龍良春

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川瀘州646000）

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能的康復(fù)護(hù)理

龍良春

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川瀘州646000）

目的：探討康復(fù)護(hù)理對神經(jīng)源性膀胱功能重建的療效。方法：采用綜合性膀胱功能鍛煉方法治療神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙患者30例，記錄患者平均排尿次數(shù)、最大排尿量、殘余尿量、平均膀胱容量、尿中白細(xì)胞數(shù)和清潔尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)來評價(jià)療效。結(jié)果：30例患者接受膀胱功能鍛煉后平均排尿次數(shù)明顯減少、最大排尿量增加、殘尿量減少、平均膀胱容量減小、尿中白細(xì)胞數(shù)及清潔尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：綜合性應(yīng)用膀胱功能鍛煉可顯著改善神經(jīng)源性膀胱的功能。

神經(jīng)源性膀胱；膀胱功能鍛煉；脊髓損傷；康復(fù)護(hù)理

隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，交通事故及工程作業(yè)導(dǎo)致的脊髓損傷不斷增加，由脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）而引起的神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者也呈增加趨勢[1]。排尿反射是一種復(fù)雜的反射活動，其初級反射中樞位于骶髓，但同時(shí)受高級中樞的控制。對于SCI患者，其神經(jīng)傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致膀胱功能減弱甚至喪失，進(jìn)而引起尿失禁、尿潴留、尿路感染甚至腎衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。神經(jīng)源性膀胱是SCI的常見并發(fā)癥之一，其患者生活質(zhì)量低，臨床上如何使患者膀胱功能得到最大程度的恢復(fù)，預(yù)防泌尿系并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量成為臨床研究的熱點(diǎn)之一。我科自從2012年6月至2013年6月共收治脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者30例，采用綜合康復(fù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例共30例，其中男22例，女8例,年齡30～77歲，平均年齡47.5歲；頸髓損傷3例，胸髓損傷10例，腰骶髓損傷17例；30例患者中尿潴留18例，尿失禁12例；交通傷15例，脊髓腫瘤6例，高處墜落及重物砸傷9例。所有患者均符合脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者均由骨科或者神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時(shí)已經(jīng)接受過手術(shù)治療或者急救處理，生命體征較平穩(wěn)，無其他系統(tǒng)疾病。所有患者在轉(zhuǎn)入我科時(shí)均已經(jīng)不再需要手術(shù)治療，通過B超檢查膀胱容量、殘余尿量及記錄尿培養(yǎng)結(jié)果等。記錄開始一周后即對患者采用間歇導(dǎo)尿、逼尿肌收縮誘發(fā)訓(xùn)練、手法按尿、盆底肌鍛煉、心理輔導(dǎo)等膀胱護(hù)理，該康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)2月。隨后評估膀胱容量、殘尿量及尿培養(yǎng)等結(jié)果，所有數(shù)據(jù)記錄1周。

2 膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練

2.1 間歇性導(dǎo)尿

每4～6 h為患者導(dǎo)尿一次，保持膀胱容量在500 mL以下，配合限制飲水量，若連續(xù)一段時(shí)間內(nèi)殘余尿小于100 mL即可停止導(dǎo)尿。制定間歇性導(dǎo)尿術(shù)的導(dǎo)尿次數(shù)，每日不宜超過6次，如尿量過多，要嚴(yán)格限制進(jìn)水量。

2.2 逼尿肌收縮誘發(fā)訓(xùn)練

尿液排空后按摩膀胱區(qū)約20 min，然后迅速灌入生理鹽水500～1 000 mL，再次按摩后誘導(dǎo)逼尿肌收縮，促使尿液迅速排出。此法適用于脊髓損傷早期逼尿肌反射未恢復(fù)者。

2.3 手法按尿

①Grede手壓法：當(dāng)膀胱充盈到達(dá)臍上兩橫指時(shí)即可輕柔按摩膀胱區(qū)，同時(shí)囑患者增加腹壓，促進(jìn)尿液排出;②Valsalva屏氣法：早期患者取坐位，用力將腹壓傳到膀胱和骨盆底部，屈曲下肢大關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，增加腹壓，指導(dǎo)患者自己加腹壓排尿。2.4盆底肌肉的鍛煉和電刺激

患者平臥位，囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，每次收縮維持在10 s左右，連續(xù)做＞15 min，重復(fù)做10次，3～4次/d，此法適用損傷在骶髓損傷以上者；盆底肌肉電刺激是一種非侵入性治療，治療時(shí)將電極頭插入陰道或肛門，通過刺激陰道或直腸，間接刺激盆底肌肉，以加強(qiáng)尿道周圍肌肉收縮。一般采用10～50 Hz、0～100 mA的電流進(jìn)行神經(jīng)肌肉刺激，每天1次，每次30 min。

2.5 心理輔導(dǎo)及健康教育

包括心理康復(fù)指導(dǎo)、介紹膀胱訓(xùn)練、殘余尿的測定及間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識；教會患者學(xué)會查找排尿的扳機(jī)點(diǎn)，對患者進(jìn)行膀胱功能管理的教育，保證飲水計(jì)劃，按時(shí)記錄排尿日記等。

3 療效觀察及評定指標(biāo)

從治療前1周至治療結(jié)束后1周，記錄所有患者每天的排尿次數(shù)、最大排尿量、膀胱容量、殘余尿量、尿中白細(xì)胞數(shù)、尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與結(jié)果

經(jīng)過二個(gè)月的膀胱功能鍛煉，所有患者治療前、后各項(xiàng)參數(shù)經(jīng)配對t檢驗(yàn)，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況，表1。

表1 康復(fù)治療前后的對比

5 討論

脊髓損傷后，支配膀胱的傳導(dǎo)通路受阻，失去了高級中樞的控制，最終導(dǎo)致膀胱功能的減弱甚至是喪失，以至于容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)的各種并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致患者的死亡。神經(jīng)源性膀胱引起的排尿功能障礙是目前較難治愈的疾患之一[4]。神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者長期遭受排尿困難、尿潴留、尿失禁、反復(fù)泌尿系感染等困擾，生活質(zhì)量較低。

間歇性導(dǎo)尿技術(shù)是將一次性尿管插入充盈的膀胱，排空尿液后立即拔除，不將導(dǎo)尿管滯留于膀胱內(nèi)的方法。Guttmann最先提出的間歇性導(dǎo)尿術(shù)(lntermittent caltheterization，IC)用于治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者，使患者大部分時(shí)間處于未帶管狀態(tài)，既方便生活也利于膀胱功能的周期性擴(kuò)張和收縮。間歇性導(dǎo)尿有著明顯的優(yōu)點(diǎn)，成本低、簡單易行、可以方便清洗消毒、明顯減低感染率;葛貝貝[5]將30例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿4周，結(jié)果顯示神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)效果顯著有效率達(dá)到93.3%。然而，有文獻(xiàn)研究報(bào)道[6]，間歇導(dǎo)尿術(shù)可增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。間歇導(dǎo)尿技術(shù)使膀胱規(guī)律性充盈與排空，接近生理狀態(tài)，規(guī)律排出膀胱內(nèi)殘余尿液，并使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能[7～8]，對剛剛拔除留置尿管后開始實(shí)施間歇性導(dǎo)尿初期的患者，由護(hù)士采用無菌技術(shù)實(shí)施間歇性導(dǎo)尿，然后指導(dǎo)家屬實(shí)施清潔間歇性導(dǎo)尿。通常在急性期過后，立即開始間歇性導(dǎo)尿，在適宜的時(shí)間進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查，逐步調(diào)整排尿方式。

盆底肌肉鍛煉和手法導(dǎo)尿，都可加強(qiáng)肌肉的功能，提高排尿反射神經(jīng)的敏感性[9]。尤其對尿意缺失者，增加水量攝入可使尿量增加引起反射性排尿，恢復(fù)其自主排尿功能。手法排尿避免了反復(fù)插尿管損傷尿路黏膜，減少了尿路感染的機(jī)會。電刺激療法主要是用低頻脈沖電流刺激肌肉使其收縮，使其傳導(dǎo)通路恢復(fù)的方法，用于治療神經(jīng)源性膀胱已經(jīng)取得不錯(cuò)的療效[10]。盆底肌肉電刺激近年來不斷發(fā)展，已經(jīng)成為神經(jīng)源性膀胱的重要治療方法之一。在做治療時(shí)，需要指導(dǎo)患者如何有效的收縮肌肉，取得患者的積極配合，通過增強(qiáng)盆底肌肉的力量，可以重新激發(fā)神經(jīng)元傳導(dǎo)通路，結(jié)合患者的生物反饋治療可以讓肌肉被動收縮，達(dá)到較好的療效[11]。膀胱敏感區(qū)叩擊訓(xùn)練，即在恥骨上連續(xù)叩擊可以明顯改善逼尿肌功能，取得較好療效。另外，觸摸大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰莖、或用手刺激肛門等方法也可刺激膀胱反射[12,13]。

神經(jīng)源性膀胱患者大多生活質(zhì)量低，長期臥床或者需要輪椅外出，隨身攜帶的尿袋常散發(fā)出尿味，從而導(dǎo)致患者自卑或者受到歧視等。大部分患者轉(zhuǎn)入康復(fù)治療階段時(shí)，當(dāng)?shù)弥祻?fù)訓(xùn)練較長時(shí)，就表現(xiàn)得非常焦慮、對生活失去信心等[14]。因此，當(dāng)我們護(hù)理患者時(shí)，需要與患者建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，取得患者的信任并給患者充分的生活信心，和患者建立良好的友誼，鼓勵其積極面對生活，疏導(dǎo)患者的絕望心理，在治療中充分調(diào)動其信心和積極性，充分發(fā)揮患者的代償功能，提高患者的生活能力及鍛煉能力。

總之，神經(jīng)源性膀胱是治療的一個(gè)難題，不管何種治療方法都必須以重建膀胱功能為目標(biāo)，在康復(fù)中必須充分認(rèn)識到其重要性?？祻?fù)和重建是一個(gè)長期的工程，其發(fā)展是一個(gè)動態(tài)的過程，必須全面評估，采取適當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)護(hù)理方法，才能讓患者恢復(fù)到最理想的狀態(tài)，延長生命，提高生活質(zhì)量。

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（2014-11-20收稿）

作者投稿系統(tǒng)http∶//xb.lzmc.edu.cn/

Rehabilitation of neurogenic bladder function after spinal cord injury

Long Liangchun
Department of Rehabilitation,the Affiliated Hospital of Luzhou medical college

Objective:Testudytheroleofrehabilitationnursinginneurogenicbladderfunction reconstruction.Methods:Integrated neurogenic bladder function training method was applied in 30 patients with bladder dysfunction,average frequency of urination，maximum amount of urination，residual urine volume、average bladder capacity，number of white blood cells in urine and bacterium count of clean urine culture were recorded to evaluate the effect.Results:Average frequency of urination significantly decreased,maximum amount of urination increased，residual urine volume reduced,average bladder capacity decreased,number of white blood cells in urine and bacterium count decreased after bladder function training（P＜0.05).Conclusion: Comprehensive exercise can markedly improve bladder function in neurogenic bladder function.

Nerve source urinary bladder;Urinary bladder function exercise;Spinal cord injury; rehabilitation nursing

R473.3

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.023

龍良春（1986-），女，護(hù)師，本科，E-mail：308714252@qq.com