胡牧 張毅 陳東紅 支修益

胸腔鏡肺段切除治療早期老年非小細胞肺癌臨床療效研究

胡牧 張毅 陳東紅 支修益

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害人類健康。近年來，隨著中國人口老齡化的加劇，老年人原發(fā)性肺癌的發(fā)病率亦逐漸增高，并且向著高齡化發(fā)展，因此，對于高齡肺癌的外科治療日益受到關注［1］。部分高齡患者合并基礎性疾病較多，多器官功能不全，免疫力低下而增加了傳統(tǒng)肺葉切除手術發(fā)生并發(fā)癥的風險［2?3］。隨著生理學和麻醉學的不斷發(fā)展，以及肺癌外科理論和技術的不斷進步，近年來采用肺段切除治療早期非小細胞肺癌取得了一些進展［4］。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心胸外科對2010年10月至2013年12月收治的25例早期高齡非小細胞肺癌患者采用肺段切除手術治療，并與同期行肺葉切除術治療的非小細胞肺癌患者25例比較，現總結臨床經驗回顧分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2010年10月至2013年12月施行胸腔鏡下肺段切除和肺葉切除治療早期非小細胞肺癌（直徑≤2 cm）患者各25例。肺段切除組包括18例男性患者，7例女性患者，年齡65～79歲，平均（73.1± 6.7）歲，9例合并高血壓、4例合并糖尿病、3例合并慢性支氣管炎、3例合并冠心病，其中1例為心臟支架置入術后。肺葉切除組包括18例男性患者，7例女性患者，年齡64～76歲，平均（69.4±5.3）歲，6例合并高血壓，1例合并糖尿病，1例合并慢性支氣管炎，1例合并冠心病。2組患者術前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標記物、心肺功能評估等常規(guī)檢查，行頭顱MRI、上腹部CT、骨掃描或PET／CT等排除遠處轉移。個別患者如為肺毛玻璃樣病變（GGO）或結節(jié)較小估計術中定位困難者，術前采用CT定位，穿刺后在病變旁注入生物膠標記。排除標準：病理分期為N1、N2或M1a；術前接受放療、化療；小細胞肺癌；良性病變；不愿配合手術和觀察病人。

1.2 手術方法 采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣。取健側臥位，采用3個切口完成（腋中線第7～8肋間為胸腔鏡觀察孔，腋前線?鎖骨中線間3～4肋間為主操作孔，腋后線7肋間為副操作孔）。術前無病理的患者，先行肺楔形切除術，術中快速病理示惡性結節(jié)后，經探查后認為可行肺段切除術，先行淋巴結采樣（左側5、6、7、10組，右側2、4、7、10組），術中送快速冰凍病理切片，淋巴結為陰性行肺段切除術，否則改行肺葉切除術。

1.3 觀察指標 觀察2組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、所用腔鏡直線切割縫合器釘倉數目、術后引流量及引流時間、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學分析 計量數據均以均數±標準差表示，采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，2組計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后一般情況 50例患者預期完成完全胸腔鏡下手術治療，手術順利，無中轉開胸或二次手術病例。無術后肺不張、肺部感染等嚴重并發(fā)癥及圍手術期死亡病例，2組患者均順利恢復出院。隨訪4～36月，2組惡性腫瘤患者均未出現復發(fā)、死亡及嚴重并發(fā)癥。

2組患者平均術后住院時間、手術時間、術中清掃淋巴結數目無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而肺段切除組的患者創(chuàng)傷更小、恢復更快，表現在術中出血量少、術后平均引流量少、術后引流天數少，與肺葉切除組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。肺段切除的患者術中使用釘倉數更多（P＜0.05），2組患者術后住院時間無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 2組術中術后相關指標對比（ˉx±s，n＝25）

2.2 手術及病理情況 肺段切除組：左上肺尖后段切除7例、尖前后段（固有段）切除6例、舌段切除7例，左下肺背段切除1例；右上肺尖段切除1例、右上肺前段切除1例，右下肺背段切除2例。病理診斷：原位腺癌4例，侵潤性腺癌19例，鱗癌2例；ⅠA期19例，ⅠB期6例。肺葉切除組：左上肺葉切除7例、左下肺葉切除5例，右上肺葉切除4例、右中肺葉切除1例、右下肺葉切除8例。病理診斷：原位腺癌2例，侵潤性腺癌20例，鱗癌3例；ⅠA期12例，ⅠB期10例，ⅡA期3例。

3 討論

我國已逐漸進入老年化社會，肺癌發(fā)病率逐年上升，多見于老年人。隨著年齡的增加，肺癌的發(fā)生率也逐年上升，＞70歲的患者較為常見。老年肺癌具有下列特點：老年肺癌患者常并發(fā)各種慢性疾病，以慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、糖尿病及動脈硬化等最常見。老年人全身生理功能退化，手術對患者的呼吸和循環(huán)功能影響較大，因而在術中和術后更容易發(fā)生各種并發(fā)癥［5］。雖然老年人術后并存高風險，但手術仍然是治療早期非小細胞肺癌的主要手段，因此選擇合理的手術方式是一個重要課題［6］。

楔形切除和肺段切除都屬于亞肺葉切除，亞肺葉切除的出現主要源于對一些高齡、低肺功能早期非小細胞肺癌患者的妥協性治療。Sugi等［7］對159例非小細胞肺癌的胸腔鏡手術患者進行了回顧性分析，認為胸腔鏡楔形切除的效果不如肺葉切除和肺段切除，但是楔形切除組中的低風險亞組的生存率與肺段及肺葉切除組相同。Nakamura等［8］比較了289例胸腔鏡肺葉切除、38例胸腔鏡肺段切除和84例胸腔鏡楔形切除的非小細胞肺癌患者，認為總體來講胸腔鏡楔形切除的效果不如肺葉切除和肺段切除，但在楔形切除組中的低風險組的生存率與肺段及肺葉切除組相同。全胸腔鏡下解剖性肺段切除術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快，肺功能保存好等優(yōu)點，而手術安全性和肺葉切除近似［6，9?10］，5年無復發(fā)生存率和5年生存率相似［10］。但這些研究由于歷史原因都有一定局限性。近年來由美國腫瘤臨床試驗聯盟發(fā)起的（CALGB140503）研究評估隨機進行胸腔鏡下局限性肺切除（肺段或者楔形切除）或肺葉切除的患者的治療效果［11］。2007年日本腫瘤臨床組織和西日本腫瘤組織（JCOG0802／WJOG4607L）聯合發(fā)起的研究是對隨機進行肺段切除和肺葉切除患者的效果評價，不包括肺楔形切除［12］。這2個研究都將明確肺段切除的地位，目前都在入組過程中，尚無結果報道。

國內的類似研究剛剛起步，結合我們的經驗情況和國外資料，我們采用完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術的適應證為：（1）術前臨床診斷為周圍型肺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且臨床分期為N0M0的非小細胞肺癌；（2）術中淋巴結采樣確定N1、N2陰性；（3）腫塊距離切緣＞2 cm或切緣距離＞結節(jié)最大直徑；（4）年齡＞70歲、合并心肺功能受限、肺葉切除術高風險的患者。

胸腔鏡肺段切除手術的步驟和胸腔鏡肺葉切除相同。雖然胸腔鏡肺段切除的可行性已經被證實［9］，但是關于手術的技巧問題仍然存在挑戰(zhàn)，比如肺段的平面的確定、一些特殊肺段的切除。合并有嚴重肺氣腫的患者，其肺容易過度膨脹，肉眼觀察確定肺段平面較為困難，術中使用高頻通氣有一定幫助［12］。胸腔鏡肺段切除的一個技術挑戰(zhàn)是解剖肺動脈，特別是右上肺的后升動脈，胸腔鏡下切割縫合器體積過大，有時難以置入完成切割閉合，我們在術中均采用器械打結結扎。

淋巴結清掃問題一直是肺癌根治手術的重點，參考CALGB140503和JCOG0802／WJOG4607L，本研究中肺段切除組術中先行淋巴結采樣（左側5、6、7、10組，右側2、4、7、10組），淋巴結陰性證實為N0者行肺段切除，陽性者則行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃，而肺段切除組不做系統(tǒng)性淋巴結清掃。

通過本研究2組患者對比研究示：肺段切除和肺葉切除組患者術中均未出現大出血及中轉開胸，且肺段切除組較肺葉切除組體現出微創(chuàng)優(yōu)勢，表現在術中出血少、術后引流時間短、引流量少；2組患者手術時間和術中清掃淋巴結組數及個數相似，2組患者隨訪至今，未出現復發(fā)、死亡。由此可見，胸腔鏡下肺段切除術治療高齡早期非小細胞肺癌具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢，也兼顧了手術的安全性及根治性，在切除病灶的同時最大程度上保存了正常的肺組織，實現了真正意義上的微創(chuàng)。

胸腔鏡下肺段切除術對于高齡早期非小細胞肺癌患者安全性和有效性在本研究中得到一定證實，但還存在一些局限，如本研究中例數較少、非隨機、和對照組年齡匹配不滿意，本單位已經在今年啟動了的多中心開放、隨機、對照的早期肺癌切除范圍研究，相信隨著CALGB140503、 JCOG0802／WJOG4607L和我們的研究結果發(fā)布，胸腔鏡下肺段切除術極有可能成為治療早期高齡非小細胞肺癌患者的一種標準手術方式。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.025

2014?05?20）

北京市科委肺癌早期發(fā)現和規(guī)范化治療關鍵技術研究項目（D14110700020000）

100000北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科