經(jīng)閉孔吊帶手術(shù)治療女性壓力性尿失禁46例臨床觀察

周晨曦，丁 俊，李國(guó)波，朱旭明，陳國(guó)棟，陳怡芳

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

女性尿失禁的高發(fā)年齡段為45～55歲，其中25%為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)［1］。SUI給女性心理、工作、社交帶來不便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2011年2月－2014年3月，我科使用意大利Herniamesh公司T-S05尿失禁吊帶和導(dǎo)針，采取經(jīng)閉孔吊帶(transobturator tape，TOT)尿道中段懸吊術(shù)治療46例女性SUI，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組46例，年齡43～68歲，平均55.2歲。病程1～15年，平均9年。自然分娩1～3胎，平均1.8胎。國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷(ICI-Q-SF)評(píng)分8～18(13.2 ±3.44)分。最大尿流率(Qmax)15 ～28(21.45 ±7.15)mL/s，殘余尿量 ＜10 mL。1 h尿墊試驗(yàn)示中度漏尿19例，重度漏尿26例，極重度漏尿1例，尿墊增重為8.8 ～ 74.3(24.54±5.78)g。全組排除糖尿病、神經(jīng)源性膀胱、膀胱過度活動(dòng)癥和盆腔臟器脫垂。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉后放平手術(shù)床，患者取截石位，會(huì)陰和陰道碘伏消毒，F(xiàn)16尿管導(dǎo)尿排空膀胱。陰道前壁中線距尿道外口1.5 cm處做矢狀切開，長(zhǎng)約1.5 cm，薄彎組織剪插入組織間隙，圍繞尿道向兩側(cè)恥骨下支上1/3方向鈍性分離，形成隧道，分離方向與尿道縱軸約呈45°角。尿道外口水平上2 cm股內(nèi)側(cè)皮膚皺褶處貼近恥骨外側(cè)緣皮膚標(biāo)記，并作0.5 cm皮膚戳口，將螺旋狀導(dǎo)針從戳口刺入，沿戳口與陰道壁切口連線平面，圍繞恥骨外旋導(dǎo)針手柄穿透閉孔膜，有突破感后緊貼恥骨后方繞行，在手指引導(dǎo)下從分離的尿道旁間隙隧道穿出，引入聚丙烯吊帶。精確牽拉調(diào)整吊帶位置，將組織剪墊于尿道與網(wǎng)帶之間，使網(wǎng)帶無張力狀態(tài)下緊貼尿道，抽脫吊帶保護(hù)膜，剪除過長(zhǎng)吊帶，可吸收線縫合陰道和皮膚切口。碘伏紗卷填塞陰道壓迫止血24 h，留置導(dǎo)尿3 d，抗生素預(yù)防感染5 d，并囑術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止體力勞動(dòng)和性生活。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治愈:術(shù)后癥狀顯著改善，無尿失禁出現(xiàn)，ICI-Q-SF評(píng)分為0。有效:術(shù)后癥狀部分改善，偶有尿失禁發(fā)生，ICI-Q-SF評(píng)分改善超過50%。無效:術(shù)后癥狀略有改善，ICI-Q-SF評(píng)分改善低于50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，ICI-Q-SF評(píng)分、1 h尿墊試驗(yàn)增重、Qmax數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，術(shù)前和術(shù)后比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間27～45 min，平均36 min;術(shù)中出血量＜50 mL。術(shù)后發(fā)生外陰血腫2例，保守治愈;無切口感染和下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)。隨訪6～12個(gè)月，治愈33 例(71.7%)，有效 11 例(23.9%)，無效2例(4.3%);出現(xiàn)性生活疼痛1例，股內(nèi)側(cè)痛2例，膀胱過度活動(dòng)癥1例，藥物治療后均緩解;無膀胱穿孔、尿潴留、吊帶侵蝕致尿道糜爛出現(xiàn)。術(shù)后6個(gè)月ICI-Q-SF評(píng)分為0～10(2.13±0.86)分，1 h尿墊試驗(yàn)增重為0～25(4.17±0.33)g，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Qmax為15～26(19.41±6.87)mL/s，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表1。

表1 手術(shù)前后癥狀指標(biāo)比較(±s)

表1 手術(shù)前后癥狀指標(biāo)比較(±s)

注:與手術(shù)前比較，*P ＜0.05

時(shí)間 ICI-Q-SF評(píng)分 1 h尿墊試驗(yàn)增重(g)最大尿流率(mL/s)13.20 ±3.44 24.54 ±5.78 21.45 ±7.15手術(shù)后 2.13 ±0.86* 4.17 ±0.33*手術(shù)前19.41 ±6.87

3 討論

SUI好發(fā)于中老年女性，是指當(dāng)負(fù)重、噴嚏、咳嗽等動(dòng)作致腹壓增高時(shí)伴隨出現(xiàn)的尿泄漏，其尿動(dòng)力學(xué)特征是逼尿肌收縮時(shí)伴隨腹壓上升而發(fā)生尿道口不自主溢尿［2］。發(fā)病與隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)的盆底支持韌帶松弛和雌激素水平下降，足月分娩及產(chǎn)鉗助產(chǎn)、肥胖和遺傳等因素有密切關(guān)系。癥狀輕微者可選擇非手術(shù)治療，通過減輕體重、盆底肌肉訓(xùn)練、服藥和補(bǔ)充雌激素等手段緩解癥狀;癥狀嚴(yán)重者需要采取手術(shù)治療，才能控制病情［3］。20世紀(jì)90年代以前SUI的外科治療是以Burch手術(shù)為代表的恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)，通過提高尿道近端和膀胱頸穩(wěn)定性，改善尿道固有括約肌功能，發(fā)揮控制尿作用。De Lancey［4］提出了女性控尿機(jī)制的“吊床”理論，認(rèn)為:尿道周圍支持筋膜和陰道前壁籍腱弓筋膜和肛提肌附著固定于骨盆，將尿道中段兜吊襯托，腹壓增加時(shí)，尿道中段受壓關(guān)閉，發(fā)揮控尿作用，其作用機(jī)制形同“吊床”支撐。據(jù)此理論出現(xiàn)的恥骨后經(jīng)陰道無張力吊帶(tension-free vaginal tape，TVT)尿道中段懸吊術(shù)，將SUI的外科治療引入微創(chuàng)時(shí)代［2］。TVT手術(shù)是將表面呈細(xì)微倒刺結(jié)構(gòu)的編織聚丙烯吊帶，經(jīng)陰道前壁切口，在尿道兩側(cè)向恥骨聯(lián)合上緣穿刺，引入恥骨后間隙，加強(qiáng)中段尿道后方的“吊床”支撐，恢復(fù)中段尿道在腹壓作用下的閉合機(jī)制［2］。Dmochowski等［2］綜合多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為，Burch 手術(shù)治愈率在51% ～88%，TVT手術(shù)治愈率在63% ～97%。TVT手術(shù)的并發(fā)癥主要是膀胱損傷和出血，與吊帶置入路徑貼近膀胱頸和髂血管有關(guān)。

Delorme等［5］報(bào)道了經(jīng)閉孔路徑的TOT術(shù)式，穿刺導(dǎo)針貼近恥骨下支穿透閉孔外肌、閉孔膜和閉孔內(nèi)肌，在肛提肌下方會(huì)陰組織間隙，經(jīng)過坐骨直腸窩前隱窩進(jìn)入尿道旁的分離隧道，使吊帶在無張力狀態(tài)下自然貼近中段尿道，發(fā)揮“吊床”作用，由于不經(jīng)過恥骨后間隙，可避免損傷膀胱、直腸和盆腔內(nèi)血管神經(jīng)。姚大強(qiáng)等［6］測(cè)定TOT吊帶與閉孔血管和神經(jīng)的距離在3cm左右，規(guī)范操作可完全避免損傷閉孔血管和神經(jīng)。

Sousa等［7］報(bào)道 TOT 治療363 例各類 SUI，隨訪30 個(gè)月的治愈率在77.8% ～94.5%。Zugor等［8］比較TVT(101例)與TOT(107例)的臨床療效，隨訪48個(gè)月，TOT的客觀治愈率為77.7%，TVT的客觀治愈率為81.0%，兩組的主觀治療率均為80.0%，但TOT術(shù)式無并發(fā)癥出現(xiàn)。本組治愈率為71.7%，與文獻(xiàn)報(bào)告相似，術(shù)中未發(fā)生膀胱、尿道和閉孔血管神經(jīng)損傷，證實(shí)TOT手術(shù)安全性較高。

為確保TOT手術(shù)的成功，需要把握下列要點(diǎn):①穿刺導(dǎo)針必須從皮膚標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)入閉孔，圍繞恥骨旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針手柄，確保導(dǎo)針出閉孔后進(jìn)入尿道旁分離的隧道。如果穿刺偏向，可能損傷閉孔血管神經(jīng)。近年來因穿刺不慎引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如膀胱皮膚瘺、骨盆動(dòng)脈和閉孔神經(jīng)損傷［9-11］屢有報(bào)道。②陰道前壁必須緊貼尿道中段切開，分離寬度以1.5cm為宜，分離過寬或者過深可能影響局部血運(yùn)，易致術(shù)后吊帶侵蝕出現(xiàn)尿道和陰道糜爛。Kokanali等［12］認(rèn)為高齡、糖尿病、吸煙、陰道壁切開超過2 cm、盆腔臟器脫垂、經(jīng)陰道手術(shù)史，均可增加吊帶侵蝕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本組隨訪未出現(xiàn)吊帶侵蝕，與術(shù)前充分關(guān)注上述因素有關(guān)。③吊帶懸吊張力調(diào)整時(shí)，應(yīng)牢記寧松勿緊原則。本組以留置導(dǎo)尿后尿道與吊帶間置一薄彎組織剪為度。④嚴(yán)格無菌操作和預(yù)防感染發(fā)生。聚丙烯吊帶雖具有良好的組織相容性，一旦感染出現(xiàn)仍可出現(xiàn)異物反應(yīng)招致手術(shù)失敗。⑤吊帶植入組織纖維化固定時(shí)間在3個(gè)月以上［5］，此時(shí)方能受力并充分發(fā)揮對(duì)中段尿道的“吊床”作用，故術(shù)后應(yīng)避免過早負(fù)重用力和性生活［2］。本組2例隨訪結(jié)果為無效，均與術(shù)后早期參加體力勞動(dòng)有關(guān)。

總之，從TVT發(fā)展而來的TOT手術(shù)，吊帶從閉孔途徑會(huì)陰組織間隙懸吊尿道中段，治療女性SUI具有微創(chuàng)簡(jiǎn)便、安全高效的特點(diǎn)。

［1］那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:340-355.

［2］Dmochowski RR，Padmanabhan P，Scarpero HM.Slings:autologous，biologic，synthetic，and midurethral［M］//Wein AJ.Campbell-walsh urology.10th ed.Philadelphia，USA:Elsevier，2012:2115-2167.

［3］Fritel X，Dumoulin C.Incontinence:stress urinary incontinence treatment-surgery first［J］.Nat Rev Urol，2014，11(1):10-11.

［4］De Lancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:the hammock hypothesis［J］.Am J Obstet Gynecol，1994，170(6):1713-1723.

［5］Delorme E，Droupy S，de Tayrac R，et al.Transobturator tape(Uratape):a new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence［J］.Eur Urol，2004，45(2):203-207.

［6］姚大強(qiáng)，魏金星，張雪培，等.經(jīng)閉孔尿道中段懸吊治療女性壓力性尿失禁兩種術(shù)式的解剖學(xué)對(duì)比研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(10):728-730.

［7］Sousa A，Jesus A，Carvalho M，et al.Transobturator slings for female stress urinary incontinence［J］.Acta Med Port，2014，27(4):422-427.

［8］Zugor V，Labanaris AP，Rezaei-Jafari MR，et al.TVT vs.TOT:a comparison in terms of continence results，complications and quality of life after a median follow-up of 48 months［J］.Int Urol Nephrol，2010，42(4):915-920.

［9］Dokmeci F，Yuce T，Cetinkaya SE.Vesico-cutaneous fistula:unusual complication after transobturator mid-urethral sling［J］.Int Urogynecol J，2014，25(10):1437-1439.

［10］Ko JK，Ku CH.Embolization for pelvic arterial bleeding following a transobturator tape procedure［J］.J Obstet Gynaecol Res，2014，40(3):865-868.

［11］Aydogmus S，Kelekci S，Aydogmus H，et al.Obturator nerve injury:an Infrequent complication of TOT procedure［J］.Case Rep Obstet Gynecol，2014.doi:10.1155/2014/290382.

［12］Kokanali MK，Doganay M，Aksakal O，et al.Risk factors for mesh erosion after vaginal sling procedures for urinary incontinence［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，177(1):146-150.