趙欣

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）就是人們常說的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，主要癥狀為長時(shí)間咳嗽、咳痰以及呼吸困難，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。肺臟在呼吸過程中，氣體通過氣道進(jìn)出，如果吸煙、感染、空氣污染等因素?fù)p傷氣道，氣道就會(huì)出現(xiàn)慢性炎癥，時(shí)間一長會(huì)造成氣道管腔狹窄，使呼吸時(shí)氣流受阻，導(dǎo)致肺功能障礙。這個(gè)結(jié)果是不可逆的，并呈進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致患者呼吸功能逐漸下降。

藏在身休里的“慢刀子”

慢性咳嗽常為慢阻肺患者最早出現(xiàn)的癥狀，隨

咳或排痰。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞，通常僅有呼吸困難而病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣 不表現(xiàn)出咳嗽。咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

患者早期在勞累時(shí)出現(xiàn)氣短或呼吸困難，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短。部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)，會(huì)出現(xiàn)的喘息、胸悶、疲乏、消瘦、焦慮等。但由于個(gè)體差異常，有些患者疾狀并不典型。

慢阻肺就像一把藏在身體里的“慢刀子”，具有高致病、高致殘、高致死等特點(diǎn)，不僅累及肺臟，也可引起全身的不良效應(yīng)，顯著增加其他疾病患病風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌。一旦患病，患者及其家庭都面臨身體健康、精神狀態(tài)和醫(yī)療開銷的多重打擊。

危險(xiǎn)因素有“內(nèi)”有“外”

慢性阻塞性肺病的確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素，都可能參與慢性阻塞性肺病的發(fā)病。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素大致可以分為外因（即環(huán)境因素）與內(nèi)因（即個(gè)體易患因素）兩類。

外因包括吸煙、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感染等，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群，可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營養(yǎng)較差等因素有關(guān)。內(nèi)因包括遺傳，氣道反應(yīng)性增高，在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長不良。

氣道高反應(yīng)性可能與基因和環(huán)境因素有關(guān)。大氣中直徑2.5～10微米的顆粒物，即PM2.5和PM10可能與慢阻肺的發(fā)生有一定關(guān)系。接觸某些特殊物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、生物燃料煙霧、有機(jī)粉塵及過敏原也可使氣道反應(yīng)性增加。呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，病毒和細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見原因。低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低，慢阻肺的患病率越高。

“5個(gè)忽視”要不得

慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病，早期診斷早期治療可以控制疾病進(jìn)展速度，能減緩呼吸困難的進(jìn)展和健康狀況的惡化。

然而，早期的咳、痰、喘癥狀易被患者忽視，八成以上的慢阻肺患者都是到了疾病中晚期才到醫(yī)院就診；同時(shí)，人們對慢阻肺認(rèn)識(shí)不足，不能堅(jiān)持治療，也是導(dǎo)致慢阻肺急性加重、病情反復(fù)的重要原因，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。

防治慢阻肺，尤其要做到不能有“5個(gè)忽視”：

1.忽視氣短、憋氣、胸悶

咳嗽、咳痰、呼吸困難、活動(dòng)能力下降是慢阻肺的主要癥狀。早期僅在慢阻肺患者進(jìn)行活動(dòng)后出現(xiàn)，因此常常被誤認(rèn)為是身體不適、缺乏鍛煉的表現(xiàn)；許多老年患者，覺得呼吸困難是伴隨衰老而來的不可避免的一部分，癥狀不可以被改變，從而消極治療；還有的患者一運(yùn)動(dòng)就覺得呼吸困難，難以耐受，認(rèn)為是自己不適合運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該靜養(yǎng)。

慢阻肺的癥狀是不斷遞進(jìn)的，從咳嗽、咳痰到氣短、呼吸困難，再到憋氣和胸悶，最后引起全身性疾病。晚期慢阻肺患者最典型的癥狀就是喘不上氣，即使坐著或躺著不動(dòng)也不行，有患者描述“透不過氣來”、“憋氣的感覺就像被土埋了半截”，非常痛苦。很多大型研究表明，慢阻肺患者的肺功能越差，病情越重，發(fā)生急性加重的可能性越大。

慢阻肺分為“穩(wěn)定期”和“急性加重期”。在疾病穩(wěn)定期的時(shí)候，氣促、咳痰等癥狀不明顯；而進(jìn)入“急性加重期”，連咳嗽、穿衣都會(huì)覺得氣不夠用。如果患者出現(xiàn)呼吸困難、活動(dòng)能力下降等疾病晚期才出現(xiàn)的癥狀時(shí)，往往便是患者即將進(jìn)入相對頻繁發(fā)生急性加重階段的預(yù)警信號。因此，早期出現(xiàn)氣短、憋氣、胸悶等癥狀不可忽視，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行有效的治療，可以讓慢阻肺患者控制病情發(fā)展，生活質(zhì)量更高。

2.忽視“特效藥”——戒煙

吸煙是引發(fā)慢阻肺最重要的外因之一。吸煙者的肺功能異常率較高，吸煙者死于慢阻肺的人數(shù)多于非吸煙者。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長及其在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。

“冰凍三尺，非一日之寒”，慢阻肺的發(fā)生以及發(fā)病程度與肺內(nèi)累積的煙量有關(guān)。吸煙早期可能無任何癥狀，但長此以往勢必導(dǎo)致支氣管阻塞和肺臟結(jié)構(gòu)破壞。有數(shù)據(jù)顯示，近七成慢阻肺患者跟吸煙有關(guān)，吸煙者患慢阻肺概率比非吸煙者高5～6倍。究其原因，是煙草煙霧含有的焦油、尼古丁等化學(xué)物質(zhì)，可直接損傷氣道上皮細(xì)胞，使肺功能受損。肺部支氣管內(nèi)表面有精細(xì)的結(jié)構(gòu)，當(dāng)這種微細(xì)結(jié)構(gòu)遭到損壞，就有可能導(dǎo)致慢阻肺。

預(yù)防慢阻肺首要的工作是戒煙。臨床上所有藥物都不能減緩慢阻肺導(dǎo)致肺功能下降的速率，但戒煙能使下降的速率減緩，改善慢阻肺的臨床癥狀，而且立竿見影?？梢哉f，戒煙是慢阻肺治療的“特效藥”。研究已表明，有60%～70%的患者能堅(jiān)持遠(yuǎn)離煙草，可以避免患慢阻肺。因此，在醫(yī)生指導(dǎo)下，患者可以在戒煙的同時(shí)使用減輕戒斷癥狀的尼古丁替代療法，如服用尼古丁口香糖、吸入劑、鼻噴霧劑、經(jīng)皮貼片、舌下含片、糖塊等，從而提高戒煙的成功率。

3.忽視“馬拉松”式用藥

有些患者并不知道慢阻肺病情惡化會(huì)導(dǎo)致急性加重乃至死亡，對治療并不上心；或者認(rèn)為只有病情嚴(yán)重時(shí)才需要藥物治療，因此“三天打魚、兩天曬網(wǎng)”地用藥。也有人認(rèn)為即使堅(jiān)持治療，也只能改善癥狀，并不能根治，因此自暴自棄；還有患者因擔(dān)心長期用藥會(huì)對身體有副作用，從而自行停藥。

然而，臨床上患者治療目標(biāo)的關(guān)鍵就是堅(jiān)持“馬拉松式”長期規(guī)范治療，絕不能停下治療的腳步。這是因?yàn)椋璺位颊叩姆喂δ軗p傷具有進(jìn)行性下降、不可逆性進(jìn)展的特征，受損的肺功能將很難恢復(fù)到正常水平。臨床表現(xiàn)為長期反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸困難，久而久之還有可能演變成肺心病。因此，一旦中斷治療，很可能會(huì)引發(fā)病情的反復(fù)，或者急性加重，進(jìn)而給患者的肺功能造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。

患者要與醫(yī)生長期地溝通與合作，規(guī)范用藥。家人要督促患者遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，堅(jiān)持長期的規(guī)范治療，不可隨意停藥換藥，做到合理控制病情。

對慢阻肺患者而言，預(yù)防急性發(fā)作極為重要。預(yù)防急性發(fā)作，就像治理洪水一樣，水來土擋、病來用藥的策略行不通。只有在急性發(fā)作之前，就開始疏通水道，長期用藥，才能將疾病洪流輕松控制。因此，處于穩(wěn)定期的慢阻肺患者，不可見好就收，如果能長期堅(jiān)持用藥，可延緩急性加重的發(fā)生、顯著降低急性加重以及因急性加重而住院的風(fēng)險(xiǎn)。

4.忽視“吹口氣”檢查

肺通氣功能是判斷慢阻肺的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但往往被患者忽視。肺通氣功能檢查是指通過肺功能儀來檢測肺臟吸入和呼出的氣體量（肺容量）及速度（肺流量），了解被測者呼吸功能是否正常的一種方法。

該檢查操作方法簡單、快捷，而且沒有創(chuàng)傷。患者不需要進(jìn)行特殊準(zhǔn)備，只需按照醫(yī)生指示，用力向儀器中快速吹盡一口氣即可，一般重復(fù)2次，選擇儀器顯示的最佳曲線值進(jìn)行計(jì)算，幫助患者達(dá)到“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的理想效果。

煙民、家里有慢阻肺患者、兒童時(shí)期反復(fù)得呼吸道感染的，都是慢阻肺的高危人群，這3類人的發(fā)病率很高，應(yīng)該去醫(yī)院做肺功能檢測。沒癥狀的人，但如果從事粉塵作業(yè)，或在污染環(huán)境下工作、長期吸煙，也應(yīng)該主動(dòng)到醫(yī)院做肺功能檢查。

另外，患者可這樣自測：1.是否經(jīng)?？人?？2.是否經(jīng)常咳出黏痰？3.在爬樓梯、逛街購物等日?；顒?dòng)時(shí)，是否比同齡人更容易出現(xiàn)呼吸困難？4.年齡是否超過40歲？5.是否吸煙或曾經(jīng)吸煙？如果有3個(gè)或3個(gè)以上的答案是肯定的，就需向醫(yī)生咨詢，并做肺通氣功能檢查。

5.忽視配“合腳的鞋”

慢阻肺患者的長期治療過程好比“馬拉松”，在這個(gè)過程中一定要找到“一雙合腳的鞋”，這雙“鞋”就是安全有效的治療藥物。

慢阻肺治療的核心藥物是支氣管擴(kuò)張劑，如噻托溴銨，可以持續(xù)有效擴(kuò)張氣道，副作用較小，能顯著改善呼吸困難癥狀，穩(wěn)定期的慢阻肺患者可通過堅(jiān)持長期使用來預(yù)防急性加重。不同疾病程度，可以考慮加入不同的其他藥物。對于重度和極重度、并伴有頻發(fā)急性加重的慢阻肺患者，如果不能用長效支氣管擴(kuò)張劑完全控制，才推薦吸入糖皮質(zhì)激素治療。

臨床上，現(xiàn)有的治療慢阻肺的常見方式主要有口服、注射、吸入等方法，口服和注射都會(huì)先將藥物送到血液再到靶器官肺部，這樣往往效率較低，不能及時(shí)起效。而吸入治療則直達(dá)肺部，從而被中國慢阻肺診治指南推薦為首選方法。吸入治療時(shí)，局部的藥物濃度高，起效更快，療效更佳，同時(shí)也能避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用。

慢阻肺的分級治療

慢阻肺的治療耗時(shí)長久，不同于一般疾病的治療。一旦患上此病，首先要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和樂觀精神，要對醫(yī)生提供的預(yù)防措施有良好的依從性，并掌握常用藥物的用法及不良反應(yīng)，達(dá)到減輕癥狀、阻止病情發(fā)展、緩解或阻止肺功能下降、改善活動(dòng)能力的治療目的。

慢阻肺按病情嚴(yán)重程度可分為A、B、C、D4級：A級基本沒有癥狀；B級經(jīng)常咳嗽或有痰；C級肺功能下降或伴有咳嗽、咳痰但很少住院；D級肺功能差并經(jīng)常住院。A、B級的患者控制病情只需1種藥物，但若控制不好發(fā)生急性加重，病情會(huì)向C、D級轉(zhuǎn)化，這時(shí)候就要2種藥，甚至3種藥物才能控制。

現(xiàn)有藥物治療可以減少或消除患者的癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以改善健康狀態(tài)。穩(wěn)定期可多采用戒煙、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)適或肺康復(fù)訓(xùn)練，配合理療、高壓負(fù)離子氧療等康復(fù)治療。如有呼吸衰竭建議長期低流量吸氧，每天超過15小時(shí)。

急性加重時(shí)患者搶救一般都要進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室。對于急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，推薦聯(lián)合吸入長效支氣管舒張劑與激素，因?yàn)槲胫委煹乃幬锟芍边_(dá)肺部，藥物用量較少，全身副作用少。如果患者因擔(dān)心長期使用激素會(huì)有副作用而拒絕用藥，反而會(huì)提高急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。呼吸困難加重、痰量增多、咳膿痰并有其他癥狀，或者需要機(jī)械通氣的患者，考慮加入抗感染藥物。但切記勿隨意在外購買或郵寄藥物，此類藥物常含有大劑量激素。

預(yù)防慢阻肺急性加重的關(guān)鍵就是長期堅(jiān)持規(guī)范化治療。除此之外，還可以進(jìn)行預(yù)防接種，有基礎(chǔ)性疾病，如慢性支氣管炎、肺癌等患者，可按種一些與呼吸道傳染病相關(guān)的疫苗，如流感疫苗、肺炎疫苗等。免疫功能差的人，要注意增強(qiáng)體質(zhì)，在醫(yī)生的診斷下調(diào)理體質(zhì)。

預(yù)防慢阻肺，須重視生活細(xì)節(jié)

1.遠(yuǎn)離粉塵，定期檢查。從事接觸職業(yè)粉塵的人群，如棉紡織業(yè)、煤礦、金屬礦、化工及某些機(jī)械加工等從業(yè)者，工作中要做好職業(yè)防護(hù)和勞動(dòng)保護(hù)；減少空氣污染，保持居室空氣流動(dòng)，盡量避免在通風(fēng)不良的空間里燒柴做飯、生爐火取暖、被動(dòng)吸煙。另外，每年都要做心臟、肺臟普查，測一下肺活量，看一下疾病的進(jìn)展。

2.積極預(yù)防，適度鍛煉。積極預(yù)防和治療上呼吸道感染，秋冬季來臨時(shí)注射流感疫苗，預(yù)防上感。慢阻肺患者隨著肺功能逐漸下降，運(yùn)動(dòng)能力也相應(yīng)降低。但是，患者不可因此放棄運(yùn)動(dòng)，仍應(yīng)做一些“力所能及”的鍛煉，可按病情不同選擇適合自己的鍛煉方式，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)從小強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)，并根據(jù)自身情況選擇適合自己的鍛煉方式：如慢跑、散步、游泳、爬樓梯、爬山、打太極拳等，做呼吸操、呼吸瑜伽、吹口哨可鍛煉呼吸功能，碰上霧霾天氣晚一些出門或者做好防護(hù)再出去，冬天出門還要注意保暖。耐寒鍛煉可從夏季洗冷水臉開始，堅(jiān)持戶外活動(dòng)等都可起到很好的預(yù)防作用。呼吸操很簡單，就是吸氣時(shí)鼓肚子，呼氣時(shí)癟肚子，深呼吸。

3.保持居室通風(fēng)和合適的濕度。因?yàn)楦械胶粑щy就躲在家里，這對身體和精神都不好。在不勉強(qiáng)的前提下，應(yīng)盡量保持和生病前相同的生活方式。當(dāng)您外出超過1天時(shí)，一定要準(zhǔn)備好足夠的需要在旅途期間服用的藥物。每天應(yīng)至少早晚開窗通風(fēng)兩次，且室內(nèi)溫度不宜太高，保持在人體健康最理想的溫度，18℃左右即可。另外，也可選用加濕器或向地面灑水來增加屋內(nèi)空氣濕度。

4.飲食清淡、營養(yǎng)豐富。飲食宜清淡，不宜過飽、過成；戒煙酒，慎食辛辣、刺激性食物，少用海鮮魚蝦及油煎品，以免刺激氣道，引起咳嗽，使氣促加重。多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃飯時(shí)少說話，呼吸費(fèi)力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐。如果一次不能進(jìn)食較多食物，1天中可以分4～5次進(jìn)餐。