邱華驥　余蘭偉　李良華　韓大為

[摘要] 目的 探討閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折的療效。 方法 回顧性分析閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov組合式外固定架治療的32例跟骨骨折患者資料。對比手術(shù)前后跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度的變化，進(jìn)行Mazur評分分析。 結(jié)果 患者手術(shù)后3 d、手術(shù)后6周跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)后3 d的上述指標(biāo)與手術(shù)后6周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)患者踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為78.13%。 結(jié)論 閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折可獲得良好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；閉合復(fù)位；Ilizarov；骨折固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0010-04

跟骨是人體最大的跗骨，人體站立時(shí)，身體體重的1/2是由兩側(cè)跟骨所負(fù)擔(dān)的，跟骨骨折已成為足部最常見的骨折之一。其外形復(fù)雜，關(guān)節(jié)面多，且跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如骨折后治療不當(dāng)，易產(chǎn)生持續(xù)性的足部持續(xù)性腫脹、疼痛及功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。國內(nèi)外很多骨科醫(yī)生為此做了很多工作，但跟骨骨折尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折至今都沒有一種大家都認(rèn)可的治療方法[2]。目前跟骨骨折多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定[3]，但普遍存在切口感染、愈合不良等并發(fā)癥[4]。近年來，有學(xué)者應(yīng)用跟骨外固定器[5]、“U”型外固定架[6]等外固定方法治療跟骨骨折，發(fā)現(xiàn)切口并發(fā)癥較切開內(nèi)固定少，且療效滿意。為探索更有效的治療方法，本研究采用閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折32例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年2月～2016年1月收治的32例閉合性跟骨骨折患者。32例患者均為男性；年齡19～50歲，平均（32.16±11.25）歲；左足15例，右足17例；23例為墜落傷，7例為跌仆傷，2例為車禍傷。32例患者跟骨側(cè)軸位X線片未見骨質(zhì)破壞，既往無惡性腫瘤、結(jié)核病史；患足皮膚完整，無皮膚?。皇軅麜r(shí)間<2周。根據(jù)CT平掃重建資料對跟骨骨折進(jìn)行Sanders[7]分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的外傷史；②患足疼痛伴活動(dòng)受限；③跟骨側(cè)軸位X線片見跟骨骨折；④皮膚完整；⑤受傷時(shí)間<2周。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無明確的外傷史；②跟骨側(cè)軸位X線片見骨質(zhì)破壞，并既往有惡性腫瘤、結(jié)核病史；③開放傷或患足有皮膚病；④受傷時(shí)間>2周；⑤Sanders分型為I型的跟骨骨折；⑥不能耐受麻醉、手術(shù)的患者；⑦不配合治療、不同意手術(shù)的患者；⑧身體其他部位存在骨折。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予常規(guī)術(shù)前檢查。查跟骨側(cè)軸位片、跟骨螺旋CT平掃+三維重建。在跟骨側(cè)位片上測量跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度。根據(jù)螺旋CT確定Sanders分型，初步擬定術(shù)中復(fù)位方法。入院后3 d內(nèi)即予手術(shù)，無需等待皮膚腫脹及損傷情況。術(shù)前1 d，使用肥皂水刷洗足趾末端至膝關(guān)節(jié)10 min，使用碘伏浸泡患足30 min。

1.4.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，取仰臥位，不使用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。在C臂X線機(jī)透視下，予初步手法復(fù)位。再次C臂X線機(jī)透視，應(yīng)用克氏針定位，根據(jù)骨折線位置及骨折移位方向，畫出跟骨穿針點(diǎn)。于脛骨中1/3段橫穿1枚全針、縱穿2枚半螺紋針，并予1個(gè)半環(huán)和1個(gè)短棒將全針和半螺紋針相互連接成為一個(gè)整體；C臂X線機(jī)透視下了解骨折復(fù)位情況，對于難復(fù)性移位，應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位。根據(jù)骨折線及跟骨穿針點(diǎn)，于跟骨交叉穿針，用一半環(huán)將各穿針連接；牽引足部半環(huán)，安裝連接棒，將脛骨外固定架與跟骨外固定架緊密穩(wěn)定連接，鎖緊，使踝關(guān)節(jié)固定于背伸10°位。最后通過C臂X線機(jī)觀察各解剖參數(shù)恢復(fù)情況，并及時(shí)調(diào)整。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后用棉墊包裹外固定架，防止損傷健肢。應(yīng)用下肢墊墊高患足，高于心臟，以促進(jìn)靜脈回流，減少患足腫脹?？诜逅髀宸移?0 mg 3次/d以減輕疼痛。術(shù)后第2天，可扶雙拐行不負(fù)重行走功能鍛煉。術(shù)后48 h行釘眼換藥，足趾屈伸功能鍛煉。手術(shù)6周復(fù)查跟骨側(cè)軸位片，若骨折線模糊、骨痂形成，可予門診拆除外固定架，扶雙拐行輕負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后8～12周復(fù)查跟骨側(cè)軸位片，若骨折愈合，可行全負(fù)重功能鍛煉。

1.5評價(jià)指標(biāo)

對比手術(shù)前后跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度的變化，進(jìn)行Mazur評分、統(tǒng)計(jì)皮膚壞死率、釘眼感染率。根據(jù)Mazur（1979）踝關(guān)節(jié)評價(jià)分級系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)[8]評估臨床療效。Mazur評分從疼痛、功能、行走距離、是否需要拐杖、上下運(yùn)動(dòng)、提踵、跑步、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等11個(gè)方面評估患足的療效。滿分為100分。優(yōu)：患者評分結(jié)果>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如。良：患者評分結(jié)果87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4?？桑夯颊咴u分結(jié)果65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差：患者評分結(jié)果<65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用重復(fù)比較方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者均獲得完整隨訪資料，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。患者手術(shù)后3 d及手術(shù)后6周跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)后3周上述指標(biāo)與手術(shù)后6周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

同時(shí)根據(jù)Mazur評分進(jìn)行評定：優(yōu)12例，良13例，可5例，差2例，優(yōu)良率為78.13%。Mazur評分（80.53±19.86）分。32例患者中無一例發(fā)生皮膚壞死和馬蹄足；3例發(fā)生釘眼輕度紅腫，經(jīng)門診換藥后消失；1例患者在治療第5周時(shí)發(fā)生1處釘眼滲液，經(jīng)換藥后滲液減少，外固定拆除后無滲液發(fā)生。典型病例見圖1～5。

3 討論

Ilizarov技術(shù)由前蘇聯(lián)醫(yī)生伊利扎羅夫于1951年提出，其核心理論為“張力-應(yīng)力”法則[9-10]，最初主要用于肢體延長、骨轉(zhuǎn)位、肢體畸形矯正等方面并取得了良好效果[11]。近年來，Ilizarov技術(shù)逐漸被骨科醫(yī)生接受，其在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，常見于脛骨平臺(tái)骨折[12]、跟骨骨折[13]、小腿骨折[14]等下肢骨折患者的治療進(jìn)程中，對提升患者治療效果發(fā)揮了重要作用。

跟骨骨折的病情發(fā)展，從解剖結(jié)構(gòu)上分析，由于跟骨的軟組織包被較少，周圍皮膚缺少血供，很容易由于周圍軟組織損傷引起跟骨骨折后足跟部腫脹癥狀。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)從手術(shù)操作上可以看作是對軟組織的二次損傷，因此常見皮膚壞死、感染進(jìn)而引起跟骨骨髓炎等常見并發(fā)癥。而使用外固定架則無須等待跟骨皮膚條件，該手術(shù)操作對軟組織損傷小，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥較少。Ilizarov組合式外固定架穩(wěn)定性符合力學(xué)原理，其應(yīng)用交叉穿針多平面三角固定，可防止骨折斷端移位。本研究所有病例無一例發(fā)生皮膚壞死。因此，筆者認(rèn)為外固定架在皮膚并發(fā)癥較多的創(chuàng)傷骨折中應(yīng)用空間較大。本研究中術(shù)后3 d與術(shù)后6周各項(xiàng)解剖指標(biāo)相差不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明骨折固定牢靠。我們在固定外固定架時(shí)，將踝關(guān)節(jié)固定在背伸10°位，這樣可避免跟腱攣縮導(dǎo)致馬蹄足，同時(shí)可避免跟腱牽拉導(dǎo)致跟骨骨折塊移位。本研究中無一例出現(xiàn)馬蹄足。目前，Ilizarov外固定架中的組合式外固定架操作簡便、靈活，能根據(jù)骨折具體情況靈活組合穿針組配[15]。因此我們選擇組合式外固定架治療跟骨骨折，可更好地適應(yīng)復(fù)雜的骨折情況。本研究中，6～8周后患者骨折愈合時(shí)，無需麻醉及住院，即可拆除外固定架，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得注意的是，外固定架使用中也存在一定缺點(diǎn)，例如釘眼感染、護(hù)理不便、佩戴沉重等。但上述缺點(diǎn)，通過規(guī)范的外固定架護(hù)理管理、宣教，可將負(fù)面效應(yīng)大大降低，極少出現(xiàn)災(zāi)難性后果。本研究32例患者中3例發(fā)生釘眼輕度紅腫，經(jīng)門診換藥后消失；1例患者在治療第5周時(shí)發(fā)生1處釘眼滲液，經(jīng)換藥后滲液減少，外固定拆除后無滲液發(fā)生。因本治療為閉合復(fù)位，故對于復(fù)雜的SandersⅥ型骨折復(fù)位欠理想，本研究4例SandersⅥ型骨折中有2例Mazur評分為“差”。因此，在選用Ilizarov組合式外固定架治療SandersⅥ型跟骨骨折時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。

本研究對Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折的療效進(jìn)行了初步探討，缺少對照研究；由于條件所限，缺少長期隨訪，對跟骨骨折相關(guān)指標(biāo)的觀察不夠全面。后期研究可與經(jīng)典的開放性手術(shù)進(jìn)行對照，可增加入院至手術(shù)間隔時(shí)間、切口感染率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、跟骨軸位角、跟骨丘部高度、后關(guān)節(jié)面最大垂直移位等指標(biāo)的觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 俞光榮. 跟骨骨折基礎(chǔ)與臨床[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008：6.

[2] 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1544.

[3] Di Schino M，BensaTda M，Vandenbussclle E，et al. Results of open reduction and conico-cancellous aulograft of intra-articular calcaneal fractures according to Palmer[J]. Rev Chir Orop Reparatrice Appar Mot，2008，94（2）：135-144.

[4] Cart JB. Surgical treatment of the intra-articular calcaneus fraeture[J]. Orthop Clin North Am，1994，25（4）：665-675.

[5] 陳文，邊竟，關(guān)韶勇，等. 跟骨外固定器的研制與臨床應(yīng)用[J]. 中華骨科雜志，2012，32（3）：240-244.

[6] 高質(zhì)鋼，張浩，薛靜，等. “U”形外固定架結(jié)合閉合手法復(fù)位治療跟骨骨折[J]. 中華骨科雜志，2004，24（1）：19-21.

[7] Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale A，et al. Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures：Resuhs using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（290）：87-95.

[8] Mazur JM，Schwartz E，Sheldon RS. Ankle arthrodesis：Long-term follow-up with gait analysis[J]. J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

[9] Ilizamv GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The innuence of stabilitv of fixation and son-tissue preservation[J]. Clin Orthop Relat Res，1989， （238）：249-281.

[10] Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and gmwth of Tissues. ParⅡ. The innuence of the mte and fIequency of distraction[J]. Clin Orthop Relat Res，1989，（239）：263-285.

[11] 秦泗河. Ilizarov技術(shù)概述[J]. 中華骨科雜志，2006，26（9）：642-645.

[12] 趙志明，董桂賢，于桂泳，等. 撬撥復(fù)位結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ-Ⅵ型骨折[J]. 臨床骨科雜志，2016，19（2）：211-213.

[13] 梅曉龍，曾憲鐵，舒衡生. Ilizarov技術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效比較[J]. 中華骨科雜志，2016， 36（9）：528-533.

[14] 張鍇. Ilizarov外固定技術(shù)治療小腿骨折[J]. 山東醫(yī)藥，2016，56（22）：Ⅱ-Ⅳ.

[15] 王開，郭銳，秦泗河. Ilizarov技術(shù)在俄羅斯研究與臨床應(yīng)用的最新進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志，2007，15（8）：631-633.

（收稿日期：2016-09-13）