姚文君 楊 碩 鄭穗生 王龍勝 鮑 芳

MRI對(duì)前置胎盤的診斷價(jià)值

姚文君 楊 碩 鄭穗生 王龍勝 鮑 芳

目的 探討MRI對(duì)前置胎盤及合并胎盤植入的診斷價(jià)值。方法回顧分析手術(shù)及病理證實(shí)的15例前置胎盤患者的臨床及MRI資料，包括1例前置胎盤合并胎盤植入及1例前置胎盤合并胎盤粘連，分析并總結(jié)其MRI診斷要點(diǎn)。結(jié)果完全性前置胎盤共6例，MRI對(duì)于完全性前置胎盤的診斷正確率為100.0%，但其中1例完全性前置胎盤合并胎盤粘連MRI術(shù)前漏診，診斷符合率83.3%；部分性前置胎盤共3例，正確診斷2例，診斷符合率66.7%；邊緣性前置胎盤共6例，診斷符合率為100.0%。而超聲檢查除1例完全性前置胎盤合并胎盤粘連漏診外，其余病例均符合。結(jié)論MRI對(duì)前置胎盤具有較高的診斷價(jià)值，多方位多角度觀察有助于前置胎盤的明確分型。

前置胎盤；侵入性胎盤；磁共振成像

前置胎盤是最常見的產(chǎn)前出血性疾病，是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引起孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因。超聲一直是產(chǎn)前診斷前置胎盤的主要輔助方法，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，其在婦產(chǎn)科也逐漸表現(xiàn)出其重要價(jià)值。本文回顧分析15例前置胎盤患者的臨床及影像學(xué)資料，總結(jié)其MRI表現(xiàn)，以提高M(jìn)RI產(chǎn)前診斷胎盤病變的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2015年1月在我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)、并有完整臨床與影像學(xué)資料的前置胎盤患者15例?；颊吣挲g27～39歲，平均(32.3±3.5)歲;孕周28～38周，平均(33.0±3.1)周；初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；瘢痕子宮6例；11例表現(xiàn)為無痛性陰道流血,4例陰道流血伴有腹痛；胎兒畸形1例，合并子宮肌瘤2例。15例患者均行產(chǎn)前超聲檢查。MRI檢查前均經(jīng)患者及其家屬同意。

1.2 檢查方法 采用Philips 1.5 T MR掃描儀，所有孕婦均取仰臥位掃描。15例均行MRI平掃檢查，包括常規(guī)SE T1WI橫軸面及矢狀面掃描(TR 700～800 ms，TE 5～15 ms，層厚5～6 mm，層間距2～2.5 mm，F(xiàn)OV 400×400，激勵(lì)次數(shù)2次)，F(xiàn)S＿T2WI橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描(TR 370～3 000 ms，TE 80～100 ms，層厚5～6 mm，層間距1.5～2.5 mm，F(xiàn)OV 400×400，激勵(lì)次數(shù)2次)，掃描范圍從子宮底上2 cm至恥骨聯(lián)合處，根據(jù)病變范圍掃描層數(shù)為24～40。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩名高職稱MRI診斷醫(yī)師分別觀察圖像，并對(duì)圖像進(jìn)行分析，意見不統(tǒng)一時(shí)共同協(xié)商確定。觀察分析內(nèi)容包括：是否為前置胎盤、前置胎盤的類型及有否合并胎盤植入。前置胎盤的分類參照第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》，分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤以及邊緣性前置胎盤，并通過觀察胎盤與子宮結(jié)合帶和肌層的關(guān)系確定有無胎盤植入。最后確診前置胎盤以手術(shù)及病理為準(zhǔn)，有否胎盤植入以胎盤剝離困難與否或胎盤剝離后子宮收縮良好情況下出血的控制情況為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組共15例前置胎盤患者，其中完全性前置胎盤6例，MRI對(duì)于完全性前置胎盤的診斷正確率為100.0%，但其中1例完全性前置胎盤合并胎盤粘連術(shù)前漏診，1例完全性前置胎盤合并胎盤植入MRI診斷正確，診斷符合率為83.3%；部分性前置胎盤3例，正確診斷2例，1例部分性前置胎盤誤診為完全性前置胎盤，診斷符合率為66.7%；邊緣性前置胎盤6例，診斷符合率為100.0%。而超聲檢查除1例完全性前置胎盤合并胎盤粘連漏診外，其余病例均符合。

6例完全性前置胎盤MRI均表現(xiàn)為子宮增大，橫軸面、矢狀面及冠狀面觀察胎盤組織均完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，見圖1。3例部分性前置胎盤中有2例表現(xiàn)為明確的子宮頸內(nèi)口部分被胎盤組織覆蓋，1例表現(xiàn)為胎盤邊緣大部分覆蓋宮頸內(nèi)口邊緣，見圖2、圖3。6例邊緣性前置胎盤表現(xiàn)為胎盤邊緣位于宮頸內(nèi)口邊緣，或距離宮頸內(nèi)口較近，均未超出宮頸內(nèi)口，見圖4。1例完全性前置胎盤合并胎盤植入的MRI表現(xiàn)為子宮增大，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，局部肌層信號(hào)不規(guī)則，低信號(hào)結(jié)合帶局部不連續(xù)，見圖5。1例完全性前置胎盤合并胎盤粘連MRI表現(xiàn)為結(jié)合帶未見明顯信號(hào)中斷，子宮肌層信號(hào)完整。

圖1矢狀面T2WI脂肪抑制序列見胎盤附著于子宮后下壁，胎盤完全覆蓋子宮頸內(nèi)口

圖2矢狀面T2WI脂肪抑制序列見胎盤附著于子宮后下壁，胎盤下緣超出子宮頸內(nèi)口

圖3冠狀面T2WI脂肪抑制序列見子宮頸內(nèi)口未完全被胎盤覆蓋

圖4矢狀面T2WI脂肪抑制序列見胎盤位于子宮后下壁，胎盤下緣達(dá)到但未超過子宮頸內(nèi)口邊緣

3 討論

正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁，若妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤，分為完全性、部分性及邊緣性。常見的高危因素有：瘢痕子宮、人工流產(chǎn)、多次及多胎妊娠等[1-3]。發(fā)病機(jī)制可能與子宮蛻膜發(fā)育不良或者發(fā)育缺陷，受精卵著床后血供不足，為獲得更多血供導(dǎo)致胎盤面積異常增大有關(guān)[4]。

正常胎盤MRI表現(xiàn)為中間厚、兩側(cè)薄，等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，子宮肌層與蛻膜交界面表現(xiàn)為低信號(hào)條帶[5]?？偨Y(jié)本組15例資料，大部分病例通過正中矢狀面觀察胎盤和宮頸內(nèi)口的關(guān)系，就可判斷有無前置胎盤及前置胎盤的類型[6]。本組6例完全性前置胎盤T2WI正中矢狀面均見胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口。而部分性前置胎盤則需多方位觀察，只要有一個(gè)方位明確觀察到胎盤的下緣未完全覆蓋宮頸內(nèi)口，則可作出診斷[7]，本組3例部分性前置胎盤中有1例MRI誤診為完全性前置胎盤，回顧性觀察冠狀面圖像，提示宮頸內(nèi)口尚未完全被胎盤組織覆蓋；本組6例邊緣性前置胎盤診斷正確，表現(xiàn)為胎盤下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口邊緣，或距離宮頸內(nèi)口較近，但任何方位觀察均不超越宮頸內(nèi)口[8]。

圖5矢狀面T2WI脂肪抑制序列見胎盤附著于子宮后下壁，胎盤完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，局部肌層信號(hào)不規(guī)則，結(jié)合帶低信號(hào)連續(xù)性中斷

胎盤植入根據(jù)胎盤絨毛入侵子宮的深度，分為粘連性、植入性和穿透性。本組1例前置胎盤并發(fā)胎盤植入，表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層的邊界模糊，結(jié)合帶信號(hào)中斷，植入部子宮肌層不規(guī)則、變薄。Warshak等[9]研究表明MRI增強(qiáng)掃描有助于判斷植入的深度，并可用于鑒別產(chǎn)后胎盤滯留和胎盤植入。胎盤粘連診斷困難，表現(xiàn)為子宮-胎盤粘著區(qū)肌壁略變薄，低信號(hào)結(jié)合帶模糊，本組1例前置胎盤伴發(fā)胎盤粘連，MRI及超聲均漏診，原因可能為子宮肌層及結(jié)合帶完整，缺乏典型表現(xiàn)。而穿透性較為少見，本組未見，表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層融合，可侵入漿膜層、甚至穿透漿膜層侵犯直腸、膀胱及周圍臟器[10]。MRI對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的診斷價(jià)值存在一定爭(zhēng)議，Mansour等[11]認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用超聲和MRI可以提高診斷的正確率。

超聲一直是診斷前置胎盤的首選檢查方法，但若孕婦腸道有較多積氣、體型肥胖或胎盤附著于子宮后壁時(shí)，超聲穿透力較弱可能影響觀察。MRI具有成像范圍大、多序列及多方位成像的優(yōu)勢(shì)，且不受腸道積氣、體型及胎盤位置的影響，能清晰顯示胎盤，多方位觀察胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，測(cè)量胎盤大小、厚度，通過子宮內(nèi)膜及肌層的信號(hào)特點(diǎn)，判斷是否合并胎盤植入。本組資料樣本量不大，存在一定不足之處，但MRI通過多方位多角度觀察胎盤位置，診斷前置胎盤并不困難，當(dāng)存在胎盤植入時(shí)，可以結(jié)合超聲以提高產(chǎn)前診斷的正確率。

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(2015-01-05 收稿 2015-02-17 修回)

The value of MRI in the diagnosis of placenta previa

YaoWenjun,YangShuo,ZhengSuisheng,etal

DepartmentofRadiology,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To investigate the value of MRI in diagnosis of placenta previa and its combination of placenta accrete.Materials and Methods Retrospective analysis the clinical data and MRI features of 15 Cases of placenta previa,whichconfirmed by operation and pathology, including 1 case of placentaaccreta,and 1 case with adherent placenta, analyze and summarize the diagnostic poinst of MRI imaging.Results There are 6 cases of complete placenta previa,thediagnosisofMRI was correct,1 case with adherent placenta were not diagnosed by MRI pre-operation,accordance rate was 83.3%; 3 cases of partial placenta previa，MR diagnosed 2 cases,thediagnoseaccordance rate was 66.7%;6 cases of marginal placenta previa,thediagnose accordance rate was 100.0%. US was not diagnose 1 case with adherent placenta,the rest of cases were diagnosed correctly. Conclusions MRI has a high diagnostic value of placenta previa, multi direction and multi angle observation make classification clearly.

Placenta previa;Placenta accrete;Magnetic resonance imaging

230601 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科(姚文君，鄭穗生，王龍勝，鮑芳) 230022 安徽省合肥市第四人民醫(yī)院(楊碩)

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.013