杜津

（四川省廣元市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川廣元628017）

全面質(zhì)量管理在ICU高危壓瘡監(jiān)控中的效果評(píng)價(jià)

杜津

（四川省廣元市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川廣元628017）

目的：探討全面質(zhì)量管理在ICU高危壓瘡監(jiān)控中的應(yīng)用效果。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將2011年3月至2014年4月收治的458例手術(shù)后入住ICU的壓瘡高危患者分為對(duì)照組223例和實(shí)驗(yàn)組235例，對(duì)照組采取常規(guī)方法進(jìn)行壓瘡監(jiān)控，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施全面質(zhì)量管理?；颊咿D(zhuǎn)出ICU病房后，比較兩組患者住院期間壓瘡的發(fā)生率、已發(fā)壓瘡治愈率和患者對(duì)壓瘡管理的滿意度。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，已發(fā)壓瘡治愈率和患者對(duì)壓瘡管理的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：對(duì)ICU高危壓瘡患者進(jìn)行全面質(zhì)量管理，可顯著降低壓瘡發(fā)生率、提高已發(fā)壓瘡治愈率和患者對(duì)壓瘡管理的滿意度。

全面質(zhì)量管理；高危壓瘡監(jiān)控；效果評(píng)價(jià)

壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓,引起血循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的組織潰爛和壞死[1]。ICU是醫(yī)院重癥患者聚集的地方，幾乎所有ICU患者均是壓瘡的危險(xiǎn)人群。由于家屬只能在探視時(shí)間見(jiàn)到患者，一旦皮膚出現(xiàn)問(wèn)題，會(huì)首先歸咎于護(hù)理的缺失，進(jìn)而將患者監(jiān)護(hù)期間所承受的壓力放大，若溝通無(wú)效，皮膚問(wèn)題極有可能成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索[2]。同時(shí)，壓瘡遷延難愈的特性，不但延長(zhǎng)患者住院時(shí)間和增加病死率，還增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。所以，重癥患者壓瘡的防治是ICU護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。壓瘡發(fā)生率也一直是ICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。傳統(tǒng)的管理模式注重基礎(chǔ)護(hù)理，發(fā)生壓瘡視為護(hù)理差錯(cuò)，壓瘡護(hù)理中容易使護(hù)士處于被動(dòng)地位[4]。全面質(zhì)量管理是指全員全過(guò)程的質(zhì)量管理，是組織人員以產(chǎn)品質(zhì)量為核心，把專(zhuān)業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、統(tǒng)計(jì)技術(shù)集合在一起，控制生產(chǎn)過(guò)程中影響質(zhì)量的因素，以?xún)?yōu)質(zhì)的工作令顧客滿意和所有成員、社會(huì)受益的長(zhǎng)期管理途徑[5]。2012年10月，我科首先在高危壓瘡質(zhì)量管理中實(shí)施全面質(zhì)量管理，取得了顯著成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2011年3月至2014年4月ICU收治的458例手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男294例，女164例，年齡50±5歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間＞4 h，braden評(píng)分＜12分，APACHEⅡ評(píng)分15分±2分，住院時(shí)間均≥3 d，除外進(jìn)入ICU時(shí)已判定有“壓瘡”病例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組223例和實(shí)驗(yàn)組235例，兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)方法預(yù)防和處理壓瘡，實(shí)驗(yàn)組實(shí)行壓瘡全面質(zhì)量管理模式，具體方法如下。

1.2.1 成立壓瘡全面質(zhì)量管理體系

首先，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)專(zhuān)科培訓(xùn)和進(jìn)修情況，由1名傷口護(hù)士、2名主管護(hù)師成立壓瘡專(zhuān)責(zé)質(zhì)量管理小組，輪流值白班（包括節(jié)假日）。負(fù)責(zé)定期對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行壓瘡防治新理念、新知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)和督查各級(jí)護(hù)士正確使用braden評(píng)估單[6]、各項(xiàng)防范措施是否落實(shí)及對(duì)已發(fā)壓瘡的評(píng)估、換藥和記錄。然后根據(jù)護(hù)士學(xué)歷、職稱(chēng)、臨床經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)能力和管理能力選出8名護(hù)理組長(zhǎng)，參加倒班，每班次搭配護(hù)理組長(zhǎng)1名。除承擔(dān)各班次疑難危重病人管理外，還負(fù)責(zé)督查夜間護(hù)理人員落實(shí)壓瘡防范措施情況和已發(fā)壓瘡的處理。收集整理資料，及時(shí)向壓瘡專(zhuān)責(zé)管理小組反饋并參與討論、分析和壓瘡管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2 高危壓瘡篩查及預(yù)警

責(zé)任護(hù)士對(duì)入ICU的患者進(jìn)行首次braden評(píng)分，由本班次護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)其評(píng)估進(jìn)行鑒定，確保壓瘡評(píng)估的準(zhǔn)確性。然后按照評(píng)分結(jié)果篩選出12分以下患者，床旁懸掛警示牌。

1.2.3 制定個(gè)體化壓瘡防范措施

護(hù)理組長(zhǎng)與壓瘡專(zhuān)責(zé)管理小組成員按不同患者制定個(gè)體化壓瘡防范措施，包括翻身頻次、關(guān)注部位、營(yíng)養(yǎng)支持、壓瘡敷料選擇、表面支撐工具的應(yīng)用等。同時(shí)負(fù)責(zé)與患者家屬溝通，使其了解并主動(dòng)參與壓瘡的預(yù)防方案，選擇使用壓瘡敷料。

1.2.4 督導(dǎo)措施落實(shí)和動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

壓瘡管理小組對(duì)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施持續(xù)跟蹤、指導(dǎo)，督查壓瘡評(píng)估頻次和護(hù)理記錄，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)效果，及時(shí)修訂診療方案。對(duì)壓瘡輕中度危險(xiǎn)患者給予足夠的翻身、氣墊床應(yīng)用等減壓措施，加強(qiáng)皮膚交接，病情變化時(shí)再次進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2.5 發(fā)生壓瘡的處理

對(duì)于已發(fā)生的高危壓瘡，由護(hù)理組長(zhǎng)報(bào)告壓瘡專(zhuān)責(zé)管理小組成員。壓瘡管理小組成員24 h內(nèi)進(jìn)行床邊評(píng)估并記錄壓瘡的程度、部位、創(chuàng)面面積及有無(wú)皮膚潛行等，參與壓瘡治療方案的制定，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士壓瘡換藥，并填寫(xiě)壓瘡發(fā)生報(bào)告表交護(hù)理部存檔。同時(shí)，與主管醫(yī)生一起對(duì)家屬詳細(xì)告知壓瘡發(fā)生的原因及患者主要問(wèn)題、潛在風(fēng)險(xiǎn)和即將采取的護(hù)理措施，取得家屬的信任和理解，避免糾紛發(fā)生[7]。病情及創(chuàng)面復(fù)雜者，填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診，按會(huì)診意見(jiàn)對(duì)當(dāng)班護(hù)士提供更全面的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)及幫助。

1.2.6 壓瘡處理評(píng)價(jià)

責(zé)任護(hù)士持續(xù)評(píng)估已發(fā)壓瘡患者皮膚變化，嚴(yán)格交接班。壓瘡管理小組成員每日對(duì)傷口療效評(píng)價(jià)，調(diào)整壓瘡預(yù)防和傷口換藥敷料。

1.2.7 壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

對(duì)即將轉(zhuǎn)出的已發(fā)壓瘡患者，壓瘡管理小組成員對(duì)皮膚情況全面評(píng)估和記錄，負(fù)責(zé)科間交接和家屬的健康指導(dǎo)，收集整理資料，如實(shí)記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸。每季度總結(jié)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)及壓瘡發(fā)生例數(shù)等[8]。

1.2.8 非常見(jiàn)壓瘡的關(guān)注

科室定期進(jìn)行壓瘡理論知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士對(duì)非常見(jiàn)壓瘡的關(guān)注[9]。如血氧飽和度探頭導(dǎo)致的手指壓瘡、戴頸托導(dǎo)致的頭部壓瘡及足跟、牽引架與大腿皮膚接觸處壓瘡、監(jiān)測(cè)血壓的袖帶壓傷、約束帶壓傷、氣管插管固定器對(duì)口唇的壓傷、胃管導(dǎo)致的鼻部壓瘡和無(wú)創(chuàng)通氣患者的面部壓瘡等，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

1.3 評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 已發(fā)壓瘡好轉(zhuǎn)及治愈評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)

分別在患者發(fā)生壓瘡時(shí)和離開(kāi)ICU病房時(shí)根據(jù)壓瘡臨床分期進(jìn)行判斷和評(píng)價(jià)。好轉(zhuǎn)：壓瘡臨床分期向Ⅰ期轉(zhuǎn)變；治愈：皮膚損害或潰瘍完全消失，皮膚完好或留有瘢痕[10]。

1.3.2 壓瘡護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)

自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，在患者轉(zhuǎn)出ICU后1 d發(fā)放滿意度調(diào)查表并及時(shí)收回。調(diào)查表包括ICU護(hù)士在壓瘡管理方面的服務(wù)態(tài)度、溝通告知和護(hù)理技術(shù)3個(gè)緯度，共10個(gè)條目，每條分為滿意、一般、不滿意三級(jí)，按百分計(jì)算滿意度百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)資料采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，采用χ2方法統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡發(fā)生率及治愈率比較

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生壓瘡1例治愈，發(fā)生率0.43%，治愈率100%；對(duì)照組發(fā)生壓瘡8例，發(fā)生率3.59%，發(fā)生壓瘡好轉(zhuǎn)2例，治愈1例，治愈率12.5%，表1。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生率及治愈率比較

2.2 向患者及家屬發(fā)放壓瘡護(hù)理滿意度

調(diào)查表458份，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組不滿意患者6例，滿意度97.45%；對(duì)照組不滿意患者65例，滿意度70.85%，表2。

表2 兩組患者住院期間滿意度比較

兩組發(fā)生率、治愈率和滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 全面質(zhì)量管理使ICU壓瘡管理質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)

運(yùn)用全面質(zhì)量管理進(jìn)行ICU高危壓瘡管理，注重護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程與環(huán)節(jié)相結(jié)合，使ICU壓瘡護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控更趨科學(xué)與完善，有效激勵(lì)護(hù)士全員參與壓瘡質(zhì)量管理意識(shí)，逐漸改變了以往重結(jié)果，輕過(guò)程的管理模式，壓瘡護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)與提高[11]。全面質(zhì)量管理實(shí)施前，ICU高危壓瘡管理存在薄弱環(huán)節(jié)。如節(jié)假日、夜間以及個(gè)別護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力、責(zé)任心不足，導(dǎo)致高危壓瘡發(fā)生。實(shí)施全面質(zhì)量管理后，按照能級(jí)對(duì)應(yīng)原則，合理排班，從各個(gè)環(huán)節(jié)上保證了壓瘡護(hù)理措施的落實(shí)，降低了護(hù)理失誤的發(fā)生[12]。由于壓瘡評(píng)估、記錄和上報(bào)、診治更規(guī)范，護(hù)理人員預(yù)防壓瘡由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，護(hù)士責(zé)任意識(shí)和預(yù)見(jiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的能力明顯增強(qiáng)，給予患者更多的重視和精心護(hù)理，從而有效地減少了壓瘡的發(fā)生[13]。從表1中顯示，ICU高危壓瘡發(fā)生率由3.59%降至0.43%；同時(shí)，ICU壓瘡得到統(tǒng)一管理，節(jié)省了人力和物力，已發(fā)壓瘡治愈率明顯提高[14]。

3.2 全面質(zhì)量管理使患者對(duì)護(hù)士滿意度增加，護(hù)士?jī)r(jià)值得到充分體現(xiàn)

整個(gè)全面質(zhì)量管理過(guò)程中，壓瘡管理小組成員和護(hù)理組長(zhǎng)充分利用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極有效溝通，讓患者家屬了解壓瘡護(hù)理的全過(guò)程并參與護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，提高了患者家屬對(duì)壓瘡護(hù)理工作的滿意度[15]。3.3全面質(zhì)量管理帶動(dòng)了ICU綜合護(hù)理質(zhì)量提高

總之，全面質(zhì)量管理從高危壓瘡預(yù)防到發(fā)生壓瘡的處理，實(shí)施全程動(dòng)態(tài)管理，既可防患于未然，又可防止壓瘡并發(fā)癥發(fā)生，從而全面提高綜合護(hù)理質(zhì)量[16]。

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（2014-11-28收稿）

Eeffect of total quality mangement on monitoring high-risk pressure sore in ICU

Du Jin
Department of Critically ill Medicine of First People’s Hospital of Guangyuan

Objective:To investigate the effect of total quality management in ICU on high risk pressure sore monitoring.Methods:458 patients with high risk of pressure sore from March,2011 April,2014 to admitted to ICU after operation were divided into control group(223 cases)and experimental group(235 cases),the control group adopted the conventional method of monitoring,the experimental group implemented total quality management to monitor bedsore.After the patient had exited the ICU the occurrence of pressure sore,the cure rate of pressure sore that had already existed,and the satisfaction degree of patients were compared between two groups.Results:Occurrence rate was significantly lower and the cure rate and the satisfaction degree were significantly higher in experimental group than in control group.(P＜0.05).Conclusion:Total quality management monitoring high risk pressure sore in ICU can reduce the occurrence and increase the cure rate and satisfaction degree.

Total quality management;High-risk pressure sore monitorsing;Effect appraisal

R47

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.022

杜津（1971-），女，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，E-mail：909458900@qq.com