廖小明　鐘小蘭　于海建

【摘要】目的：分析慢性阻塞性肺疾病患者抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)病率、發(fā)病因素、危害性，進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合防治抗生素相關(guān)腹瀉。方法：對(duì)2013年就診的13人次COPD患者合并抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：聯(lián)合使用抗生素種類越多，抗生素使用時(shí)間≥7天，腹瀉發(fā)生率越高；使用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行防治，可明顯縮短腹瀉時(shí)間。結(jié)論：合理使用抗生素，是預(yù)防抗生素相關(guān)腹瀉的關(guān)鍵措施；對(duì)慢性阻塞性肺疾病抗生素相關(guān)腹瀉進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好效果。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；抗生素相關(guān)腹瀉；中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號(hào)】R574.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）23-0070-02

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人常見(jiàn)的疾病之一，其常因感染突然加重入院治療，而由于在抗生素的使用過(guò)程中，患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)機(jī)會(huì)明顯增多，出現(xiàn)醫(yī)院感染中的抗生素相關(guān)腹瀉（antibiotic associated diarrhea AAD）也不鮮見(jiàn)，如果在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)，常會(huì)加重原有疾病或因停用抗生素延遲肺部感染的治愈。筆者回顧分析2013年本科COPD患者121人次中發(fā)生抗生素相關(guān)腹瀉13例次的治療資料具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院中西醫(yī)結(jié)合科2013年共發(fā)生COPD抗生素相關(guān)腹瀉13人次，對(duì)每一位患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病、本次使用的抗生素種類及時(shí)間、腹瀉情況、血漿白蛋白、糞便涂片菌群分析、治療手段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合2001年1月2日頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[1]“抗菌藥物相關(guān)性腹瀉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。

1.3 治療方法 綜合患者的病情，西醫(yī)采取更換或停用抗生素、加用腸道益生菌、甲硝唑、腹可安及人血白蛋白等方法，中醫(yī)按三期辨證進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者AAD的發(fā)生率及一般情況 2013年共住院使用抗生素COPD患者121例，其中男性105例，女性16例，年齡45～96歲，平均年齡（59.51±6.98）歲，發(fā)生AAD 13例，發(fā)生率為10.74%。13例中合并呼吸衰竭6人次（46.15%），心功能不全5例（38.46%），腦血管意外2例（15.38%），糖尿病1例（7.69%），低白蛋白血癥8例（61.54%）。13例中痰培養(yǎng)細(xì)菌檢出：銅綠假單胞菌3例（23.07%），肺炎克雷伯桿菌3例（23.07%），大腸埃希菌2例（15.38%），嗜麥芽假單胞菌1例（7.69%），白假絲酶母菌3例（23.07%）。

2.2 腹瀉特點(diǎn) 腹瀉癥狀以大便次數(shù)增多（>3次/24h），粘液便或水樣便，一般不伴有發(fā)熱，大便鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞，細(xì)菌分類可見(jiàn)球/桿比例失調(diào)或大便培養(yǎng)見(jiàn)優(yōu)勢(shì)菌群。癥狀出現(xiàn)于抗生素使用的3～15d，平均（12.3±6.7）d，持續(xù)時(shí)間4～20d，平均（10.6±4.3）d。全部患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后腹瀉消失。

2.3 抗生素使用特點(diǎn) 所有病例均使用1～3種抗生素治療，使用最長(zhǎng)者達(dá)45d，抗生素使用頻率依次為頭孢三代、氟喹諾酮類、含酶類青霉素類、頭孢二代及碳青霉烯類。調(diào)查顯示，聯(lián)合使用廣譜抗生素種類越多，AAD的發(fā)生率越高，見(jiàn)表1；療程越長(zhǎng)AAD的發(fā)生率越高，見(jiàn)表2。

3 討論

抗生素相關(guān)性腹瀉是指應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)不能用其它原因解釋的繼發(fā)性腹瀉，是因應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)，由條件致病菌作用導(dǎo)致的腸炎，為較常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)。正常人體腸道菌群由高密度原籍菌（自身的專性厭氧菌）和部分低密度外籍菌及環(huán)境菌群構(gòu)成。原籍腸道定植菌對(duì)宿主是起保護(hù)作用的，而大量的外籍菌及環(huán)境菌則引起宿主發(fā)病。腸道細(xì)菌的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)穩(wěn)定腸道的正常功能，有效地阻止外源性致病菌的侵襲至關(guān)重要。由于大量的或不適當(dāng)?shù)目股厥褂?，打亂了腸道的菌群平衡，引起腹瀉的發(fā)生。幾乎所有的抗生素均有可能引起AAD。

通過(guò)對(duì)研究資料的分析發(fā)現(xiàn)：①AAD多為單純性腹瀉，預(yù)后良好，但嚴(yán)重的腹瀉可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，飲食下降，易合并低鉀低鈉血癥、代謝性酸中毒及低蛋白血癥；②聯(lián)合使用廣譜抗生素，抗生素使用時(shí)間越長(zhǎng)，腹瀉的發(fā)生率越高；③糞便常規(guī)及普通大便培養(yǎng)可無(wú)特異性，使AAD被誤診為一般的急性胃腸炎，繼續(xù)使用原抗生素或再加用針對(duì)G-桿菌的抗生素，并不能減輕腹瀉癥狀，反而使原病情加重。新鮮糞便的細(xì)菌分類檢查應(yīng)得到重視。由于本次研究患者數(shù)量不多，未進(jìn)一步做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。COPD患者多存在高齡、基礎(chǔ)疾病多、反復(fù)使用抗生素及免疫力低下等特點(diǎn)，如若合并有肺心病，則消化道易淤血，急性發(fā)作常合并肺部感染，致病菌耐藥性嚴(yán)重，醫(yī)生在得到細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果前，常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素。本研究資料顯示，發(fā)生AAD者痰培養(yǎng)病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主或合并有酵母樣真菌生長(zhǎng)，其常為產(chǎn)酶或泛耐藥，而三代頭孢、碳青霉類抗生素及抗真菌藥的聯(lián)合使用勢(shì)必會(huì)引起腸道菌群失調(diào)，這是COPD患者AAD發(fā)生率高的一個(gè)重要因素。避免濫用及過(guò)多聯(lián)用廣譜抗生素是預(yù)防AAD的關(guān)鍵。

在前期的研究[2]中筆者發(fā)現(xiàn)腸粘膜缺血缺氧，產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基，炎性介質(zhì)的釋放，營(yíng)養(yǎng)的缺乏均會(huì)加重腸道菌群的失調(diào)，但其結(jié)果可為便秘不通或腹瀉。若患者一旦出現(xiàn)AAD，是否停用抗生素，是臨床醫(yī)生的一個(gè)棘手問(wèn)題，一方面存在著肺部感染將不能控制的可能，另一方面，如若腹瀉不能有效控制，患者的水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)狀況及各個(gè)器官并發(fā)癥將不可避免發(fā)生，因此積極早期治愈腹瀉或預(yù)防AAD的發(fā)生對(duì)于患者的康復(fù)有著十分重要的作用。中醫(yī)藥在腹瀉的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“脾胃為后天之本”，“得胃氣則生，無(wú)胃氣者死”，“肺與大腸相表里”，重視脾胃、肺與本病的關(guān)系。我科按照三期辨證[3]的思想：早期分利以消水濕，中期溫補(bǔ)并用治腹瀉、寒熱同用治標(biāo)本，后期扶正收斂固本的方法進(jìn)行治療。早期分利以消水濕：明·張介賓在《景岳全書(shū)·雜病謨》專門針對(duì)泄瀉提出了分利治法：“泄瀉之病多見(jiàn)小水不利，水谷分則瀉自止，故曰治瀉不利小水非其治也?！痹诩膊〉脑缙诨颊哒龤馕此?，以五苓散為基礎(chǔ)加以辨證，分消水濕，治療腹瀉。中期溫補(bǔ)并用治腹瀉、寒熱同用治標(biāo)本：腹瀉數(shù)日后，則出現(xiàn)脾陽(yáng)不足而胃陰虧虛，陰寒內(nèi)盛而邪熱積腸，寒中夾熱，熱中夾寒，上焦表現(xiàn)熱象而中下兩焦表現(xiàn)寒狀，長(zhǎng)期表現(xiàn)陰寒內(nèi)伏而特定時(shí)期表現(xiàn)熱邪傷陰等等。若以久病多寒，病久多虛為法，單一使用寒劑或熱劑則可能導(dǎo)致適得其反，可以理中湯為基礎(chǔ)加以辨證，健脾溫陽(yáng)。后期扶正收斂固本：后期腹瀉稍止，然胃氣尚未恢復(fù)，常因暴飲暴食而再發(fā)腹瀉，因而后期扶正固本尤為重要，“正氣內(nèi)存，邪不可干”，可以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)加以辨證。對(duì)于收斂固澀之品，也常是在腹瀉后期祛邪已凈，大便次數(shù)明顯減少，但仍點(diǎn)滴不凈，或小便時(shí)關(guān)門不利時(shí)使用，遵“滑者澀之”之法，酌情加用罌粟殼、赤石脂、柯子等，可達(dá)收功之效。

綜上所述，ADD在使用抗生素的COPD患者中發(fā)生率高，而嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，合理地選擇和使用抗生素，縮短使用時(shí)間，可有效地減少抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。然一旦發(fā)生ADD，中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)于單純停用抗生素等西醫(yī)治療手段來(lái)說(shuō)，更具有一定的優(yōu)勢(shì)，依照三期辨證為治療本病之總則，至于證候夾雜，先后緩急，須臨證隨機(jī)應(yīng)變，審證治之。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015.08.27）