司繼剛，段 磊

住院患者胸腺法新超說明書用藥分析點評

司繼剛，段 磊

目的 對住院患者胸腺法新的超說明書用藥調(diào)查分析，為臨床合理用藥提供參考。方法 隨機(jī)抽查2014年1-6月我院使用胸腺法新的100例住院患者病歷，對胸腺法新臨床超說明書用藥情況進(jìn)行分析點評。結(jié)果 胸腺法新存在明顯的超說明書用藥情況，主要表現(xiàn)為用藥適應(yīng)證、用法用量和配伍禁忌等不符(占抽樣處方的69%)。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)處方點評與反饋，對臨床不合理的胸腺法新超說明書用藥進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)合理用藥。

胸腺法新；超說明書用藥；處方點評

0 引言

臨床上常出現(xiàn)藥品的使用與說明書規(guī)定不同的情況，包括超出適用人群及年齡、適應(yīng)證、用法用量甚至禁忌證范圍使用藥品的現(xiàn)象，即“超說明書用藥(Off-label drug use)”。美國的研究資料表明，約有21%的處方存在超說明書用藥的情況，其中只有27%的處方有藥品有效性和安全性的證據(jù)[1]。

胸腺法新(Thymalfasin)又稱胸腺肽α1(Thymosin alph1)，是由28個氨基酸組成的注射用多肽類免疫制劑，最早是由胸腺提取，現(xiàn)已化學(xué)合成。藥理試驗表明，本品可促進(jìn)T細(xì)胞在胸腺內(nèi)增生、分化及成熟，具有免疫調(diào)節(jié)功能[2]。其價格較高，在本院多個科室使用，其臨床應(yīng)用的規(guī)范性與合理性為臨床所關(guān)注，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]要求對超說明書用藥處方進(jìn)行專項點評，以保障患者用藥安全。筆者對本院2014年1-6月住院患者胸腺法新超說明書用藥情況進(jìn)行抽樣分析點評，并將處方點評的結(jié)果向臨床科室進(jìn)行了反饋，以促進(jìn)該類藥物的合理應(yīng)用。

1 病歷抽樣

2014年1-6月我院使用胸腺法新的出院患者的病歷共261份，將上述病歷按照患者出院日期先后依次排序，相同出院日期的患者按照出院科室名稱拼音首字母先后順序排序，采取等距抽樣的方法，抽取100名使用胸腺法新的出院患者，抽樣率為38.31%。其中，重癥醫(yī)學(xué)科48份，普外科15份，感染性疾病科11份，腫瘤科10份，呼吸內(nèi)科6份，血液科5份，消化內(nèi)科5份。

2 用藥點評依據(jù)

以藥品說明書為依據(jù)，對胸腺法新的適應(yīng)證、用法用量和禁忌證等進(jìn)行分析評價。

3 用藥點評結(jié)果

所抽取的100份使用胸腺法新的患者病歷，存在胸腺法新超說明書用藥的病歷共69份(69%)，表現(xiàn)為超適應(yīng)證用藥、超用法用量和禁忌證用藥等3種超說明書用藥的情況。筆者將只存在1種超說明書用藥情況的病歷記為1種用藥缺陷(共49份)，同時存在2種超說明書用藥情況的病歷記為2種用藥缺陷(共16份)，依次類推。經(jīng)統(tǒng)計，以上存在超說明書用藥的病歷中，最多的同時存在3種用藥缺陷(共4份)，最少的為1種用藥缺陷。同時，就某一種超說明書用藥出現(xiàn)的頻次也進(jìn)行了統(tǒng)計。見表1。

4 超說明書用藥分析

按照藥品說明書，胸腺法新適用于18歲以上慢性乙型肝炎患者和作為免疫損害患者的疫苗增強(qiáng)劑。所抽取的100份病歷中，未見到使用胸腺法新作為疫苗增強(qiáng)劑的病歷。

表1 胸腺法新超說明書用藥頻次統(tǒng)計結(jié)果

4.1 超適應(yīng)證用藥 100份病歷中，58份病歷中存在超適應(yīng)證用藥的現(xiàn)象，出現(xiàn)頻次最高。主要表現(xiàn)為無適應(yīng)證用藥或用藥適應(yīng)證與藥品說明書不符。重癥醫(yī)學(xué)科有48例患者患嚴(yán)重感染或膿毒血癥且免疫力低下，其中5例有乙肝病史，其余43例則無乙肝病史，雖然有文獻(xiàn)報道[4-6]支持胸腺法新治療重癥感染，但藥品說明書中并未記載該適應(yīng)證，為超說明書用藥。胸腺法新用于腫瘤化療患者和普外科術(shù)后患者增強(qiáng)免疫力、血液科粒細(xì)胞缺乏患者預(yù)防和治療感染，均為超說明書用藥。普外科1例15歲術(shù)后患者使用了胸腺法新，與說明書要求的該藥用于18歲以上的患者不符。18歲以后人體胸腺開始萎縮，細(xì)胞免疫功能減退，才有使用該藥的必要。從抽查的病歷看，胸腺法新的超適應(yīng)證用藥往往帶有用藥的隨意性和盲目性，多數(shù)用藥并無充分的依據(jù)，無適應(yīng)證用藥在增加患者用藥負(fù)擔(dān)和造成醫(yī)藥資源浪費的同時，并不能為患者帶來明顯的益處，甚至可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。

4.2 超用法用量 主要表現(xiàn)為給藥途徑及給藥頻次與說明書要求不符。按照藥品說明書，胸腺法新的給藥途徑為1.6 mg/支，以1 mL注射用水溶解后，皮下注射，不應(yīng)做肌注或靜注。實際抽查的100份病歷中，95例為皮下注射，符合規(guī)定，還有5例患者肌內(nèi)注射，屬于超說明書用藥。按照藥品說明書，胸腺法新給藥頻次為每周2次，每次相隔3～4 d，但有28份病歷用藥頻次與說明書不符，其中1次/d用藥11例，皆為重癥醫(yī)學(xué)科患者；隔日1次用藥17例，其中重癥醫(yī)學(xué)科8例。以上多數(shù)患者未在病歷中記錄用藥的原因和理由。感染性疾病科1例患者同時在下午使用胸腺法新和干擾素，按照說明書，在聯(lián)合用藥時，一般是早上給予胸腺法新，晚上使用干擾素。

4.3 禁忌證用藥 胸腺法新是通過增強(qiáng)患者的免疫功能而發(fā)揮治療作用的，因此，對正在接受免疫抑制劑治療的患者應(yīng)禁用本品。分別有3例使用地塞米松的患者同時應(yīng)用胸腺法新，另有2例患者是在使用皮質(zhì)激素類藥物甲基強(qiáng)的松龍時應(yīng)用了胸腺法新，聯(lián)用的時間最長為7 d，最短為1 d。由于胸腺法新與皮質(zhì)激素藥理作用是拮抗的，除非使用胸腺法新帶來的益處明顯大于風(fēng)險性，一般情況下不宜合用。5例合用的患者病歷中并未記錄使用的原因，也沒有證據(jù)支持該用法。

5 討論

對于臨床超說明書用藥，在政府尚未出臺相關(guān)法律規(guī)定和規(guī)范的情況下，從醫(yī)院內(nèi)部制度管理和行為管理入手，采取有效、合理的措施，加強(qiáng)處方點評與反饋，慎重經(jīng)驗用藥和超說明書用藥，規(guī)范臨床超說明書用藥行為非常重要。

5.1 處方審核和處方點評 藥師作為處方審核的主體，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)范調(diào)劑藥品。藥師認(rèn)為存在不合理的超說明書用藥時，應(yīng)及時與開方醫(yī)師聯(lián)系和溝通，經(jīng)處方醫(yī)師再次確認(rèn)或者重新開具處方，規(guī)避用藥風(fēng)險。藥學(xué)部門應(yīng)聯(lián)合醫(yī)務(wù)部門定期對醫(yī)院超說明書用藥進(jìn)行處方點評，并將結(jié)果及時反饋給臨床科室，逐步規(guī)范臨床超說明書用藥行為。

5.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 臨床醫(yī)生是超說明書用藥的主體，需要增強(qiáng)自律性，提高專業(yè)技術(shù)水平，避免藥物不合理使用。臨床醫(yī)生自覺養(yǎng)成閱讀藥品說明書的習(xí)慣，克服用藥的盲目性和隨意性。藥學(xué)部門和醫(yī)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)超說明書用藥的專題培訓(xùn)，樹立臨床安全、合理用藥的意識。當(dāng)臨床醫(yī)生確需要超說明書用藥時，應(yīng)首先明確用藥是出于患者利益，并且對所用藥品具有全面、深入的理解，確保給患者帶來的益處遠(yuǎn)大于風(fēng)險。

有報道，我國藥物治療中超說明書用藥現(xiàn)象較為普遍，超說明書用藥占7.5%～40%[7]。我國對超說明書用藥尚未立法，超說明書用藥易引起爭議和糾紛。對于患者病情確實需要超說明書用藥，應(yīng)告知患者用藥的必要性，得到患者的認(rèn)可，并在病歷中注明原因和理由。對于可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的超說明書用藥，醫(yī)生應(yīng)告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并在患者表示理解后簽署知情同意書，醫(yī)生還應(yīng)對治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及療效等進(jìn)行記錄，對于減少醫(yī)療糾紛和用藥風(fēng)險大有裨益[8]。

[1] Jung K,LePendu P,Chen WS,et al.Automated Detection of Off-Label Drug Use[J].PLoS ONE,2014,9(2):e89324.

[2] Xue XC,Yan Z,Li WN,et al.Construction,expression,and characterization of thymosin alpha1 tandem repeats in escherichia coli[J].Biomed Res Int,2013:720285.

[3] 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].2010-2-10.

[4] 方喜斌,吳令杰,李淑嫻,等.注射用胸腺法新對社區(qū)獲得性重癥肺炎老年患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞亞群及血清免疫蛋白的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(3):451-452.

[5] 呂光宇,王曉源,蔣文芳,等.胸腺法新聯(lián)合抗生素用于惡性腫瘤并發(fā)肺部感染療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(1):93-94.

[6] Payen D,Monneret G,Hotchkiss R.Immunotherapy-a potential new way forward in the treatment of sepsis[J].Crit Care,2013,17(1):118.

[7] 陳永法,黃麗.我國超說明書用藥現(xiàn)象探析[J].中國藥房,2013,24(13):1162-1164.

[8] 劉昄陽,王心慧,陳召紅.超說明書用藥問題的相關(guān)分析與思考[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2013,10(3):123-126.

Prescription comment and analysis of off-label use of thymalfasin in our hospital

SI Ji-gang,DUAN Lei (Pharmaceutical Department,Zibo

Central Hospital,Zibo 255036,China)

Objective To investigate the off-label use of thymalfasin for inpatients in our hospital,and promote reasonable application of thymalfasin.Methods A random sample of 100 medical records of hospitalized patients used thymalfasin in the first half of 2014 was examined,the off-label use of thymalfasin was analyzed and evaluated.Results The incidence of off-label use of thymalfasin in our hospital was 69%,and the off-label use mainly occurred in the indication,administration and contraindications.Conclusion Prescription comments and feedback should be strengthened,and the irrational off-label use should be effectively intervented,to promote rational use of thymalfasin.

Thymalfasin; Off-label use; Prescription comment

2014-08-24

山東省淄博市中心醫(yī)院藥學(xué)部，淄博 255036

10.14053/j.cnki.ppcr.201504035