趙殿鵬　智春升

[摘要]目的：探究不同年齡患兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位實施閉合復位治療術(shù)的臨床療效。方法：選擇我院2009年7月至2011年10月期間收治的62例先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對象，根據(jù)年齡分為Ⅰ組（年齡8～16個月）、Ⅱ組（年齡17～24個月）、Ⅲ組（年齡25～36個月），均采用閉合復位治療。12個月后采用髖關(guān)節(jié)功能Mckay評分、髖關(guān)節(jié)x線的Severin標準和股骨頭的缺血壞死情況對療效進行評價，對比不同年齡組的療效。結(jié)果：Mckay功能評定Ⅰ組優(yōu)良率100.0%，Ⅱ組優(yōu)良率95.1%，Ⅲ組70.0%，Ⅰ、Ⅱ組優(yōu)良率與Ⅲ組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；x線的Severin評定Ⅰ組優(yōu)良率100.0%，Ⅱ組優(yōu)良率92.7%，Ⅲ組70.0%，Ⅰ、Ⅱ組優(yōu)良率與Ⅲ組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3組間股骨頭壞死率無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：閉合復位是治療3歲以下小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的有效療法，且患兒越早接受治療，療效越好。

[關(guān)鍵詞]先天性髖關(guān)節(jié)脫位；閉合復位；年齡

中圖分類號：R682.17 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）01-083-03

兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH）是臨床常見畸形，髖關(guān)節(jié)脫位主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及股骨頭與髖臼對位不良，導致兒童下肢活動障礙，患兒可出現(xiàn)鴨步跛行等癥狀，是小兒跛行雙下肢殘疾的主要原因。該病治療方案分為手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療復雜而且易發(fā)生傷口感染，股骨頭壞死，復位再脫位等并發(fā)癥；保守治療創(chuàng)傷小，且年幼兒童髖臼塑形能力強易實現(xiàn)股骨頭與髖臼的匹配包容。因此對于年齡小的，脫位程度不重度的患兒通常首選保守治療。本研究采用雙側(cè)內(nèi)收肌皮下切斷肌腱松解，閉合復位及人字石膏固定保守治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位不同年齡段患兒62例，觀察患兒年齡對該方法療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

病例來源于我院2009年7月至2011年10月收治的先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒62例。納入標準：（1）年齡8～36個月；（2）x線或CT等檢查確診達先天性髖關(guān)節(jié)脫位標準；（3）Allis征陽性；（4）外展試驗（Ortlanni試驗）、彈出試驗（Barlow試驗）陽性；（5）單足站立試驗陽性，或有學步遲、肢體不等長或跛行步態(tài)等體征。病例排除標準：（1）髖關(guān)節(jié)脫位嚴重達手術(shù)指征，不適合保守治療者；（2）神經(jīng)源性髖關(guān)節(jié)脫位患兒；（3）先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥性髖關(guān)節(jié)脫位；（4）既往行閉合復位出現(xiàn)再脫位者。按年齡將所納入病例分為3組：Ⅰ組：11例14髖，男4例5髖，女7例9髖；年齡8-16個月，平均（12.4±1.5）月；Tonnis分級Ⅰ度脫位5髖，Ⅱ度4髖，Ⅲ度3髖，Ⅳ度2髖。Ⅱ組：34例4l髖，男14例17髖，女20例24髖；年齡17-24個月，平均（21.8±1.1）月；Ⅰ度脫位14髖，Ⅱ度12髖，Ⅲ度8髖，Ⅳ度7髖。Ⅲ組：17例20髖，男7例8髖，女10例12髖；年齡25-36個月，平均（29.6±1.7）月；Ⅰ度脫位7髖，Ⅱ度6髖，Ⅲ度4髖，Ⅳ度3髖。經(jīng)統(tǒng)計學分析，3組患者性別及病情等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

3組患兒均在誘導全麻后取仰臥位，試進行關(guān)節(jié)閉合復位，可有明顯的彈進彈出感。使患兒屈髖外展后檢查兩側(cè)內(nèi)收肌緊張程度。于雙側(cè)內(nèi)收肌靠近起點處約lcm手壓質(zhì)感堅硬的肌腱處，垂直地作一0.5cm切口，探入皮下后在肌腱部分輕輕切斷，注意保護血管，將殘余的肌腱部分徹底分離干凈，進行壓迫止血，用無菌貼覆蓋。此時髖關(guān)節(jié)外展范圍擴大，手法輕柔地屈曲并外展患兒的髖關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)屈曲約110°，外展約50°，可察覺股骨頭納入髖臼內(nèi)后彈響。檢查股三角是否飽滿，保持體位，在C形臂X線透視下確認復位良好，提起患兒雙腿，使膝關(guān)節(jié)屈曲70°，髖關(guān)節(jié)屈曲呈110°，外展70°，用人字位石膏固定。先用石膏纏繞患兒腹部和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，再向下固定至踝關(guān)節(jié)以上。鋸開石膏所覆蓋的會陰及肛門部以利于術(shù)后大小便護理。石膏定型后再次行C臂機X線透視，確認髖關(guān)節(jié)復位良好，包容匹配滿意。

1.3觀察指標

對比術(shù)前和術(shù)后x線雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋位片，觀察和測量髖臼指數(shù)、Shenton線（沈通線）、前傾角等改變。觀察患兒步態(tài)，進行屈膝、屈髖試驗和Trendelenbure試驗等體格檢查。必要時可用CT或MRI顯示髖關(guān)節(jié)和軟組織的結(jié)構(gòu)改變。術(shù)后一年采用上述指標進行髖關(guān)節(jié)功能Mckay評分，髖關(guān)節(jié)x線的severin評定和股骨頭的缺血壞死情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定性資料采用獨立樣本R×c列聯(lián)表資料的x2檢驗；計量資料采用配對設(shè)計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。取a=0.05的檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1Mckay功能評分

術(shù)后一年進行隨訪，根據(jù)Mckay的評分標準，總體75髖中：優(yōu)43髖，良24髖，可7髖，差1髖，優(yōu)良率89.3%。各年齡組具體評分結(jié)果見表1。Ⅰ組與Ⅱ組之間優(yōu)良率的差異不具有統(tǒng)計學意義（x2=0.709，P=0.400）；Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組之間優(yōu)良率的差異具有顯著性（x2分別為5.100，7.445；P分別為0.024，0.006）。

2.2Severin X線評分

術(shù)后一年X線的Severin評分中，總體共75髖：優(yōu)49髖，良17髖，可7髖，差2髖，優(yōu)良率88.0%，各組具體評分結(jié)果詳見表2。兩兩比較，Ⅰ組與Ⅱ組之間優(yōu)良率的差異不具有統(tǒng)計學意義（x2=1.083，P=0.298）；Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組之間優(yōu)良率的差異有統(tǒng)計學意義（x2分別為5.100，5.499；P分別為0.024，=0.019）。

2.3股骨頭缺血壞死情況

75髖中13髖（17.3%）出現(xiàn)不同程度的股骨頭缺血壞死。各組間的壞死率差異均無統(tǒng)計學上的顯著性（x2=0.828，P=0.362；x2=1.807，P=0.179；x2=0.534，P=0.465）。

3.討論

先天性髖關(guān)節(jié)脫位是出生時髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或不穩(wěn)定并且在之后繼續(xù)惡化，逐漸出現(xiàn)頭臼發(fā)育不對稱、髖臼指數(shù)、股骨頸干角和前傾角、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織等多種因素不斷作用，至患兒步入行走期，就出現(xiàn)了明顯的髖關(guān)節(jié)脫位癥狀。

本研究選取3歲以下先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒共62例按年齡分為3組，比較各組患兒閉合復位治療后的療效。Mckay評定以優(yōu)、良、可、差4個等級從有無疼痛、跛行以及活動度等方面全面評價了髖關(guān)節(jié)的功能；x線的Severin評定則是以髖關(guān)節(jié)的骨性發(fā)育為基礎(chǔ)，也從優(yōu)、良、可、差4個等級對頭臼的形態(tài)、復位的情況以及CE角等方面衡量髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)的重塑情況。本次研究Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組間Mckay評定和Severin評定的優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計學意義（均有P<0.05）。而Ⅰ組與Ⅱ組在Mckay評定和Severin評定上優(yōu)良率的差別均沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這與尹培榮等的研究結(jié)果相符合，髖臼發(fā)育能力在2歲以后明顯下降。本研究也表明，隨著年齡增長，閉合復位的成功率將逐漸降低，這可能與年齡增長同時股骨頭和髖臼中骨性成分增多，可塑性下降，病理變化加重有關(guān)；并且年齡越大髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織尤其是髂腰肌攣縮程度越嚴重。以往還有研究認為髖臼這種塑形能力可見于2-8歲的患兒，而1.5歲以內(nèi)塑形能力最好，但本次研究中Ⅰ組（年齡8-16個月）、Ⅱ組（年齡17-24個月）間的復位優(yōu)良率沒有明顯差異。

股骨頭缺血性壞死是治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位最常見和最重要的并發(fā)癥，可嚴重影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復，發(fā)生率報導的差異較大。本研究各年齡組的壞死率差別無顯著性（P>0.05），可能是因為股骨頭壞死除與軟組織的攣縮程度、內(nèi)收肌張力有關(guān)外，還受復位前股骨頭與髖臼的相對位置、年齡、性別、治療方法和固定體位等因素影響。

進行人字位石膏固定時，需要注意以下幾點：（1）復位之前進行髖外展試驗估計外展的角度及內(nèi)收肌等周圍組織的松解程度；（2）內(nèi)收肌肌腱采用皮下切斷的方式，若切斷不徹底，再行小切口開放切斷；（3）推薦人字位石膏固定的適用年齡為2周歲以下，本研究對于2至3歲的小兒也統(tǒng)一使用該法固定，對于復位不理想的患兒長期隨訪后考慮進行手術(shù)矯正；（4）人字位石膏對髖部固定要求牢固、穩(wěn)定，在纏繞石膏的過程中不要出現(xiàn)褶皺，也不要過緊；（5）術(shù)中需要借助x線透視，復位滿意的標準為腹股溝區(qū)飽滿、shenton線連續(xù)，股骨頭的骨化中心位于Perkin方格內(nèi)下象限。師宜健等研究發(fā)現(xiàn)，早期人字位固定可部分消除股骨頭頂部及冠狀面的病理性高應力區(qū)，使股骨頭及髖臼部得到相對正常的載荷。不過后來有學者主張少用人字位石膏固定，認為該方法雖然減少髖外展度數(shù)，但同時降低了其可靠性，應用范圍有限。

綜上所述，閉合復位對于3歲以下小兒的先天性髖關(guān)節(jié)脫位有良好療效，取得了較高的復位成功率。尤其是對于2歲以下的患兒，其形態(tài)和功能上恢復的程度均優(yōu)于年齡較大的患兒。隨著年齡增長，閉合復位的成功率將逐漸降低，因此推薦大于3歲的患兒采用開放手術(shù)復位的方式。閉合復位應用于幼齡患兒今后的研究方向還是努力降低復位后的機械壓迫，改善關(guān)節(jié)周圍的血運，降低股骨頭缺血性壞死發(fā)生率。本實驗為近期療效觀察，進一步的結(jié)論尚有待于長期隨訪和更多臨床資料研究。