楊正艷， 李月恒， 周 智， 周 紅△

重慶地區(qū)人群下頜前牙根管形態(tài)、牙根數(shù)目以及根面溝的錐形束CT研究

楊正艷1，2， 李月恒1，2， 周 智1，2， 周 紅1，2△

1重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，重慶 401147
2重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科，重慶 401147

目的 通過觀察錐形束CT（CBCT）數(shù)字影像對重慶地區(qū)人群下頜前牙的根管形態(tài)、牙根數(shù)目及根面溝發(fā)生情況進行分析。方法 選擇重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院2013年1月～4月就診患者的CBCT數(shù)據(jù)，通過i－CAT軟件對其軸面、矢狀面、冠狀面進行分析，記錄其根管形態(tài)、牙根數(shù)目及根面溝發(fā)生情況。結(jié)果 1 725例患者的錐形束CT數(shù)字影像（男923例，女802例），共9 646顆下頜前牙納入研究。9 646顆下頜前牙Vertucci根管形態(tài)分類，中切牙全部為單根牙，側(cè)切牙中0.3%（11／3 257）為雙根牙，尖牙中有0.8%（26／3 014）為雙根牙，3.8%（127／3 375）中切牙、10.6%（345／ 3 257）側(cè)切牙、4.2%（127／3 014）尖牙為多根管牙，其余均為單根管牙，下頜前牙雙根管構(gòu)型多為TypeⅢ。下頜前牙同一根管類型及根面溝在左右側(cè)發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；女性下頜側(cè)切牙多根管發(fā)生率（11.9%）大于男性（9.4%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各年齡組下頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙雙根管率最高的分別為21～歲組（5.0%，27／542），41～歲組（14.7%，91／619），41～歲組（8.1%，52／643）；下頜前牙根面溝發(fā)生率最高的年齡組為51～歲組（8.1%，33／406）。結(jié)論 重慶地區(qū)人下頜前牙根管系統(tǒng)中多根管、雙牙根及根面溝的發(fā)生率較高，根管類型多樣，多根管發(fā)生率兼有性別差異。通過對根管系統(tǒng)的了解，有助于提高根管治療的成功率。

錐形束CT； 下頜前牙； 根管形態(tài)； 根面溝

根管治療作為牙髓病和根尖周病治療的首選方法，在治療過程中，充分了解牙齒根管的解剖形態(tài)是根管治療成功的先決條件［1］。有研究表明下頜前牙根管系統(tǒng)可能存在較大變異［2］，牙體解剖學提到下頜切牙牙根為扁根，近遠中根面有長形凹陷（根面溝）［3］。根面溝的深淺可能導(dǎo)致下頜切牙根管系統(tǒng)的形態(tài)變化。臨床上采用的唇舌向X線片檢查往往只能發(fā)現(xiàn)一個根管，若不改變X線片投照角度或采用三維影像系統(tǒng)，極易遺漏，造成治療失敗。

目前錐形束CT（cone beam computed tomo－graphy，CBCT）的應(yīng)用被認為是臨床上觀察牙齒根管系統(tǒng)三維形態(tài)結(jié)構(gòu)最有效的方法［4］，已有部分學者應(yīng)用CBCT檢查研究下頜前牙根管形態(tài)及牙根數(shù)目，得出各地區(qū)發(fā)生率有差異［5－6］，但針對重慶地區(qū)的卻鮮有報道。本研究的目的是通過CBCT數(shù)據(jù)研究重慶地區(qū)下頜前牙牙體及根管形態(tài)，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及排除標準

收集2013年1月1日到2013年4月31日到重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院就診患者的CBCT（iCAT，Hatfield，USA）數(shù)字影像，排除根尖發(fā)育不全、有根尖周病變、有根管治療、有牙根吸收、牙體不完整有充填體或修復(fù)體的下頜前牙。本研究項目獲得重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 CBCT掃描方法及圖像重建

1.3 根管形態(tài)分類標準

參考Vertucci［1］根管形態(tài)分類法進行分類（Ⅰ～Ⅷ型）。Ⅰ（1－1）型:由髓腔延伸至根尖孔的單一根管；Ⅱ（2－1）型:2個分開的根管離開髓腔，再合為1個根管，根尖為1個根尖孔；Ⅲ（1－2－1）型:1個根管離開髓腔，后分為2個，再合成1個，根尖為1個根尖孔；Ⅳ（2－2）型:2個分開的根管從髓腔延伸至根尖，根尖為2個根尖孔；Ⅴ（1－2）型:1個根管離開髓腔，后分為2個，根尖為2個根尖孔；Ⅵ（2－1－2）型:2個分開的根管離開髓腔，后合為1個，再分成2個，根尖為2個根尖孔；Ⅶ（1－2－1－2）型:1個根管離開髓腔，后分為2個，再合成1個，再分成2個，根尖為2個根尖孔；Ⅷ（3－3）:由髓腔延伸至根尖孔的3個獨立根管（圖1）。Ⅸ型（雙根雙根管）:頰舌2根或近遠中2根內(nèi)各有1個根管，從髓腔延伸至根尖，分別為1個根尖孔；Ⅹ型（其他）:不能歸為上述類型（如多根多根管）。見圖1。

圖1 Vertucci根管分類法示意圖Fig.1 Schematic diagram of root canal variants according to the Vertucci classification

對根面溝形態(tài)分析采用Gu［7］的方法。Gu根據(jù)Micro－CT上顯示的溝的嚴重程度將根面溝分成3型。Ⅰ型:根面溝很短（不超過根冠1／3）；Ⅱ型:根面溝長（超過根冠1／3）且淺，對應(yīng)于一個正常或簡單的根管系統(tǒng)；Ⅲ型:根面溝長（超過根冠1／3）且深，對應(yīng)于一個復(fù)雜的根管系統(tǒng)。

1.4 CBCT數(shù)字影像的閱讀

所有的CBCT數(shù)字影像由一名閱片人在一臺臺式電腦（Samsung，Korea）上獨立完成，通過i－CAT軟件對下頜前牙的軸面、矢狀面、冠狀面進行分析，按照Vertucci根管分型記錄該牙位根管形態(tài)及根管數(shù)目及根面溝數(shù)目。

1.5 標準一致性檢驗

閱片人在閱片前，隨機抽取50例CBCT片，讓閱片人根據(jù)評判標準在不同的時間按照隨機順序進行2次閱片，對其2次結(jié)果進行標準一致性檢驗（即Kappa值），以確保調(diào)查結(jié)果的可靠性。Kappa值小于等于0.4時，可靠度不合格；Kappa值介于0.41～0.60時，可靠度中等；Kappa值介于0.61～0.80之間時，可靠度優(yōu)；Kappa值介于0.81～1.0時，完全可靠［8］。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共納入1 725例患者CBCT影像資料（其中男923例，女802例），其中共計9 646顆下頜前牙。閱片人前后兩次的Kappa值是0.819，表示完全可靠。

2.1 下頜前牙牙根及根管數(shù)目、構(gòu)型、根管形態(tài)分布及根面溝發(fā)生率

根據(jù)Vertucci根管形態(tài)分類法對9 646顆下頜前牙根管形態(tài)及根管數(shù)目進行分型分析（圖2及表1）。其中中切牙全部為單根牙，側(cè)切牙中有11顆（0.3%，11／3 257）為雙根牙，牙根分叉在牙根中1／3區(qū)及根尖1／3區(qū)均有發(fā)生；尖牙中有26顆（0.8%，26／3 014）為雙根牙，牙根分叉在牙根中1／3區(qū)及根尖1／3區(qū)均有發(fā)生（圖3）。具有多根管的中切牙127顆（3.8%，127／3 375）、側(cè)切牙345顆（10.6%，345／3 257）、尖牙127顆（4.2%，127／3 014），其余均為單根管牙。下頜前牙構(gòu)型以Ⅰ型為主，其次是Ⅲ型和Ⅴ型。下頜前牙根面溝發(fā)生率以下頜側(cè)切牙較高，其中左側(cè)下頜側(cè)切牙100顆（13.7%，100／730），右側(cè)為116顆（15.8%，116／732）（表2及圖3），統(tǒng)計分析表明:下頜前牙根面溝在不同牙位間的發(fā)生無統(tǒng)計學差異。

圖2 下頜前牙各型根管形態(tài)Fig.2 CBCT images showing the various canal morphologies of mandibular anterior teeth

圖3 下頜前牙根面溝形態(tài)Fig.3 CBCT images showing the morphologies of radicular grooves of mandibular anterior teeth

表1 下頜前牙各型根管形態(tài)發(fā)生率［牙數(shù)（%）］Table 1 Incidence of various root canal morphologies of mandibular anterior teeth［teeth（%）］

2.2 下頜前牙多根管及根面溝的對稱性和年齡分布

分析表明，下頜前牙左右兩側(cè)同名牙間多根管及根面溝發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2、3。

表2 下頜前牙根面溝發(fā)生率［牙數(shù)（%）］及對稱性Table 2 Incidence of radicular grooves of mandibular anteriorteeth and their symmetry［teeth（%）］

表3 下頜前牙多根管對稱性Table 3 Symmetry of multiple root canals inmandibular anterior teeth

根據(jù)年齡將受檢者分為6個年齡組:＜21歲，21～歲，31～歲，41～歲，51～歲，≥61歲，其多根管率依次為4.9%（161／3 318）、6.0%（97／1 615）、7.4%（99／1 330）、9.1%（174／1 908）、5.2%（45／859）、2.6%（12／463），P＝0.027（表4），其根面溝發(fā)生率依次為4.7%（42／1 320）、4.0%（34／858）、6.6%（42／639）、5.4%（48／894）、8.1%（33／406）、6.2%（15／242），P＝0.026（表5），卡方檢驗顯示下頜前牙多根管率及根面溝發(fā)生率均與年齡有關(guān)（均P＜0.05）。＜21歲，21～歲及31～歲年齡組多根管率隨年齡的增加而增大，41～歲年齡組下頜前牙多根管率達到最大，51～歲及≥61歲年齡組隨年齡的增加多根管率反而降低，51～歲年齡組根面溝發(fā)生率達到最大。中切牙、側(cè)切牙、尖牙多根管率最高年齡組除了中切牙是21～歲組5.0%（27／542），余均為41～歲組14.7%（91／619）、8.1%（52／643）（表4），下頜前牙根面溝發(fā)生率最高年齡組為51～歲組8.1%（33／406）（表5）。

表4 下頜前牙多根管年齡分布Table 4 Age distribution of multiple root canals of mandibular anterior teeth

表5 下頜前牙根面溝年齡分布Table 5 Age distribution of radicular grooves of mandibular anterior teeth

2.3 下頜前牙多根管及根面溝發(fā)生率的性別比較

下頜前牙多根管發(fā)生率性別比較可以看出，除了下頜側(cè)切牙多根管發(fā)生率女性（11.9%）高于男性（9.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.022）；下頜中切牙及尖牙男女性別比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表6。統(tǒng)計分析表明，下頜前牙根面溝發(fā)生率男女間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

表6 下頜前牙多根管（Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ＋Ⅴ＋Ⅸ＋Ⅹ）發(fā)生率的性別比較Table 6 Comparison of incidence of multi－canal mandibular anterior teeth between male and female patients

表7 下頜前牙根面溝發(fā)生率的性別比較Table 7 Comparison of incidence of radicular grooves in mandibular anterior teeth between male and female patients

3 討論

目前，針對下頜前牙的根管形態(tài)有許多研究，包括離體牙染色切片［9］、根尖片偏移投照［10］、根管顯微鏡觀察［11］、數(shù)字成像系統(tǒng)（radio visio graphy，RVG）、顯微CT等方法，都能得出不同的結(jié)果。針對牙齒根面溝的研究主要局限于包括根尖片偏移投照和Micro－CT［12－13］。離體牙染色切片雖然效果好，根管形態(tài)清晰，但其僅限于體外研究，顯微CT因其高分辨率，非樣本破壞性等被認為是觀察根管形態(tài)的重要工具。但鑒于顯微CT拍攝空間的限制，目前其主要用于體外成像或小型動物的體內(nèi)成像，其余對根管形態(tài)的探查均低于離體牙染色切片。所以CBCT因其低輻射劑量，高分辨率，可以三維成像等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于口腔各領(lǐng)域中。CBCT對于根面溝形成的雙根假象，具有重要的診斷價值。在CBCT圖像中，當發(fā)現(xiàn)矢狀面疑似雙根時，則在冠狀面從牙冠逐層切到根尖，若在冠狀面上觀察到雙根完全分開，表示為雙根，若雙根連接，提示為根面溝存在。

既往有研究報告關(guān)于下頜前牙的根管形態(tài)情況。趙瑩等［5］通過CBCT檢測北京地區(qū)人群下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙多根管發(fā)生率分別為6.7%、17.3%、2.8%。Aminsobhani等［6］通過CBCT觀察到伊朗人群下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙多根管發(fā)生率分別為27.3%、29.2%、28.4%。而朱慶萍等［14］通過CBCT觀察到南京地區(qū)人群下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙多根管發(fā)生率分別為4.18%、11.16%和4.08%，其結(jié)果顯示下頜切牙均為單根，有多根管發(fā)生，無雙根情況。本文通過CBCT觀察到的結(jié)果顯示下頜中切牙、下頜側(cè)切牙、下頜尖牙多根管發(fā)生率與趙瑩、朱慶萍等基本一致，但與Aminsobhani等差距較大。本文研究顯示下頜中切牙無雙根發(fā)生，但下頜側(cè)切牙、尖牙雙根的發(fā)生率分別為0.34%和0.9%，這些區(qū)別可能跟地區(qū)、種族、民族、遺傳因素等不同有關(guān)。岳保利等［15］通過透明牙法研究下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙多根管發(fā)生率分別為13.89%、28.97%、11.54%，Caliskan等［16］通過透明牙法研究下頜中切牙、側(cè)切牙多根管發(fā)生率分別為31.37%和31.37%，其雙根管檢出率相對CBCT均較高，這可能是因為采用透明牙方法操作方便，且染料的注入便于觀察根管的細小分支，在分析根管數(shù)目及形態(tài)時視野更加清晰。既往研究尖牙多根管檢出率均較低，本研究結(jié)果與之相符合。

既往對下頜前牙根面溝的情況報道極少。王俊等［17］采用離體牙X線檢查結(jié)果顯示根面溝檢出率為72%，雙根管檢出率達31%，提示根面溝的存在與多根管有一定的相關(guān)性。此前未見通過CBCT觀察下頜前牙根面溝情況的報道，本文采用CBCT觀察下頜前牙近遠中根面溝情況，發(fā)現(xiàn)根面溝普遍表現(xiàn)在遠中，較高的雙根管發(fā)生率可能與其根面存在凹陷的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。其原因主要可能是根面溝較深的牙齒其內(nèi)部髓腔也較窄，近遠中牙本質(zhì)壁互相靠近，在牙根發(fā)育過程中隨著繼發(fā)牙本質(zhì)增生，容易在根管內(nèi)的縮窄部位形成垂直的牙本質(zhì)間隔。根面凹陷越顯著，根面溝越深，相對牙本質(zhì)壁越接近，形成牙本質(zhì)間隔的機會越大，由此推測其形成雙根管的概率也越大。

本研究發(fā)現(xiàn)多根管主要發(fā)生在下頜側(cè)切牙，且以Ⅲ型最多，與既往研究［5］基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)1例可歸納為Ⅹ型的根管類型（圖2），豐富了對多根管形態(tài)多樣性的補充，為臨床根管治療提供參考。多根管類型的確定還跟研究者選擇的根管口界面以及根管的分辨率有關(guān)，本研究0.4mm的分辨率也可能對狹區(qū)診斷的精確性較差，對其他類型的診斷有一定的誤差，因此在后續(xù)研究中可以選擇更高分辨率如0.125或0.3mm進行分析。本研究第一次使用CBCT觀察研究下頜前牙根面溝情況，在分辨率為0.4mm，從釉牙骨質(zhì)界平面開始觀察近遠中凹陷情況，能夠較清晰地觀察到下頜前牙根面溝情況，更高分辨率如0.125或0.3mm下進行分析是否更加準確有待進一步研究。

本文研究了下頜前牙多根管及根面溝發(fā)生的對稱性、年齡及性別相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)下頜前牙多根管及根面溝左右側(cè)對稱性差異無統(tǒng)計學意義，提示若下頜前牙左側(cè)出現(xiàn)多根管，右側(cè)出現(xiàn)多根管的概率很高。在性別比較中可以看出，除了下頜側(cè)切牙多根管發(fā)生率女性高于男性有統(tǒng)計學差異外，其余均無統(tǒng)計學差異，提示在重慶地區(qū)，女性下頜側(cè)切牙發(fā)生多根管的概率比男性大。趙瑩等［5］研究提示雙根管率隨著年齡增長呈現(xiàn)一個先增長后降低的趨勢，在40歲左右達到高峰，本文研究結(jié)果顯示雙根管率也呈現(xiàn)一個隨著年齡增長先增長后降低的趨勢，在40～50歲達到高峰，與趙瑩等［5］的研究基本一致。造成這些的原因主要與根管橫截面形態(tài)和繼發(fā)性牙本質(zhì)形成，牙本質(zhì)增齡性變化有關(guān)系。繼發(fā)性牙本質(zhì)的形成，使相對細小的根管鈣化，閉鎖，該區(qū)段根管一分為二。本研究中出現(xiàn)小于21歲組樣本量較大，51～歲組樣本量較少，因此可能存在因樣本量的差異而導(dǎo)致結(jié)果偏倚，但本文研究方法采用隨機方法，有效地降低了結(jié)果偏倚。關(guān)于下頜前牙根面溝年齡相關(guān)性的研究尚未見報道，本文研究結(jié)果表明，在51～歲年齡段下頜前牙根面溝發(fā)生率高，但發(fā)生的原因尚不清楚。

總之，本文通過CBCT對下頜前牙根管構(gòu)型及根面溝發(fā)生率的研究，對臨床診斷治療下頜前牙有重要的意義。醫(yī)師在根管治療中，采用術(shù)前牙片（多角度），術(shù)中探查（根管顯微鏡）以及使用CBCT等多種手段明確患牙根管系統(tǒng)信息，是保證治療質(zhì)量、獲得滿意療效的基本前提。

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（2014－10－14 收稿）

Root Canal Morphology and Number，and Radicular Grooves of Mandibular Anterior Teeth in a Chongqing Population in China:A Cone Beam Computed Tomography Study

Yang Zhengyan1，2，Li Yueheng1，2，Zhou Zhi1，2et al
1 College of Stomatology，Chongqing Medical University，Chongqing 401147，China
2Department of Endodontics，The Affiliated Hospital of Stomatology，Chongqing Medical University，Chongqing 401147，China

ObjectiveTo investigate the root canal morphology and number，and radicular grooves（RGs）of mandibular anterior teeth in a Chongqing population in China by using cone beam computed tomography（CBCT）.Methods Cone－beam computed tomographic images of mandibular anterior teeth were collected from patients who were treated at the Affiliated Hospital of Stomatology of Chongqing Medical University between January and April in 2013.The axial，sagittal and coronal planes of each tooth were analyzed by i－CAT software.The number of root canals，the canal configurations and RGs were examined.Results CBCT images of 1 725patients（males:923，females:802）were obtained and a total of 9 646mandibular anterior teeth were analyzed.It was found that 0.3%（11／3 257）lateral incisors and 0.8%（26／3 014）canines had double roots.3.8%（127／3 375）central incisors，10.6%（345／3 257）lateral incisors and 4.2%（127／3 014）canines had multiple canals.No statistically significant differences were noted in canal morphology and morbidity rate of RGs between left and right mandibular anterior teeth（P＞0.05）.The incidence of multi－canal lateral incisors was significantly higer in females than in males.The frequency of doule canals was 5.0%in central incisors for 21－years group，14.7%in lateral incisors for 41－years group and 8.1%in canines for 41－years group.The frequency of RGs was highest in 51－years group（8.1%，33／406）.Vertucei type was the most prevalent in mandibular anterior teeth.Conclusion The mandibular anterior teeth in this Chongqing population have a high incidence of multiple canals，double roots and RGs.There are a variety of types of root canals.The incidence of multiple canals has gender differences.The success rate of treatment can be improved by understanding the root canal system.

cone beam computed tomography； mandibular anterior teeth； root canal morphology； radicular grooves

R78

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.02.020

楊正艷，女，1988年生，碩士研究生，E－mail:369439283＠qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E－mail:591301094＠qq.com