林勇 陳樹興 陳新富 福建省福州肺科醫(yī)院胸外科 （福建 福州 350001）

胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺部感染性病變

林勇 陳樹興 陳新富 福建省福州肺科醫(yī)院胸外科 （福建 福州 350001）

目的：探討胸腔鏡肺段切除術(shù)在肺部感染性病變治療中的應(yīng)用。方法：回顧性分析2013年1月～2015年12月本院胸外科52例接受胸腔鏡肺段切除術(shù)的肺部感染性病變患者，統(tǒng)計患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中釘倉使用量、術(shù)后胸腔引流時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：全組手術(shù)均順利完成，其中1例中轉(zhuǎn)開胸。平均手術(shù)時間為（135.2±40.6）min；術(shù)中平均出血量（50.0±25.7）ml；術(shù)中平均釘倉使用（6.9±2.3）枚；術(shù)后胸腔引流平均（3.0±0.8）d，術(shù)后住院平均時間（7.2±1.9）d。術(shù)后發(fā)生2例肺部感染，5例心律失常，經(jīng)治療均順利恢復(fù)，無圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論：全胸腔鏡下肺段切除術(shù)是安全可行的，對于病變局限于一個或幾個肺段內(nèi)不能楔形切除的肺部感染性病變是首選的手術(shù)方式。

胸腔鏡 肺段切除術(shù) 肺部感染性病變

肺段切除術(shù)上世紀(jì)就有報道用于治療支氣管擴張癥[1]，當(dāng)時主要是切除左肺上葉的舌段。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及吻合器械的發(fā)展，近幾年胸腔鏡下肺段切除術(shù)在較多醫(yī)療中心得以開展。本醫(yī)療中心從2011年開始開展全胸腔鏡下肺段切除術(shù)。筆者回顧性分析了從2013年1月～2015年12月本中心實施的52例肺段切除術(shù)治療肺部感染性病變，現(xiàn)報道如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料：本組共52例，其中男29例，女23例，年齡22～79歲，平均年齡58.3歲。術(shù)后病理其中肺結(jié)核22例（空洞型12例，結(jié)核球10例）、支氣管擴張7例、肺膿腫7例、機化性肺炎6例、炎性實變4例、隱球菌感染4例、支氣管肺囊腫并感染2例。

1.2 方法：手術(shù)均為雙腔支氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，患者為健側(cè)臥位。其中47例采用3切口，5例采用2切口。胸腔鏡觀察口位于腋中線第7肋間，長約1.5cm，切開皮下后，直接以血管鉗鈍性插入胸腔，稍擴張后置入胸腔鏡戳卡，不用電刀切開肌肉層，可避免出血及術(shù)后拔除引流管后管口漏氣；主操作口一般位于第4肋間腋前線，右側(cè)的可稍微向內(nèi)側(cè)偏移，長2～4cm，個別病例位于第3或第5肋間；輔助切口一般選擇肩胛下角線第8～9肋間，長約2cm。主刀者位于患者的腹側(cè)，扶鏡手位于主刀同側(cè)，另一助手位于患者的背側(cè)，手術(shù)中的操作均為注視胸腔鏡顯示器完成。手術(shù)的流程根據(jù)不同的肺段以及肺裂發(fā)育情況而不同，對于肺裂發(fā)育良好者，一般可先處理動脈，然后再處理靜脈和支氣管，對于肺裂發(fā)育差的，按單向式肺切除理念，一般先從肺根部開始解剖，游離靜脈、動脈，處理段支氣管，最后處理肺段邊界。較胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，肺段切除術(shù)要求解剖更加精細(xì)，向更遠(yuǎn)端游離，充分暴露肺段的血管、支氣管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。細(xì)的血管一般以絲線結(jié)扎或用Hem-a-lok切斷，遠(yuǎn)端超聲刀切斷，粗的肺段血管以直線型切割縫合器切斷，對于部分角度難以上直線型縫合器的血管，比如右側(cè)的后升支動脈，也可采用絲線結(jié)扎然后超聲刀切斷。肺段支氣管采用直線型切割縫合器藍(lán)色釘倉切斷。在離斷前先夾閉，囑麻醉師雙側(cè)通氣，可見周圍的肺組織膨脹，從而顯現(xiàn)肺段邊界，然后囑麻醉師加壓通氣，因為肺段間的交通，靶肺段也膨脹，充分膨脹后，囑麻醉師單側(cè)通氣，萎陷手術(shù)側(cè)肺組織，靶肺段因為引流支氣管被夾閉，無法萎陷。兩者相結(jié)合，確定肺段的邊界。以氬氣刀在肺的表面作標(biāo)記，以直線型肺切割縫合器沿標(biāo)識線切除肺段。標(biāo)本一般放入7.5#乳膠手套內(nèi)，然后從操作口內(nèi)取出。手術(shù)完成后常規(guī)留置上下胸管各一根。具體切除的肺段數(shù)量及位置分布見表1。

2.結(jié)果

全組手術(shù)均順利完成，其中1例中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間70min-205min，平均手術(shù)時間為（135.2±40.6）min；術(shù)中出血量20ml-220ml，平均（50.0±25.7）ml；術(shù)中釘倉使用4～13枚，平均每例6.9±2.3）枚；術(shù)后胸腔引流時間2～7d，平均（3.0±0.8）d，術(shù)后住院時間5～12d，平均（7.2±1.9）d。術(shù)后發(fā)生2例肺部感染，5例心律失常，經(jīng)治療均順利恢復(fù)，無圍手術(shù)期死亡病例。16例結(jié)核病術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性抗癆治療6個月，3例隱球菌感染術(shù)后均以氟康唑口服治療半年，隨訪無復(fù)發(fā)。

3.討論

肺段切除術(shù)是指分別單獨游離并處理相應(yīng)的肺段支氣管、動靜脈，進(jìn)而切除一個或一個以上的肺段組織[2]。事實上，肺段切除術(shù)在肺癌中的應(yīng)用還是有一定的爭議，目前比較一致的觀點是根據(jù)NCCN指南解剖性肺段切除術(shù)可選擇性用于治療早期外周型肺癌[3]。但對于肺部感染性病變，不存在腫瘤復(fù)發(fā)等顧慮，其治療原則是在盡量徹底切除病變組織的基礎(chǔ)上盡可能的多保留正常肺組織，因此，對于病變局限于一個或幾個肺段內(nèi)的肺部感染性病變，不易行肺楔形切除術(shù)的患者，肺段切除術(shù)是首選[4]。其中對于肺結(jié)核病，特別是有空洞的病灶，單純行肺楔形切除術(shù)因為未切斷引流的段支氣管，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率較高，肺段切除術(shù)既能徹底切除局限于肺段內(nèi)的病灶，并切斷引流的段支氣管，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，又避免了肺葉切除術(shù)后殘腔過大，余肺過度膨脹帶來的相關(guān)并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)的肺結(jié)核空洞的手術(shù)治療后，一部分患者因為殘腔過大，需行二期胸廓成形術(shù)，對患者的生理及心理帶來巨大的創(chuàng)傷。對于肺部感染性病變肺段切除術(shù)的適應(yīng)癥，我們總結(jié)如下：（1）病灶局限在某個肺段內(nèi)，靠近肺門不易行肺楔形切除術(shù)者；（2）病灶局限在肺段內(nèi)的肺結(jié)核空洞患者，盡量行肺段切除術(shù)而不行肺楔形切除術(shù)；（3）病灶局限的支氣管擴張癥患者或明確咯血來源于某肺段的患者。

表1.手術(shù)切除肺段的數(shù)量和位置

全胸腔鏡肺段切除術(shù)的開展必須建立在成熟的胸腔鏡肺葉切除技術(shù)的基礎(chǔ)上，胸腔鏡肺段切除與肺葉切除相比較，其要求解剖更精細(xì)、技術(shù)更成熟，對手術(shù)者甚至對扶鏡手的要求更加嚴(yán)格，由于肺段血管存在較大的變異，肺段間邊界的確定較困難，因此，需要胸外科醫(yī)生對腔鏡下肺段的解剖有深刻的認(rèn)識，這就需要平常全腔鏡肺葉切除術(shù)的積累，在全腔鏡下肺葉切除術(shù)技術(shù)不成熟的情況下開展全腔鏡下肺段切除術(shù)是不現(xiàn)實的，這是肺段切除術(shù)必然的學(xué)習(xí)曲線。利用術(shù)前胸部CT增強掃描來重建肺血管及支氣管樹，有利于手術(shù)醫(yī)師了解手術(shù)病例的解剖特點，特別對于有變異血管的病例，可有效避免術(shù)中的誤損傷。肺段切除術(shù)的關(guān)鍵在于肺段支氣管和血管的暴露、辨認(rèn)和處理，應(yīng)該沿根部盡可能的向遠(yuǎn)端游離，肺段支氣管與肺段動脈多伴行，術(shù)中可互相參照辨認(rèn)；在處理靜脈時，需保留走行于靶段和臨近肺段之間的段間靜脈，僅切斷段內(nèi)靜脈，對于有疑義的血管，切不可輕易切除，可繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離以看清走向，以避免隨意切斷段間靜脈后導(dǎo)致肺淤血、咯血等并發(fā)癥。對于解剖異常的肺段支氣管，在參考術(shù)前CT、術(shù)中肺段動脈走向后仍難以辨認(rèn)的，可行術(shù)中支氣管鏡檢查，參考支氣管鏡光源的位置判斷。肺段邊界的確定是肺段切除的一個難點，我們的經(jīng)驗是在夾閉肺段支氣管后囑麻醉師雙側(cè)通氣，可見周圍的肺組織膨脹，從而顯現(xiàn)肺段邊界，然后囑麻醉師加壓通氣，因為肺段間的交通，靶肺段也膨脹，充分膨脹后，囑麻醉師單側(cè)通氣，萎陷手術(shù)側(cè)肺組織，靶肺段因為引流支氣管被夾閉，無法萎陷。兩者相結(jié)合，確定肺段的邊界。

相對于腫瘤的肺段切除術(shù)，感染性病變的肺段切除術(shù)其難度更大，其困難在于感染性病變血管鞘膜的粘連增厚以及周圍淋巴結(jié)的粘連。因此，對于有急性感染的患者，一定要急性感染控制后方才考慮手術(shù)。在處理肺段血管的過程中，要盡量游離足夠的長度，打開血管鞘膜，對于個別淋巴結(jié)包繞血管，與血管后壁粘連特別緊密，即使鞘膜內(nèi)也無法游離出整圈血管的病例，我們的經(jīng)驗是在充分評估血管周圍解剖關(guān)系的基礎(chǔ)上，可用帶線小圓針繞過血管后壁結(jié)扎血管，這需要平時開放手術(shù)或全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)類似病例的積累。

隨著病例的積累，對于相對簡單的病例，如舌段切除術(shù)，我們開始嘗試行兩切口即單操作口全腔鏡下肺段切除術(shù)，隨著經(jīng)驗的積累及技術(shù)的成熟，在完成十余例腫瘤患者單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)的基礎(chǔ)上，目前我們考慮對感染性病例行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)。隨著3D-CTA重建肺血管、支氣管技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前對病灶的定位更加精確，對部分跨肺段的病變，可考慮行聯(lián)合亞肺段切除。

總之，全胸腔鏡下肺段切除術(shù)是安全可行的，對于病變局限于一個或幾個肺段內(nèi)不能楔形切除的肺部感染性病變是首選的手術(shù)方式。其創(chuàng)傷更小，疼痛輕微，恢復(fù)更快，更多的保留肺組織，可在有條件的醫(yī)療中心大力推廣。

[1] 翁毅敏, 谷力加, 黃邵洪, 等.支氣管擴張癥的胸腔鏡治療[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2005,11(6):563-565.

[2] 牛彥杰, 楊永珠, 李文濤, 等.全胸腔鏡下肺段切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013,19(32):1-4.

[3] 趙純, 曹隆想, 張翀, 等.胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療肺癌的近期療效評估[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2015,44(2):213-216,222.

[4] 張軼, 姜格寧, 陳昶, 等.177例全胸腔鏡肺段切除術(shù)臨床分析[J].中華胸心血管外科雜志, 2013,29(10):630-632.

[5] 車勇, 劉志剛, 常煒, 等.經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療182例肺結(jié)核的療效分析[J].中國防癆雜志, 2015,37(9):981-983.

Thoracoscopic Lung Resection for Pulmonary Infection

LIN Yong CHEN Shu-xing CHEN Xin-fu Department of Thoracic Surgery,Fuzhou Pulmonary Hospital (Fujian Fuzhou 350001)

Objective: To investigate the The lung segment resection treatment of pulmonary lesions with Thoracoscope.Methods: A retrospective analysis from January 2013 to December 2015 in thoracic surgery department of fuzhou pulmonary hospital.52 patients who underwent pulmonary segment resection about pulmonary infectious disease patients with thoracoscopy, statistic analysis the operation time, intraoperative blood loss, intraoperative usage, nail storehouse, postoperative chest drainage time, postoperative hospital stay and postoperative complications.Results: The whole group were successfully completed surgery, including 1 case of transit thoracotomy.The average operation time was (135.2±40.6) min.The average intraoperative blood loss (50.0±25.7) ml; Intraoperative use average nail storehouse (6.9±2.3)pieces; Postoperative chest drainage (3.0±0.8) days on average, the average hospitalization time (7.2±1.9) d.Postoperative lung infection occurred in 2 cases, 5 cases of arrhythmia after the operation, after the treatment were recovered, no perioperative deaths.Conclusion: Under total thoracoscopy, pulmonary resection is safe and feasible, pulmonary infectious disease patients who confned to one or a few lung segment which can't wedge resection, the lung segment resection with thoracoscopy is the preferred mode of operation.

thoracoscope, lung segment resection, pulmonary infectious disease

1006-6586(2017)04-0004-02

R563

A