高大龍 楊雷剛*董舒 涂忠民 解俊杰 任軍龍 趙昕 李若飛 劉剛

成人大骨節(jié)病治療中膝關(guān)節(jié)形態(tài)的X線測(cè)量

高大龍 楊雷剛*董舒 涂忠民 解俊杰 任軍龍 趙昕 李若飛 劉剛

目的 通過對(duì)大骨節(jié)病 (Kaschin Beck disease,KBD)患者膝關(guān)節(jié)中髕骨及髕股關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)參數(shù)的X線觀測(cè)，探尋 KBD的膝關(guān)節(jié)形態(tài)變化規(guī)律，為臨床診療提供參數(shù)資料，為關(guān)節(jié)置換提供參數(shù)支持。方法對(duì)84例KBD住院患者的膝關(guān)節(jié)的X線片及相關(guān)的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。在X線片上進(jìn)行了Kellgren-Lawrence及髕骨分型，測(cè)量了Insall指數(shù)、外側(cè)髕股角、溝角、適合角、髕骨外移率、髕股指數(shù)等形態(tài)學(xué)參數(shù)與癥狀、療效之間相關(guān)性。結(jié)果參數(shù)嚴(yán)重性越高，KBD臨床表現(xiàn)越重，臨床療效越差，KBD臨床癥狀越重，效果越差。結(jié)論膝關(guān)節(jié)X線參數(shù)可以作為KBD治療效果和預(yù)后判斷的重要參數(shù)。

大骨節(jié)病；膝關(guān)節(jié)；X線測(cè)量

KBD好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，其中膝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病發(fā)病率很高，嚴(yán)重病例只能選擇人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。現(xiàn)在多用國外假體，需要測(cè)量國人參數(shù)，對(duì)照治療前后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能改變，以便觀察療效，并可依測(cè)得的數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)符合當(dāng)?shù)厝巳旱募袤w，進(jìn)而提高TKA治療的精確度與成功率。X線檢查能夠直觀準(zhǔn)確地反映大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前關(guān)節(jié)形態(tài)。利用這些測(cè)量數(shù)據(jù)資料可以進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)和療效的客觀評(píng)價(jià)。筆者擬用 X線測(cè)量KBD患者髕骨及髕股關(guān)節(jié)之間的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，以便為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月～2013年10月咸陽市中心醫(yī)院骨科收住的KBD患者共84例，男性19例，女性65例。年齡40～75歲。所有患者診斷按1995年制訂的《大骨節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB16003-1995)[1]，在兒童時(shí)診斷為早期大骨節(jié)病(根據(jù)病區(qū)接觸史、癥狀和體征以及手骨X線拍片所見手指、腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)面干骺端臨時(shí)鈣化帶和骺核的多發(fā)對(duì)稱性凹陷、硬化、破壞及變形等改變?cè)\斷。X線指骨遠(yuǎn)端多發(fā)對(duì)稱改變?yōu)楸静√卣餍灾刚?。干骺未完全愈合的兒童，具備以?項(xiàng)中a、c或b、c或b、d或只有c者，診斷為早期。a手、腕或踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限、疼痛；b多發(fā)對(duì)稱性手指末節(jié)屈曲；c手、腕X線片有骨關(guān)節(jié)面或干骺端臨時(shí)鈣化帶或骺核不同程度的凹陷、硬化、破壞、變形；d血清酶活性增高，尿肌酸、經(jīng)脯氨酸、粘多糖含量增加)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)多發(fā)對(duì)稱性手指或其他四肢關(guān)節(jié)增粗、屈伸活動(dòng)受限、疼痛、肌肉輕度萎縮，診斷為Ⅰ度成人大骨節(jié)??；在Ⅰ度基礎(chǔ)上，出現(xiàn)短指 (趾)畸形，診斷為Ⅱ度成人大骨節(jié)??；在Ⅱ度基礎(chǔ)上，出現(xiàn)短肢和矮小畸形，診斷為Ⅲ度成人大骨節(jié)病[2]。病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：不能配合治療或不能按時(shí)接受治療；資料不全影響觀察判斷者；中途使用其他治療或其他藥物治療，無法判斷療效者；在治療過程中因其他疾病中斷治療者

1.2 放射學(xué)參數(shù)

所有患者分別攝膝關(guān)節(jié)DR正位、屈膝30°側(cè)位、以及軸位，然后對(duì)影像作以下觀測(cè)：

1.2.1 膝關(guān)節(jié)放射學(xué)分級(jí)

根據(jù)Kellgren-Lawrence(K-L)的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為五級(jí)。0級(jí)：正常。

圖1 K-L分級(jí)I-Ⅳ級(jí)

1.2.2 髕骨分型

在軸位X線片，根據(jù)Wiberg分型及Baumgarts補(bǔ)充分型為四型，見圖2。I型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面凹陷，并與外側(cè)關(guān)節(jié)面等寬。II型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面凹下，并比外側(cè)關(guān)節(jié)面窄。III型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面凸出，并比外側(cè)關(guān)節(jié)面窄。Ⅳ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面平直，并比外側(cè)關(guān)節(jié)面窄。

圖2 a

圖2b

圖2 a髕骨分型；圖2b III型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面凸出，并比外側(cè)關(guān)節(jié)面窄；Ⅳ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面平直，并比外側(cè)關(guān)節(jié)面窄

1.2.3 Insall指數(shù)

Insall指數(shù)(比值法)攝屈膝30°位側(cè)位X片，測(cè)量髕腱長度T，即自髕骨下極至髕骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上緣，再測(cè)量髕骨最長徑線長度 P，兩者之比（T/P），正常值為0.8～1.2。見圖3。大于1.2為高位髕骨，小于0.8為低位髕骨。

圖3 a

圖3b

圖3 a Insall指數(shù)；圖3b高位髕骨：自髕骨下極至髕骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上緣，再測(cè)量髕骨最長徑線長度P，兩者之比(T/P)大于1.2

1.2.4 外側(cè)髕股角

股骨內(nèi)、外側(cè)髁前面最高點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜，見圖4。

圖4 外側(cè)髕股角

1.2.5 溝角

在軸位X線片上，自股骨髁間溝的最低點(diǎn)分別向內(nèi)、外側(cè)髁前面的最高點(diǎn)畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle,SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況，見圖5。

1.2.6 適合角

溝角的角平分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角 (congruenceangle,CA)。該角位于角平分線內(nèi)側(cè)為負(fù)角，位于外側(cè)為正角。該角代表髕骨與股骨的相對(duì)位置關(guān)系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側(cè)，即適合角正常為負(fù)角，見圖5。

圖5 溝角和適合角

1.2.7 髕骨外移率

按髕骨向外側(cè)可移動(dòng)分為3度。I度：髕骨中心在下肢軸線的內(nèi)側(cè)或者軸線上；II度：髕骨中心位于軸線外側(cè)；III度：髕骨內(nèi)緣越過下肢的軸線，見圖6。

圖6 a

圖6b

圖6 a髕骨外移率；圖6b II度：髕骨中心位于軸線外側(cè)

1.2.8 髕股指數(shù)

在軸位X線片上，內(nèi)側(cè)髕股間隙最窄處與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄處比值，見圖7。

圖7 髕股指數(shù)

1.3 臨床癥狀測(cè)評(píng)

分別完成入院、出院時(shí)評(píng)估患者臨床癥狀的測(cè)評(píng)表，其中包括西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC評(píng)分表)[3](包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日常生活能力三項(xiàng)內(nèi)容)及肌力。恢復(fù)率=(治療前WOMAC評(píng)分-治療后WOMAC評(píng)分)/治療前WOMAC評(píng)分。所有的研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析系統(tǒng)計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 (見表1、表2)*治療前和治療后比較，＜0.05。

表1 治療前后比較

表2 肌力、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、ADL比較

2.2 相關(guān)性分析

2.2.1 膝關(guān)節(jié)相關(guān)等級(jí)資料與臨床療效相關(guān)性分析 (見表3)

表3 等級(jí)資料與臨床療效相關(guān)系數(shù)

2.2.2膝關(guān)節(jié)形態(tài)測(cè)量參數(shù)資料與臨床療效相關(guān)性分析(見表4)

表4 Insall指數(shù)、溝角、適合角、外側(cè)髕股角、髕股指數(shù)與臨床療效相關(guān)系數(shù)

2.3 膝關(guān)節(jié)相關(guān)等級(jí)資料與治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、ADL相關(guān)性分析 (見表5)

表5 等級(jí)資料與治療前后疼痛、ADL相關(guān)系數(shù)、關(guān)節(jié)僵硬

2.4 膝關(guān)節(jié)形態(tài)測(cè)量參數(shù)資料與治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、ADL相關(guān)性分析 (見表6)

表6 參數(shù)資料與治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、ADL相關(guān)系數(shù)

3 討論

大骨節(jié)病又叫矮人病、算盤珠病等。各個(gè)年齡組都可發(fā)病，以兒童和青少年多發(fā)，成人很少發(fā)病，性別無明顯差異。主要臨床表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)炎癥狀，有少量積液、交鎖癥狀、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)時(shí)有磨擦感，表現(xiàn)為踝、膝腫脹疼痛，有時(shí)還可檢查到關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體。成人下肢發(fā)病多，行走十分不便。大骨節(jié)病所見的系列征象都是軟骨壞死后的修復(fù)和繼發(fā)變化。該病好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等，其中膝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病發(fā)病率很高，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量及身心健康，具有較高的致殘率[4]。大骨節(jié)病影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)相對(duì)骨端都有損害，經(jīng)過修復(fù)組織特別是骨的改變塑型，可發(fā)展到消退、穩(wěn)定或發(fā)生畸形，影響整個(gè)關(guān)節(jié)，伴有短骨干，表現(xiàn)為大骨節(jié)畸形[5]。X線特征是診斷骨關(guān)節(jié)疾病的重要客觀指標(biāo)，X線檢查能夠直觀準(zhǔn)確地反映大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前關(guān)節(jié)形態(tài)，利用這些測(cè)量數(shù)據(jù)資料可以進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)和療效的客觀評(píng)價(jià)。常規(guī)療法主要有理療、藥物治療、關(guān)節(jié)鏡等，嚴(yán)重病例只能選擇人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[6-9]。

本組治療后WOMAC評(píng)分比治療前明顯降低，恢復(fù)率提高，表明治療可改善臨床癥狀。治療后肌力提高、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)減小、關(guān)節(jié)僵硬指數(shù)降低、ADL指數(shù)降低，表明治療可改善肌力、緩解疼痛和關(guān)節(jié)僵硬以及提高日常生活能力。膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)與治療前后WOMAC評(píng)分呈正相關(guān)；膝關(guān)節(jié) K-L分級(jí)與恢復(fù)率之間呈負(fù)相關(guān)；髕骨分型與治療前后WOMAC評(píng)分之間呈正相關(guān)；髕骨分型與恢復(fù)率呈負(fù)相關(guān)；肌力與WOMAC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。以上結(jié)果表明KBD患者膝關(guān)節(jié) K-L分級(jí)越重臨床癥狀越重，治療殘余癥狀越重，恢復(fù)率越低。髕骨分型越趨向不穩(wěn)定，臨床癥狀越重，治療殘余癥狀越重，臨床療效越差，恢復(fù)率越低。肌力越接近正常臨床癥狀及治療后的癥狀越輕。

Insall指數(shù)與WOMAC評(píng)分正相關(guān)；Insall指數(shù)與恢復(fù)率呈負(fù)相關(guān)；適合角與WOMAC評(píng)分呈正相關(guān)；適合角與恢復(fù)率呈負(fù)相關(guān)；外側(cè)髕股角與治療前后 WOMAC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；外側(cè)髕股角與恢復(fù)率呈正相關(guān)；髕股指數(shù)與治療前后WOMAC評(píng)分呈正相關(guān)；髕股指數(shù)與恢復(fù)率呈負(fù)相關(guān)。以上結(jié)果表明KBD患者Insall指數(shù)越大，臨床癥狀越重，治療后殘余癥狀越重，恢復(fù)率越低。適合角越大，臨床表現(xiàn)越重，治療后殘余癥狀越重，恢復(fù)率越低。外側(cè)髕股角越大，臨床癥狀越輕，治療后殘余癥狀越輕，恢復(fù)率越高。髕股指數(shù)越大，臨床癥狀越重，治療后殘余癥狀越重，恢復(fù)率越低。

肌力與治療前關(guān)節(jié)僵硬、ADL及治療后ADL呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)；膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)與治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、ADL呈正相關(guān)；髕骨分型與與治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、ADL呈正相關(guān)。以上結(jié)果表明肌力越差，KBD患者的關(guān)節(jié)僵硬程度越重，膝關(guān)節(jié)對(duì)ADL影響越大且治療后ADL較差；膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)顯示KBD患者膝關(guān)節(jié)退變?cè)街?，則臨床上膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL越差，且治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL較差。KBD患者髕骨分型表示髕骨趨向于不穩(wěn)定，則臨床上膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL越差，且治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL較差。

KBD患者Insall指數(shù)與治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、ADL呈正相關(guān)；適合角與治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、ADL相關(guān)系數(shù)為呈正相關(guān)；外側(cè)髕股角與治療前疼痛，治療前后關(guān)節(jié)僵硬、ADL呈負(fù)相關(guān)；髕股指數(shù)與治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、ADL呈正相關(guān)。提示KBD患者Insall指數(shù)越大、髕骨位置越高，膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL越差，且治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL較差；適合角越大，膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及 ADL越差，治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL較差；外側(cè)髕股角越小，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵硬以及 ADL越差，且治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL較差；髕股指數(shù)越大，膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL越差，治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及ADL較差。

對(duì)84例KBD住院患者的膝關(guān)節(jié)X線片Kellgren-Lawrence及髕骨分型、Insall指數(shù)、外側(cè)髕股角、溝角、適合角、髕骨外移率、髕股指數(shù)等形態(tài)學(xué)參數(shù)測(cè)量及相關(guān)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析反映：K-L分級(jí)等參數(shù)分級(jí)越高，KBD臨床表現(xiàn)越重，治療效果越差，大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)X線參數(shù)可做為KBD治療效果和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。在臨床工作中X線特征是診斷骨關(guān)節(jié)疾病的重要客觀指標(biāo)，利用X線檢查通常能夠更加準(zhǔn)確地、客觀真實(shí)地、直觀地反映大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前關(guān)節(jié)形態(tài)，測(cè)量適合行TKA治療患者的膝關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)并與退變和正常人進(jìn)行對(duì)照，可以建立一定區(qū)域患者的膝關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，并以此為依據(jù)設(shè)計(jì)符合當(dāng)?shù)厝巳旱募袤w，進(jìn)而提高TKA治療的精確度與成功率，對(duì)于術(shù)前指導(dǎo)和客觀評(píng)價(jià)TKA療效意義重大。本試驗(yàn)由于受實(shí)際條件限制，尚存在許多不足之處：試驗(yàn)樣本量，需進(jìn)一步增加樣本量。試驗(yàn)的客觀指標(biāo)：Q角、髕股角下部需要研究。部分患者未納入，可能影響結(jié)果。缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效和預(yù)后的跟蹤隨訪。

近年來研究顯示 CT掃描膝關(guān)節(jié)結(jié)合精確的數(shù)字化三維重建在膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)和研究中正扮演著重要的角色。因此，就KBD膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)研究而言，把大量已掌握的X線測(cè)量數(shù)據(jù)與CT數(shù)字化三維重建技術(shù)相結(jié)合，將會(huì)更精確地反映KBD膝關(guān)節(jié)的形態(tài)，必將是今后該領(lǐng)域研究的重要方向。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)大骨節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GB16003-1995)[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2004：1-2.

[2] 周宗科，沈彬，裝福興，等.壤塘縣藏區(qū)成人大骨節(jié)病多個(gè)大關(guān)節(jié)受累與分度的關(guān)系研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2009，2(5)：352-356.

[3] 陳蔚，郭燕梅，等.西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的重測(cè)信度[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，1(16)：23-24.

[4] 李若飛，高大龍，劉丹，等.成人大骨節(jié)病患者分期分級(jí)手術(shù)術(shù)后療效評(píng)價(jià)[J].中國地方病防治雜志，2013，28(2)：141-143.

[5] 劉丹，高大龍，李若飛，等.血清TNF-、IL-1、NO水平在成人大骨節(jié)病手術(shù)治療中的研究[J].2013，28(2)：125-126.

[6] 楊雷剛，涂忠民，周軍峰，等.成人膝大骨節(jié)病的手術(shù)治療[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2009，3(4)：33-35.

[7] 涂忠民，楊雷剛，周軍峰，等.關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)與關(guān)節(jié)鏡有限清理加鉆孔減壓術(shù)治療膝大骨節(jié)病療效對(duì)比[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(4)：371-376.

[8] 涂忠民，楊雷剛，周軍峰，等.膝關(guān)節(jié)鏡清理并鉆孔減壓治療大骨節(jié)病性骨關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)正骨，2008，20(9)：36.

[9] 楊雷剛，涂忠民，周軍峰，等.成人大骨節(jié)病X線分級(jí)下手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(1)：63-66.

X-ray measurement on adult knee joint from patients with KBD during treatment

GaoDalong,Yang Leigang,Dong Shu,et al.Department of Orthopedics,XianyangCentreHospital,Xianyang Shaanxi, 712000,China

Objective The morphologic parameters of the patella and patellofemoral joint from patients with Kaschin Beck disease(KBD)were observed and measured using X-ray to search the pattern of radiographic changes of KBD,and to provide data for the clinical diagnosis and treatment,and for the joint replacement.Methods Eighty-four inpatients with KBD were taken X-ray pictures and comprehensive treatment(such as hot wax,massage therapy,acupuncture with electricstimulation,traditional Chinese medicine and kinetotherapy).The kneejointK-Lgrading,patella,patellar bone type shift rate,Insall index,sulcus angle,congruence angle,lateral patellofemoral angle,patellofemoral indices were measured on the pictures,and the clinical data about age,gender,clinical manifestations,clinical curative effect from inpatients with KBD were collected,and the correlation between clinical data and the morphologic parameters were analysed statistically.Results Preliminary results indicate that the patients with KBD in higher level of K-L classification showed more severe the clinical symptoms,and got less the curative effect;the patients with greater congruence angle and the patellofemoral indices,revealed more severe clinical manifestations and gained less clinical effect;the patients with smaller Insall index and lateral patellofemoral angle demonstrated more severe the clinical symptoms and obtained less curative effect.The patients with higher grades in classification of K-L and the patellar,and with greater patellofemoral exponent received higher WOMAC score,i.g more easier left worse sequelae with them after treatment.Conclusion The knee jointK-Lgrading,patellartype,Insallindex,congruence angle,lateral patellofemoral angle,patellofemoralindices can be used as referent data for judging the clinical curative effect and prognosis of KBD.

Kashin beck disease;Knee joint;X-ray measuremet

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.004

swgk2014-07-0126

高大龍(1976-)男，碩士，副主任醫(yī)師。工作方向：關(guān)節(jié)外科。

*[通訊作者]楊雷剛(1971-)男，碩士，主任醫(yī)師。工作方向：關(guān)節(jié)外科。

2014-07-14)

陜西省咸陽市中心醫(yī)院骨一科，陜西咸陽712000