懊}洪大促緊者，肩背痛沉而滑者，痰痛也”；迎氣防風湯治“肩背痛，汗出，小便數(shù)而少，風熱乘肺，肺氣郁甚也，當瀉風熱則愈”；用御寒膏治“肩臂痛”。明·武之望《濟陽綱目》用加味控涎丹治“肩背臂痛”。孫文胤《丹臺玉案》用當歸拈痛散“治濕熱為病，肢節(jié)煩疼，肩背沉重”等?！额愖C治裁》從之?！陡登嘀髂锌啤芬浴帮L痰”論治“兩臂肩膊痛”。清·傅山《青囊全集》用桑枝秦艽湯“治肩臂肘痛”?！稄埵厢t(yī)通》承《證治準繩》論治本病，用當歸拈痛湯治“濕熱相搏，肩背沉重”“濕氣傷腎，腎不生肝，肝風挾濕，流走四肢，肩髀疼痛，拘急浮腫，《金匱》烏頭湯加羌活、官桂，服后啜熱粥助其作汗乃解”?！栋Y因脈治》以外感內(nèi)傷論治“肩背痛”，曰：“外感肩背痛之治，若火邪傷肺，當用家秘瀉白湯，清燥清肺飲；肺素有熱，風寒外束肌表者，羌防瀉白散?！薄皟?nèi)傷肩背痛之治，氣怯神清，脈大而虛，四君子湯，補中益氣湯；喘急氣逆，不得安臥，六脈躁盛，重則葶藶瀉肺湯，輕則家秘瀉白散；久痛不愈，氣血有傷者，四物湯，八珍湯，加秦艽、續(xù)斷、鉤藤、羌活；膏梁積熱，口燥唇焦，六脈沉數(shù)者，家秘瀉白散；木火刑金，左關(guān)脈數(shù)者，瀉白各半湯?！薄夺t(yī)學心悟》以“風痰論治”本病，曰：“肩背痛，古方主以茯苓丸?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“勞倦傷陽，脈絡凝塞，肩臂作痛者，以辛甘為君，佐以循經(jīng)入絡之品；陽明氣衰，厥陰風動，右肩痛麻者，用枸杞、歸身、黃芪、羚角、桑枝膏，為陽明、厥陰營氣兩虛主治?！辈⒘杏蟹剿幰浴爸渭绫郾惩础??！痘葜碧媒?jīng)驗方》用紫金膏治“漏肩風”等。《雜病源流犀燭》論治“肩臑肘臂腕手病”曰：“肩前屬大腸經(jīng)，故肩前痛為大腸經(jīng)病，蓋肩端兩骨及前臑，皆大腸脈所貫，風熱乘肺，肺氣郁甚，肺先病，當瀉風通肺氣，宜防風、羌活、升麻、柴胡、蔻仁、陳皮、桑皮、貝母；若面白氣虛，必兼補，宜加人參、黃芪?！薄凹绾髮傩∧c經(jīng)，故肩后痛為小腸經(jīng)病，以小腸中感受風熱，氣郁不行故致此。宜羌活、防風、藁本、木通、蔓荊子；若心血虛，必養(yǎng)血，宜當歸、熟地”。用瀉青赤湯、胃風湯、續(xù)命煮散、抑肝導赤湯、天仙藤散等治療本??；對于“走注四肢肩髃者，（宜苡仁散）”。陳念祖《醫(yī)學從眾錄》用九汁膏治“漏肩風”。《醫(yī)林改錯》用身痛逐瘀湯治“肩痛，臂痛，腰疼，腿疼，或周身疼痛”?！夺t(yī)學舉要》論治“肩背作痛”曰：“肩垂背曲，若外邪為患，當從太陽經(jīng)治；沖氣上攻，當從少陰經(jīng)治。”《類證治裁》在“肩背手臂痛論治”曰：“肩背痛不可回顧，此手太陽經(jīng)氣郁不行，宜風藥散之（防風通氣散）；肩背痛，脊強，腰似折，項似拔，此足太陽經(jīng)氣郁不行（羌活勝濕湯）；如肺受風熱，而肩背痛（羌活散）；肺氣虛而肩背寒（補中益氣湯加麥冬、五味）?！薄皞麧穸绫持赝凑撸ó敋w拈痛湯）；寒飲伏結(jié)，肩背冷痛者（白術(shù)附子湯）；素有痰飲，流注肩背手臂作痛者（導痰湯）；因于氣滯者（烏藥順氣散）；因于血虛者（四物湯加秦艽、姜黃），因營虛絡脈失養(yǎng)，風動筋急者（舒筋湯）；陽明脈衰，肩胛筋緩不舉而痛，宜調(diào)補絡脈（生芪、于術(shù)、當歸、防風根、姜黃、桑枝、甘杞子、橘絡）……痰飲流注四肢，肩背手臂痠痛軟痹者（導痰湯加姜、炒白術(shù)、姜黃、木香）?！崩钗谋断赡榧酚盟拿罴逯巍凹绫劢罟翘弁础薄！秱泼胤健酚萌f應回生膏治“漏肩風”?！夺樉谋阌谩吩唬骸爸渭缜傲?，合谷、列缺；治肩內(nèi)廉疼，尺澤、太淵；治肩外廉疼，后溪、小海?！?/p>

6.2.4 近現(xiàn)代時期 《臨證會要》治療露肩風曰：“發(fā)病不久者，宜疏通經(jīng)絡，調(diào)氣活血，針藥并用，短時可用；多年久病者，須長期服藥?！睂τ凇吧舷轮?、肘、腕、指、髀樞、膝臏、踝、趾諸關(guān)節(jié)，游走作痛；痛處熱灼，微現(xiàn)紅腫，痛如錐刺不能動”者，“治法主以甘寒清熱滋陰，苦寒瀉火堅陰，佐以敗毒熄風通絡，切忌辛溫燥熱之劑”；對于“髀、膝、肩、肘關(guān)節(jié)較常受累，而髀膝疼痛常較肩肘為重，病久不愈，治法祛風、散寒、利濕、止痛、兼補肝腎”?，F(xiàn)代王季儒治療肩關(guān)節(jié)痛善用片姜黃。李樂園創(chuàng)靈仙五藤飲治肩周炎。劉渡舟善用防風通氣湯（羌活勝濕湯）治療“疼痛以身體上部為重，如肩臂疼痛”“肩背痛者加片姜黃、羌活”。王士福以痰濕論治“肩臂酸痛而沉重”。路志正治療肩臂疼痛善用赤白芍、丹參、威靈仙、片姜黃。婁多峰創(chuàng)肩凝湯治療“肩部痹證”，并研制痹證膏“治風寒濕痹，頸、肩、腰腿痛”。張鳴鶴善用細辛、麻黃、威靈仙治療肩關(guān)節(jié)痛、抬舉活動困難者。孫樹椿善用手法治療本病?！吨袊嗅t(yī)秘方大全》用和營通絡丸治“肩周炎，肩臂痠痛等以實證為主者”；肩凝湯治療肩凝癥?！吨袊嗅t(yī)骨傷科百家方技精華》用舒筋止痛方治“風濕頑痹深襲經(jīng)絡，以致頭面、頸、肩、臂、腰、腿部牽痛，狀如刀割針刺，不得屈伸”；伸筋丹治“肩周炎疼痛”?！吨嗅t(yī)良藥良方》用上肢痹痛茶治氣血阻滯引起的肩關(guān)節(jié)周圍炎等?！栋俨∑嫘Я挤矫罘ňx》用肩痛散治肩周炎。《中國現(xiàn)代名醫(yī)驗方薈?！酚脺亟?jīng)蠲痹湯治風寒濕痹，以腕、肘、肩、膝、踝關(guān)節(jié)多見；用解凝湯治“肩凝風證，肩部疼痛，夜間較劇，活動尤甚，肩臂酸脹或無力”；用豨薟四物湯治“肩周炎，肩凝證之屬于血虛血瘀證型者”；加味羌活勝濕湯治肩關(guān)節(jié)周圍炎（漏肩風）；加味黃芪桂枝五物方治“肩周炎，麻木疼痛，扯及肩胛痛等癥而屬虛寒者”；釋凝湯治“肩關(guān)節(jié)周圍炎，痛不可舉”；肩關(guān)節(jié)周圍炎外敷中草藥方、漏肩風熏洗方治肩關(guān)節(jié)周圍炎；通絡舒筋藥治“肩背疼痛酸困、麻木”?！吨赜喭ㄋ讉摗酚霉鹬﹂倨渭绫陈槟??！吨兴幹茲鷧R編》用風濕關(guān)節(jié)酒治肩背沉酸。民間驗方“漏肩風藥酒”治療肩關(guān)節(jié)周圍炎。《中華獨特療法大成》用藥枕治各型肩周炎。齊齊哈爾市藥材公司中藥飲片廠生產(chǎn)暖香褥、暖香坎肩治“肩背肢節(jié)酸痛”等?，F(xiàn)代文獻對于肩痹的論治極其豐富，不勝枚舉。

7 肩痹的轉(zhuǎn)歸預后

肩痹為慢性病，病程較長，易反復發(fā)作，其轉(zhuǎn)歸預后多與病因、體質(zhì)強弱、證候類型、病程長短等多種因素相關(guān)。病初期以實證多見，多為感受外邪、勞損引起，病情多輕淺，通過積極治療，預后較好。若治療不及時或治療、配合不當，則病情易反復發(fā)作，遷延不愈，可遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙，則預后差。如《針灸資生經(jīng)》曰：“兩肩頭冷疼尤不可忽，予屢見將中風人臂骨脫臼，不與肩相連接，多有治不愈者?！?/p>

8 結(jié) 語

肩痹，病位在肩部，可涉及頸、背、臂等，與肝、腎、肺等臟腑關(guān)系密切。內(nèi)因為正氣虧虛，肺氣不足，肝腎虧損，筋失濡養(yǎng)；外因感受外邪、勞損，邪凝經(jīng)脈，經(jīng)絡痹阻，但概括起來不外“虛邪瘀”

3個方面。其基本病機是肩部經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)。病性為本虛標實。本虛為正氣虧虛，標實為外邪、痰瘀、氣滯。本病病程較長，常反復發(fā)作，易致關(guān)節(jié)功能受限。本病治療當分清虛實，初期為病以標實為主，以祛邪活血通絡為基本治療原則，預后較好。久病遷延、失治誤治或體虛之人，多為虛證，故在治療上其應辨證論治。同時，本病的一個重要特點是易致肩部功能障礙，故治療過程中尤其應重視針灸、推拿、外治和運動療法的聯(lián)合運用，以確保在有效治療疾病的同時，使肩部功能也能得以改善。肩痹作為常見風濕病之一，在臨床中有著重要意義。通過對歷代文獻有關(guān)肩痹病因病機及證治規(guī)律的整理和研究，能夠更清晰地認識肩痹理論體系，使肩痹理論更好地應用于臨床。

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收稿日期：2015-10-20；修回日期：2015-11-10