謝先標(biāo) 陳良萬 曹 華 邱罕凡

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，福建福州350001)

經(jīng)右室穿刺肺動脈瓣球囊擴(kuò)張治療室間隔完整型肺動脈閉鎖

謝先標(biāo) 陳良萬 曹 華 邱罕凡

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，福建福州350001)

目的觀察經(jīng)右室穿刺肺動脈瓣球囊擴(kuò)張治療室間隔完整型肺動脈閉鎖(PV/IVS)的臨床效果。方法

經(jīng)右室穿刺肺動脈瓣球囊擴(kuò)張;室間隔完整型肺動脈閉鎖;效果觀察

室間隔完整型肺動脈閉鎖(PV/IVS)是一種復(fù)雜的先天性心臟病，非常少見，必須在新生兒時期進(jìn)行救治［1］。目前多采取外科手術(shù)治療，跨瓣補(bǔ)片在術(shù)后大多存在右心功能不全及肺動脈反流等并發(fā)癥。為研究經(jīng)右室穿刺肺動脈瓣球囊擴(kuò)張治療PV/ IVS的臨床效果，選取我院收治的PV/IVS患者，采取經(jīng)右室穿刺肺動脈瓣球囊擴(kuò)張治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院自2010年1月1日－2013年1月1日收治的PV/IVS患者22例，其中男15例，女7例，體重2.8～6.8 kg，平均體重(4.9±0.7)kg，入院年齡1～116天，平均入院年齡(57.6±18.9)天，手術(shù)時年齡22～127天，平均手術(shù)時年齡(74.3 ±17.5)天。

1.2 方法本組22例患者均采取氣管插管全麻，氧濃度設(shè)定為21%，同時采取PGE1按照術(shù)前劑量，進(jìn)行持續(xù)性維持SpO2＞80%［2］。在胸骨正中間切口進(jìn)入胸，打開心包，注意觀察右心室的發(fā)育情況及肺動脈瓣環(huán)的直徑。選擇帶滌綸片和Prolene線制作右心室表面雙褥式荷包，選擇16－18G的套管針，從荷包位置經(jīng)右室游離壁刺入右心室，有突破感后退出枕芯，套管內(nèi)需插入導(dǎo)引鋼絲，待確認(rèn)后進(jìn)入后，退出套管，沿導(dǎo)引鋼絲將球囊鞘管置入，待鞘管的遠(yuǎn)端進(jìn)入主肺動脈內(nèi)，退出導(dǎo)引鋼絲，將肺動脈瓣擴(kuò)張球囊置入［3］。術(shù)后繼續(xù)采取PGE1靜脈維持動脈導(dǎo)管開放。

2 結(jié)果

本組22例PV/IVS患者，無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生及手術(shù)死亡病例。術(shù)中最大球囊直徑為5～8 mm，平均術(shù)中最大球囊直徑為(6.9±0.7)mm，球囊的直徑與肺動脈瓣環(huán)的直徑比1～1.3，平均1.1± 0.1，術(shù)后SpO285%－99%，平均術(shù)后SpO2(92.1± 2.4)%;術(shù)后呼吸機(jī)通氣時間2～5天，平均術(shù)后呼吸機(jī)通氣時間(3.6±0.6)天;術(shù)后心臟監(jiān)護(hù)滯留時間9～22天，平均術(shù)后心臟監(jiān)護(hù)滯留時間(15.7± 2.3)天。患者術(shù)前右室收縮壓、右室舒張壓、肺動脈收縮壓、右室肺動脈壓差、右室血氧飽和度、右肺動脈血氧飽和度、主動脈血氧飽和度情況。見表1。

表1 本組22例患者術(shù)中壓力及血氧飽和度監(jiān)測情況

術(shù)后5～7天內(nèi)，保持經(jīng)皮氧飽和度＞80%，術(shù)后7天，右心功能改善，前向血流明顯增加，直至術(shù)后14天，所有患者動脈導(dǎo)管為0～2 mm。本組患兒均進(jìn)行4周～10個月的隨訪，平均隨訪時間(5.1± 1.9)個月;末次隨訪的跨肺動脈瓣壓差12～104 mmHg，平均末次隨訪的跨肺動脈瓣壓差(56.1±13.3)mmHg;肺動脈反流15例，其中輕度11例，中度4例;三尖瓣反流22例，輕中度4例，重度18例。

3 討論

PV/IVS患者治療方法需要根據(jù)右心室發(fā)育的不同情況而定，而患者是否合并右室依賴冠狀循環(huán)進(jìn)行擬定治療計(jì)劃［4］。I期手術(shù)時，治療方法主要是右心室流出道重建術(shù)及體肺分流術(shù)。右心室的發(fā)育情況根據(jù)學(xué)者認(rèn)為，右室發(fā)育良好需要流入道、漏斗部流出道、小梁心尖部分均存在;反之則右室發(fā)育差［5］。輕度右室發(fā)育不良在治療過程中，要進(jìn)行右室減壓，并建立右室肺動脈，從而達(dá)到持續(xù)性的促進(jìn)右室發(fā)育，以最小的損傷達(dá)到最佳治療效果［6］。經(jīng)右室穿刺肺動脈瓣球囊擴(kuò)張治療，選擇右室發(fā)育較好，且雙心室修補(bǔ)有可能的患者。

術(shù)中操作時必須注意，穿刺荷包位置與肺動脈瓣環(huán)的距離保持在1.5～2 cm［7］。本組患者均采取2cm長徑的球囊，所以荷包與肺動脈瓣環(huán)的有足夠的距離使擴(kuò)擴(kuò)張時球囊完全在肺動脈及右心室內(nèi)，從而避免右心室撕裂。術(shù)后對肺動脈、主動脈及右室血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，可以發(fā)現(xiàn)本組患者早期肺血都是因?yàn)閯用}導(dǎo)管供應(yīng)，從而造成肺動脈的壓力升高，右室順應(yīng)性較差，前向血流比較少，因此術(shù)后跨肺動脈瓣壓差大多數(shù)＜30 mmHg［8］。本組患兒的選擇雖然有一定局限性，但是不需要體外循環(huán)，且因?yàn)槟挲g和體重的因素限制，手術(shù)時間比較短，操作比較簡單，損傷較小，并不需要特殊的器械及設(shè)備，術(shù)后肺動脈的反流發(fā)生較少，對右心功能的保護(hù)有很好的作用，同時可以維持穩(wěn)定循環(huán)。

［1］李玉蘭，耿斌，王丹群，等.胎兒超聲心動圖診斷室間隔完整性肺動脈閉鎖伴右室依賴冠狀動脈循環(huán)1例報(bào)道［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2013，42(1):123－124.

［2］陳俊，左維嵩，莫緒明，等.經(jīng)食管超聲心動圖在室間隔完整型肺動脈閉鎖鑲嵌治療中的應(yīng)用［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(11):1040－1043.

［3］劉宇航，洪小楊，王輝，等.新生兒危重型肺動脈瓣狹窄及肺動脈瓣膜性閉鎖的鑲嵌治療［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28(6):426－428.

［4］鄭景浩，徐志偉，劉錦紛，等.室間隔完整型肺動脈閉鎖手術(shù)治療的個體化方案［J］.中華胸心血管外科雜志，2013，29(2): 69－72.

［5］范祥明，沈向東，閆軍，等.270例肺動脈閉鎖合并室間隔缺損的外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27(12):713－716.

［6］葉贊凱，范祥明，李志強(qiáng)，等.肺動脈閉鎖合并室間隔缺損患兒的肺循環(huán)血供和治療策略［J］.中國醫(yī)藥，2014，09(5):636－640.

［7］陳綱，劉芳，吳琳，等.經(jīng)右室穿刺肺動脈瓣球囊擴(kuò)張治療室間隔完整型肺動脈閉鎖［J］.中華小兒外科雜志，2011，32(4): 262－264.

［8］李守軍，陳偉丹，張瑛，等.雜交技術(shù)治療室間隔完整型肺動脈閉鎖［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27(5):273－276.

R654.2

B

1004-7115(2015)05-0549-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.025

2014-11-06)

謝先標(biāo)(1985－)，男，福建福州人，住院醫(yī)師，碩士，主要從事復(fù)雜先天性心臟病的外科治療工作。

選取我院收治的PV/IVS患者22例，對其進(jìn)行經(jīng)右室穿刺肺動脈瓣球囊擴(kuò)張治療，觀察治療效果。結(jié)果本組22例PV/IVS患者，無死亡病例，無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。平均術(shù)中最大球囊直徑為(6.9±0.7)mm，平均術(shù)后SpO2(92.1±2.4)%;平均術(shù)后呼吸機(jī)通氣時間(3.6±0.6)天;平均術(shù)后心臟監(jiān)護(hù)滯留時間(15.7±2.3)天。術(shù)后5～7天內(nèi)，保持經(jīng)皮氧飽和度＞80%，術(shù)后7天，右心功能改善，前向血流明顯增加，直至術(shù)后14天，所有患者動脈導(dǎo)管為0～2 mm。平均隨訪時間(5.1±1.9)個月;平均末次隨訪的跨肺動脈瓣壓差(56.1±13.3)mmHg;肺動脈反流15例，其中輕度11例，中度4例;三尖瓣反流22例，輕中度4例，重度18例。結(jié)論右心室發(fā)育良好PV/IVS，早期治療效果較佳，安全性比較高，術(shù)后肺動脈瓣反流較少，促進(jìn)右心室發(fā)育。