陳亮 吳衛(wèi)兵

手術(shù)是早期肺癌的首選治療，微創(chuàng)、解剖性切除和節(jié)約肺組織的手術(shù)方式有利于提高早期療效而不影響腫瘤學(xué)療效[1]。雖然肺葉切除術(shù)目前仍是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但近年多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)治療Ia（T1aN0M0）期肺癌的療效和肺葉切除術(shù)類似，復(fù)發(fā)率和5年生存率無差異[2-4]，并可減少并發(fā)癥和死亡率，有利于保護(hù)術(shù)后肺功能[5,6]。胸腔鏡解剖性肺段切除技術(shù)也在不斷探索中進(jìn)步。由于肺段解剖復(fù)雜，變異較多，要達(dá)到胸腔鏡下完全解剖性肺段切除術(shù)難度較大，肺段切除方式繁多，不同部位的肺段切除術(shù)難度各異。在胸腔鏡肺段切除術(shù)的發(fā)展歷程中，一系列難點(diǎn)逐漸得到解決，如術(shù)中肺結(jié)節(jié)定位，靶段血管、支氣管辨認(rèn)，段間靜脈保留，肺段間交界面的分離等，尤其是近幾年三維肺支氣管血管重建（3D CT bronchography and angiography, 3D-CTBA）的應(yīng)用，為精準(zhǔn)的肺段切除術(shù)提供了有力的技術(shù)支持[7]。

1 3D-CTBA的應(yīng)用

對(duì)于擬行較為復(fù)雜的肺段切除（如右上葉分段切除、左上葉固有段分段切除、基底段分段切除等）和肺亞段切除，建議術(shù)前行3D-CTBA成像，以提高手術(shù)的精確性。根據(jù)3D-CTBA圖像，術(shù)前進(jìn)行模擬肺段切除術(shù)，規(guī)劃手術(shù)方案[7,8]。應(yīng)用3D-CTBA指導(dǎo)胸腔鏡肺段切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：

1.1 三維顯示支氣管、肺動(dòng)脈和肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，判斷有無變異、畸形 肺葉支氣管、血管的解剖相對(duì)簡(jiǎn)單，而肺段支氣管、血管的解剖因人而異、千變?nèi)f化，因此，肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)更為復(fù)雜和精細(xì)。3D-CTBA可以術(shù)前明確、術(shù)中指導(dǎo)對(duì)于靶段支氣管、動(dòng)脈、段間靜脈及段內(nèi)靜脈的精細(xì)解剖、準(zhǔn)確判斷和處理，避免誤斷肺段支氣管和血管而影響保留肺段的通氣、換氣功能，以期達(dá)到個(gè)體化的精準(zhǔn)解剖性肺段切除。

1.2 明確病灶地肺段歸屬 根據(jù)結(jié)節(jié)與重建的肺段支氣管、血管之間的關(guān)系，追根索源，判斷結(jié)節(jié)處于哪個(gè)肺段，直觀、準(zhǔn)確地判斷結(jié)節(jié)的肺段歸屬。

1.3 確定肺段切除的手術(shù)方案 根據(jù)病灶部位、大小、影像學(xué)特征及可能的病理性質(zhì)確定肺段切除方式，行單肺段切除、擴(kuò)大肺段切除、聯(lián)合肺段切除、肺亞段切除或者次亞段切除等手術(shù)方式，標(biāo)注需要切斷的靶段動(dòng)靜脈、支氣管以及需要保留的段間靜脈，預(yù)定需要分離的段間交界，進(jìn)行模擬肺段切除。

1.4 手術(shù)路徑的規(guī)劃 以減少組織損傷、降低手術(shù)難度、提高手術(shù)精確性為目的，規(guī)劃最佳手術(shù)路徑。例如，在擬行右上肺前段、尖段的肺段切除及亞段切除時(shí)，可以根據(jù)3D-CTBA圖像上靶段血管與支氣管之間的關(guān)系，以肺表面靜脈為標(biāo)記，選擇手術(shù)最佳切入點(diǎn)。

2 手術(shù)前結(jié)節(jié)的定位

對(duì)于結(jié)節(jié)小、位置深或肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)（ground glass nodule, GGN），如不采用確切可靠的定位方法，會(huì)對(duì)尋找病變及判斷手術(shù)切除范圍造成困難。手術(shù)前結(jié)節(jié)定位的優(yōu)勢(shì)在于：①術(shù)中準(zhǔn)確判斷小結(jié)節(jié)在萎陷肺的位置，明確需要切除的肺段，有助于判斷是否需要進(jìn)行擴(kuò)大的肺段切除術(shù)、肺段聯(lián)合亞段切除術(shù)或聯(lián)合肺段切除術(shù)，減少不必要的肺葉切除術(shù)。②有助于術(shù)中準(zhǔn)確判斷切緣與小結(jié)節(jié)的距離，保證足夠的手術(shù)切緣。③有助于準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)靶段標(biāo)本內(nèi)的小結(jié)節(jié)，節(jié)省術(shù)者和病理科醫(yī)生的時(shí)間，縮短等待時(shí)間及手術(shù)時(shí)間[9,10]。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了多種術(shù)前定位的方法，主要包括術(shù)中超聲定位、術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）、引導(dǎo)下注射染色劑、硬化劑、碘對(duì)比劑和金屬微線圈定位等，各種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。我們通常采用術(shù)前CT引導(dǎo)下在緊鄰病變處注射亞甲藍(lán)及置入導(dǎo)引鋼絲（Hookwire），作為胸腔鏡手術(shù)中定位及病理檢查的標(biāo)記。有專家采用CT引導(dǎo)下置入彈簧圈或注入化學(xué)膠定位等方法。

3 手術(shù)基本操作技術(shù)

3.1 肺段血管、支氣管的處理 肺段血管及支氣管較細(xì)小，應(yīng)精細(xì)操作，使用的器械包括細(xì)的電鉤、細(xì)的吸引器頭、精細(xì)剪刀及剝離子等。肺段動(dòng)、靜脈可以沿血管鞘盡可能仔細(xì)向遠(yuǎn)端分離。分離肺段支氣管時(shí)，可沿著支氣管表面，鈍、銳性結(jié)合向遠(yuǎn)端分離，亞段支氣管較為纖細(xì)、壁薄，銳性分離時(shí)需要避免損傷。肺段動(dòng)、靜脈細(xì)小的分支，可以電凝或超聲刀切斷，較大的分支可以采用結(jié)扎后切斷、結(jié)扎后超聲刀切斷，大的分支可使用腔鏡用直線切割縫合器切斷（縫釘高度2.0 mm-2.5 mm）。不推薦在血管遠(yuǎn)端使用鎖扣夾，以防在切開段間平面時(shí)影響直線切割縫合器的使用。肺段支氣管的切斷采用直線切割縫合器（縫釘高度3.5 mm-4.8 mm），亞段支氣管可以結(jié)扎后切斷。切斷支氣管及血管后，提起支氣管及血管的遠(yuǎn)端殘端，沿支氣管及血管鞘膜層次向遠(yuǎn)端游離，使其遠(yuǎn)離肺切緣[11,12]。

3.2 肺段間交界面的處理 肺段間交界面的確定，通常采用“肺膨脹-萎陷法”：靶段支氣管夾閉后張肺，確定靶段支氣管辨認(rèn)正確；靶段支氣管切斷后張肺，由于存在肺泡間孔，靶段肺組織也膨脹。靶段所在肺葉膨脹后單肺通氣，等待其余肺段肺萎陷、約10 min-15 min，靶段肺持續(xù)充氣，萎陷的肺組織與充氣的靶段肺組織之間形成界限，由此判斷段間交界面。對(duì)于左肺上葉固有段、下肺基底段，確認(rèn)、切斷段支氣管后，低潮氣量高頻通氣，待舌段、下葉上段膨脹后使用電凝棒在肺表面電凝作標(biāo)記，由此判斷段間交界。確定段間交界面后，沿標(biāo)記采用直線切割縫合器（縫釘高度3.8 mm-4.8 mm）切開肺組織。如果分離面明顯漏氣，可采用生物組織材料及纖維蛋白膠覆蓋創(chuàng)面。

其他確定肺段間交界面的方法：①Okada等[2]于2007年報(bào)道，術(shù)中利用超細(xì)纖維支氣管鏡進(jìn)行選擇性靶段支氣管高頻通氣（40 Hz, 2 kg/cm2），以確定段間交界。②Misaki等于2009年報(bào)道，在靶段動(dòng)脈切斷后靜注靛青綠（indocyanine green, ICG; 3.0 mg/kg），在紅外線胸腔鏡（infrared thoracoscopy）下確定段間交界。③Oh等于2013年報(bào)道，靶段支氣管切斷后，在其遠(yuǎn)端注入ICG（25 mg溶于50 mL生理鹽水），以確定段交界面。

肺段間交界面的分離方法：①電刀及超聲刀切開段間交界面。②直線切割縫合器切開段間交界面。③組合使用電刀、超聲刀和直線切割縫合器切開段間交界面。

3.3 淋巴結(jié)采樣 對(duì)懷疑為惡性病變的患者，手術(shù)中應(yīng)常規(guī)做淋巴結(jié)采樣，應(yīng)該包括N2及第10、11、12、13組淋巴結(jié)，尤其是結(jié)節(jié)所屬的肺段間淋巴結(jié)采樣不能忽視，送術(shù)中快速冰凍病理檢查。段間、葉間、肺門、縱隔淋巴結(jié)應(yīng)為陰性。一旦發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于擬行意向性肺段切除術(shù)的患者應(yīng)該改為肺葉切除術(shù)，并行淋巴結(jié)清掃。

3.4 楔形切除與肺段切除 位于肺臟層胸膜下的結(jié)節(jié)，先行楔形切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理明確為惡性后行肺段切除術(shù)；對(duì)于病變性質(zhì)不明、位置深、無法行楔形切除術(shù)者，直接行肺段切除術(shù)。

4 術(shù)中注意事項(xiàng)

4.1 肺段血管、支氣管的辨認(rèn)和處理 肺段支氣管及血管較細(xì)小且變異較多，需要沿支氣管及血管根部盡可能向遠(yuǎn)端仔細(xì)分離、辨認(rèn)。肺段動(dòng)脈與支氣管伴行，術(shù)中可以相互參照。肺段靜脈的主要分支走行于肺段之間，稱之為段間靜脈（intersegmental vein），其沿途的分支為走行于肺段內(nèi)及亞段之間的靜脈（段內(nèi)靜脈，intrasegmental vein），在處理肺段靜脈時(shí)，盡可能只切斷段內(nèi)靜脈、保留走行于靶段與鄰近肺段之間的段間靜脈。在無法確認(rèn)段間靜脈時(shí)，盡可能將靶段的各段間靜脈向遠(yuǎn)端分離，在確定段間交界面后連同肺實(shí)質(zhì)一并切斷，避免損傷和誤斷。靶段支氣管辨認(rèn)困難時(shí)，需要術(shù)中進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，并借助其光源定位靶段支氣管。

4.2 肺段間交界面的解剖性分離 術(shù)中切斷靶段動(dòng)脈、支氣管后，膨脹萎陷法確定臟層胸膜的段間交界線，一般等待10 min-15 min左右，均可顯示明顯的段間交界面。提起靶段支氣管、血管遠(yuǎn)側(cè)殘端，沿段間靜脈按照膨脹萎陷平面由肺門向肋面用電勾仔細(xì)分離段間交界面。沿途切斷由段間靜脈發(fā)出走向靶段內(nèi)的段內(nèi)靜脈，保留相鄰段的段內(nèi)靜脈，解剖性分離段間段間交界。當(dāng)分離至所剩肋面的靶段段間肺組織厚度在1 cm-2 cm（膨脹狀態(tài)）時(shí)，使用腔鏡切割縫合器切割分離剩余的段間肺組織。

4.3 淋巴結(jié)的處理 對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者，可以進(jìn)行嚴(yán)格、精準(zhǔn)的術(shù)前淋巴結(jié)的臨床分期，包括CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/ computer tomography, PET/CT）、縱隔鏡、氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢（endobronchial ultrasound needle aspiration, EBUS-NA）和/或食管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢（endoesophageal ultrasound needle aspiration,EUS-NA）等檢查。但是，由于可能存在淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移和跳躍轉(zhuǎn)移，以及各項(xiàng)檢查均有其局限性，且敏感性、特異性均不能達(dá)到100%，尤其是淋巴結(jié)＜1 cm時(shí)，所以，部分cT1N0術(shù)后升級(jí)為pT1N1-2。因此，NCCN指南總是提出術(shù)中應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行縱隔（N2）、肺門（第10組）、葉間（第11組）、肺內(nèi)（第12組）、段間（第13組）淋巴結(jié)采樣，并送快速冰凍病理檢查。Ikeda等推薦，術(shù)中對(duì)第12、13組及肺葉特異性N2（最大及第二大的淋巴結(jié)）切除送檢。如果發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非是需要進(jìn)行妥協(xié)性肺段切除術(shù)，否則應(yīng)該中轉(zhuǎn)改為肺葉切除術(shù)。

4.4 切緣 對(duì)于NSCLC患者，需要保證切緣≥2 cm或切緣/腫瘤直徑≥1 cm。如果切緣不能達(dá)到要求，則應(yīng)該進(jìn)行擴(kuò)大的肺段切除或聯(lián)合肺段切除，必要時(shí)改為肺葉切除術(shù)。

4. 避免保留肺段支氣管、血管的損傷以及靶段支氣管、血管的殘留 靶段血管、支氣管切斷后，需要提起其遠(yuǎn)側(cè)殘端，盡可能向遠(yuǎn)側(cè)剝離，使其遠(yuǎn)離肺門結(jié)構(gòu)，并保留段間靜脈，以免切開段間平面時(shí)損傷需要保留肺段的支氣管、血管。沿著段間平面切開肺段組織、尤其在接近肺門時(shí)，使用直線切割縫合器要特別小心，需要將靶段支氣管與血管的遠(yuǎn)側(cè)殘端推開，使之位于直線切割縫合器的靶段一側(cè)，以防殘留。

4.6 注意保留的肺段內(nèi)有無活動(dòng)性出血 由于肺段之間沒有肺裂，段間交界面的切斷部分是由直線切割縫合器完成，在切斷段間肺組織時(shí)可能會(huì)損傷段間靜脈，引起保留肺段肺組織出血或血腫，術(shù)中需要麻醉師吸痰并確定氣道內(nèi)有無活動(dòng)性出血。如果有活動(dòng)性出血，需要用4-0 prolene線連續(xù)縫合加強(qiáng)切緣，必要時(shí)改為肺葉切除術(shù)。

4.7 避免靶段肺組織殘留過多 靶段肺組織殘留過多，表現(xiàn)為段間交界面切緣附近有局限性肺組織持續(xù)不張或過度充氣，應(yīng)予切除。

4.8 預(yù)防肺扭轉(zhuǎn) 靶段切除后，需要注意預(yù)防保留肺段的扭轉(zhuǎn)，如左上葉固有段切除后保留的舌段、下葉基底段切除后保留的上段。手術(shù)結(jié)束時(shí)張肺，將該保留肺段保持在自然位置；也可以采用縫合的方法或使用直線切割縫合器，將其固定于鄰近的肺葉。

5 手術(shù)后常見并發(fā)癥和處理

5.1 咯血 主要原因?yàn)椋孩贀p傷段間靜脈，分離段間平面時(shí)容易發(fā)生。②誤斷保留肺段的靜脈，導(dǎo)致保留肺段血液回流受阻，稱為“靜脈梗死”。精準(zhǔn)的解剖性肺段切除術(shù)很少引起咯血并發(fā)癥，但開展初期由于經(jīng)驗(yàn)不足，或血管變異時(shí)辨認(rèn)不清，誤斷保留肺段的靜脈，或者段間平面辨認(rèn)不清而損傷段間靜脈。

處理方法：①少量咯血，表現(xiàn)為痰中帶血，可口服卡絡(luò)磺鈉、云南白藥等，或用蛇毒類止血藥，一般3天-7天可治愈。②大量咯血，止血藥無效時(shí)，需要再次手術(shù)切除保留的肺段。

5.2 漏氣 主要原因?yàn)椋孩俳馄?、分離肺段血管、支氣管和淋巴結(jié)時(shí)損傷臟層胸膜。②使用電刀切開段間肺組織時(shí)容易發(fā)生漏氣。③使用直線切割縫合器切開段間肺組織，切割線上縫合釘處漏氣，肺氣腫患者多見。④損傷支氣管。

如果嚴(yán)格按照肺段間交界分離，很少發(fā)生術(shù)中及術(shù)后漏氣。術(shù)中可以使用修補(bǔ)材料如奈維覆蓋創(chuàng)面，并使用生物蛋白膠噴灑在創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)支氣管損傷，必須縫合修補(bǔ)。術(shù)后處理方法：①少量漏氣可延長(zhǎng)胸管引流時(shí)間，在數(shù)日內(nèi)自愈。②也可胸腔內(nèi)注射粘連劑，如高糖、凝血酶、紅霉素等，行胸膜固定。③長(zhǎng)期大量的漏氣，要注意有無支氣管胸膜瘺的存在，處理同支氣管胸膜瘺。

6 胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的進(jìn)展

解剖性肺段切除術(shù)的精髓為靶肺段的解剖性切除，包括靶段動(dòng)脈、靜脈、支氣管的分別切斷，保留段間靜脈，段間交界的解剖性分離。解剖性切除的目的是為了完整切除靶段，并且最大程度的使保留肺段發(fā)揮功能，這充分滿足肺癌手術(shù)的要求：最大限度地切除病灶，最大限度地保留肺組織，同樣也是符合肺段切除術(shù)的初始目的：保護(hù)術(shù)后肺功能。

目前通用的解剖性肺段切除術(shù)的概念僅局限于靶段支氣管、動(dòng)脈的解剖性切除[13,14]，對(duì)段間靜脈的保留和肺段間交界的解剖性分離并無指導(dǎo)意義。肺段與肺葉的解剖關(guān)系：若干個(gè)不規(guī)則錐形結(jié)構(gòu)的肺段拼接成一個(gè)肺葉，錐尖為肺段支氣管，段間靜脈行走于肺段間。本中心探索總結(jié)并命名一種按照錐形結(jié)構(gòu)原理自肺葉中分離出肺段的方法-“錐式肺段切除術(shù)”，以達(dá)到完全解剖性肺段切除。通過前期研究發(fā)現(xiàn)錐式肺段切除術(shù)安全可行，可精準(zhǔn)切斷靶段支氣管、動(dòng)脈、段內(nèi)靜脈，保留段間靜脈，解剖性分離段間交界，達(dá)到精準(zhǔn)的解剖性肺段切除，可確保肺癌結(jié)節(jié)的安全切緣寬度、減少切緣肺組織的重疊壓榨、保持剩余肺段的幾何形狀。

7 總結(jié)

胸腔鏡肺段切除術(shù)安全可行，技術(shù)逐漸完善不斷進(jìn)展，解剖性切除是主要發(fā)展方向，在保證安全切緣的前提下盡可能多的保留肺組織，并且使保留肺段充分發(fā)揮功能，3D-CTBA在精準(zhǔn)解剖性肺段切除術(shù)中發(fā)揮重要作用。