蘭天 馬魏杰 喻滿成 吳龍 王海濤 常磊 唐勝利 袁玉峰

?

機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡行肝切除術(shù)效果比較的Meta分析

蘭天 馬魏杰 喻滿成 吳龍 王海濤 常磊 唐勝利 袁玉峰

目的 通過系統(tǒng)評價，比較機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟腫瘤的效果。方法 計算機檢索PubMed、Elsevier、Springer、Cochrane圖書館、CNKI、重慶維普和萬方數(shù)據(jù)庫，收集手術(shù)機器人與腹腔鏡行肝臟切除術(shù)的隨機或非隨機對照研究，由兩名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選文獻、提取資料并評價質(zhì)量后，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 最終納入11個非隨機對照研究，共890例病人。其中，行機器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)268例，傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)622例。Meta分析結(jié)果顯示：機器人輔助組較傳統(tǒng)腹腔鏡組手術(shù)時間更長[MD=46.40，95%CI(18.17，74.63)，P=0.001]，術(shù)中出血量更多[MD=78.70，95%CI(19.18，138.22)，P=0.01]，但兩組病人的平均住院日、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、3個月生存率及3年生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 機器人系統(tǒng)在肝臟手術(shù)中是安全可行的，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，雖然其手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更多，但是在平均住院日、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、3個月生存率及3年生存率等方面兩者無明顯差異。鑒于納入研究較少，樣本量小，且文獻質(zhì)量受限，各研究評價方法變異性較大，所以上述結(jié)論仍需多中心、大樣本量并且高質(zhì)量的隨機對照研究進一步驗證。

手術(shù)機器人；腹腔鏡；肝切除術(shù)；肝臟腫瘤；Meta分析

肝切除術(shù)是目前治療肝臟腫瘤最有效的手段之一。近年來，越來越多的證據(jù)表明，腹腔鏡肝切除術(shù)能取得與開腹肝切除術(shù)相近的臨床療效。但由于肝臟所處腹部位置特殊，肝臟質(zhì)脆不利于牽拉，某些病灶所處部位不易顯露，大范圍腹腔鏡肝切除出血不易控制以及手術(shù)時間較長術(shù)者易于疲勞等原因，限制了傳統(tǒng)腹腔鏡在肝臟外科的廣泛應(yīng)用[1]。隨著科技的進步，機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)開始逐漸應(yīng)用于肝臟外科。2008年Choi等[2]率先報道了機器人輔助的腹腔鏡肝左葉切除術(shù)。隨后，國內(nèi)外眾多學(xué)者對機器人輔助下的肝臟切除術(shù)做了一系列的探索[3-7]，部分單中心的回顧性研究表明，機器人輔助的腹腔鏡肝切除治療肝臟腫瘤取得了與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除類似的療效，甚至在局部縫合止血，術(shù)者舒適度等方面呈現(xiàn)出了更多的優(yōu)勢，但這些研究大都樣本量較小。為了更客觀地評價兩種肝切除術(shù)在治療肝臟腫瘤中的臨床效果，本文就機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡在肝臟手術(shù)中的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院日、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率的不同進行了Meta分析。

資料與方法

一、檢索策略

1.數(shù)據(jù)庫 選擇PubMed、Elsevier、Springer、Cochrane圖書館、CNKI、重慶維普和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為從建庫至2014年11月。文獻限中、英文。

2.檢索詞 選擇中文檢索詞包括機器人、腹腔鏡、肝切除、肝臟手術(shù)；英文檢索詞包括robot、laparoscopy、liver resection/surgery，robotic/laparoscopic hepatectomy。

3.檢索步驟 ①在PubMed、Elsevier、Springer、Cochrane圖書館、CNKI、重慶維普和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對所獲文獻文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關(guān)鍵詞；②運用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進一步查找并閱讀全文；③通過所獲文獻后附參考文獻進一步手工和電子數(shù)據(jù)庫檢索。

二、文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：優(yōu)先考慮是否為隨機對照試驗，無論是否采用盲法或者分配隱藏，若無相關(guān)數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)相對較少時，再納入非隨機對照試驗。文獻語言限中、英文；②研究對象：肝占位性病變且需要手術(shù)切除的病人，既往無相關(guān)類似手術(shù)病史，其性別、年齡、種族與國籍不限；③干預(yù)措施：機器人組使用手術(shù)機器人，腹腔鏡組使用傳統(tǒng)腹腔鏡；④結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院日；⑤研究開展時間或文獻發(fā)表年限必須在5年以內(nèi)且隨訪年限不限。

2.文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①信息較少、數(shù)據(jù)不全或無法利用的文獻；②一稿多投、雷同文獻等使用其中數(shù)據(jù)較全、質(zhì)量較高的一篇；③綜述、病例報道、會議報告等；④研究樣本合并其他器官的手術(shù)；⑤未提供充分原始數(shù)據(jù)且向原作者索取無果。

三、文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價

根據(jù)已確定的檢索策略，由2位及以上研究員對每篇文獻的題目和摘要進行審查和評價，確定符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻。閱讀全文后對資料進行提取并交叉核對，內(nèi)容包括：樣本量、分組情況，研究對象的基本資料，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)手冊推薦的非隨機研究偏倚風(fēng)險評估方法(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[8]評價非隨機研究質(zhì)量。在每項研究中使用“星號評分”來判斷三個主要方面：研究組的選擇；組間的可比性；結(jié)果的確定性。評價內(nèi)容包括研究對象選擇(4個條目，4分)，組間可比性(1個條目，2分)和結(jié)果測量(3個條目，3分)?？偡止?分，分?jǐn)?shù)≥4分，提示質(zhì)量較好；分?jǐn)?shù)<4分時認(rèn)為該研究質(zhì)量較差。如遇分歧，討論解決，必要時征詢第三方意見以達(dá)成一致。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3分析軟件對資料進行綜合分析。計量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%CI，計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1, I2<50%可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如果P<0.1, I2>50%,但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應(yīng)模型。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。

結(jié) 果

一、納入研究的一般情況及質(zhì)量評價

初檢出相關(guān)文獻302篇，其中英文文獻277篇，中文文獻25篇。剔除重復(fù)發(fā)表及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻255篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，排除期刊目錄、欄目介紹、消息報道等非研究性文獻21篇，進一步查找閱讀全文，排除無對照的臨床試驗后，最終納入11篇文獻[9-19]。其中中文文獻2篇，英文文獻9篇，總共890例病人(機器人組268例，腹腔鏡鏡622例)。納入研究的一般情況見表1，文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

二、Meta分析結(jié)果指標(biāo)

1.手術(shù)時間 11篇文獻均報道了手術(shù)時間(min)，對文獻數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，提示手術(shù)時間的研究結(jié)果存在異質(zhì)性(P<0.00001,I2=89%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。結(jié)果顯示，機器人組較腹腔鏡組在肝臟手術(shù)中手術(shù)時間更長[MD=46.40，95%CI(18.17，74.63)，P=0.001]，見圖1。

2.術(shù)中出血量 11篇文獻均報道了術(shù)中出血量(ml)，其中2篇文獻[10,12]未提供標(biāo)準(zhǔn)差，故納入10篇文獻的數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗的結(jié)果提示術(shù)中出血量的研究結(jié)果存在異質(zhì)性(P=0.01,I2=57%)，隨機效應(yīng)模型分析顯示兩組的術(shù)中出血量存在顯著性差異[MD=78.70，95%CI(19.18，138.22)，P=0.01]，手術(shù)機器人較之傳統(tǒng)腹腔鏡在肝臟手術(shù)中的出血量更多，見圖2。

3.平均住院日 10篇文獻報道了平均住院日(d)，其中1篇文獻[10]未提供標(biāo)準(zhǔn)差，故納入9篇文獻進行meta分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示平均住院日的研究存在明顯異質(zhì)性。(P<0.00001,I2=89%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組的平均住院日不存在顯著性差異[MD=0.04，95%CI(-0.73，0.81)，P=0.92]，提示機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除在平均住院日方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4.中轉(zhuǎn)開腹率 11篇文獻中有3篇[12,14,18]未報道中轉(zhuǎn)開腹率(%)，因此納入8篇文獻的數(shù)據(jù)進行合并分析。對文獻數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，提示中轉(zhuǎn)開腹率的結(jié)果無異質(zhì)性(P=0.05,I2=51%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.29，95%CI(0.46，3.66)，P=0.63]，提示手術(shù)機器人相比傳統(tǒng)腹腔鏡在肝臟手術(shù)中的中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 納入研究的一般特征

注：R：機器人輔助；L：傳統(tǒng)腹腔鏡；M∶F 男：女 結(jié)局指標(biāo)：①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③平均住院日；④中轉(zhuǎn)開腹率；⑤并發(fā)癥發(fā)生率

表2 納入研究的質(zhì)量評價(NOS“星號評分”)

圖1 兩組手術(shù)時間比較的Meta分析

圖2 兩組術(shù)中出血量比較的Meta分析

5.并發(fā)癥發(fā)生率 11篇文獻均描述了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(%)，對數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，提示并發(fā)癥發(fā)生率的研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(P=0.74,I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析后，結(jié)果顯示兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.80，95%CI(0.53，1.23)，P=0.31]，提示手術(shù)機器人較之傳統(tǒng)腹腔鏡在肝臟手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖3)。

圖3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

6.3個月生存率 3篇文獻[9,16,18]報道了術(shù)后3個月的生存率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示3個月生存率的數(shù)據(jù)無異質(zhì)性(P=0.99,I2=0%).因此采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示機器人輔助組對比傳統(tǒng)腹腔鏡組在3個月生存率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.95，95%CI(0.49，17.92)，P=0.24]。

7.3年生存率 2篇文獻[9,13]描述了術(shù)后3年生存率，合并文獻數(shù)據(jù)后進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示該數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性(P=0.53,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果提示兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.47，95%CI(0.16，13.38)，P=0.73]，從而提示機器人輔助組對比傳統(tǒng)腹腔鏡組在3年生存率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

近年來，腹腔鏡技術(shù)在肝臟外科得到了日益廣泛的應(yīng)用。但隨著手術(shù)難度的提升，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的局限性如手術(shù)野不易顯露，精細(xì)縫合較困難，對助手要求較高，術(shù)者易于疲勞等問題逐漸凸顯出來。而機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)逐步彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的不足，如術(shù)者通過雙手的動作帶動手術(shù)臺車上的機械手來模擬各種手術(shù)操作；并且借助其配備的Institutive輔助控制技術(shù)，自動過濾術(shù)者手部的抖動信號，使術(shù)者的操作更為精準(zhǔn)。同時手術(shù)機器人的3D高清影像系統(tǒng)可提供放大10～15倍的全景三維立體術(shù)野，充分解決在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中無法辨別組織前后相對關(guān)系的問題，良好的視野便于完成肝門部的復(fù)雜解剖。術(shù)者還可通過聲控、手控或腳踏板控制鏡頭，雙腳則置于控制臺下的腳踏板上配合完成電切、電凝等相關(guān)操作。此外，術(shù)者手術(shù)操作的舒適度較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有較大的提升。上述技術(shù)的進展，有助于肝切除術(shù)向更為精準(zhǔn)、精巧和精細(xì)的方向發(fā)展。

本研究旨在比較手術(shù)機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟腫瘤的效果。共納入了國內(nèi)外12篇文獻進行Meta分析，結(jié)果顯示：機器人組較腹腔鏡組在肝臟手術(shù)中手術(shù)時間更長[MD=51.67，95%CI(24.05，79.28)，P=0.0002]，可能是由于手術(shù)機器人在術(shù)前的安裝調(diào)試和術(shù)中手臂的更換要花去大量的時間，使得手術(shù)耗時較長。在術(shù)中出血量上，兩組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義[MD=74.79，95%CI(15.27，134.32)，P=0.01]，手術(shù)機器人較之傳統(tǒng)腹腔鏡在肝臟手術(shù)中的出血量更多，盡管從現(xiàn)有的資料無法確切解釋出現(xiàn)這種差別的原因，但機器人輔助組例數(shù)較少，也從側(cè)面反映術(shù)者可能大多處于學(xué)習(xí)曲線期，此外機器人輔助組所切除的肝臟腫瘤的體積較大抑或是其實施了更為復(fù)雜的肝切除術(shù)從而導(dǎo)致了更多的術(shù)中出血量。另一方面，手術(shù)機器人與傳統(tǒng)腹腔鏡在平均住院日、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、3個月生存率及3年生存率這五個方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，同時并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖集中在上半部，左右基本對稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

目前，比較手術(shù)機器人輔助和傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)的文獻較少，更缺乏此類研究的系統(tǒng)性回顧分析。盡管本研究對嚴(yán)格篩選的11篇高質(zhì)量文獻中的890例病人進行合并分析，得出了如下結(jié)論：機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除相比，雖然其手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更多，但是在平均住院日、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面兩者無明顯差異。本研究的不足之處在于：①未能選取到隨機同期對照試驗，試驗中也未能做到盲法，當(dāng)然這與目前手術(shù)機器人剛剛興起還未廣泛開展應(yīng)用有關(guān)；②部分文獻研究的基本信息不全，其數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差較大，可能與事實有偏差；③文獻語種僅限中、英文，其他語種的研究未能納入，可能存在偏倚。④部分結(jié)局指標(biāo)在各研究間存在異質(zhì)性，且無法消除，其來源可能與病人個體差異、測量手段及非同一操作者等有關(guān)。因此，為了對機器人輔助的腹腔鏡肝切除術(shù)的效果有更為準(zhǔn)確的評價，仍需要開展大樣本量、多中心的隨機對照研究加以證實。

1 Ruurda JP,van Vroonhoven TJ,Broeders IA.Robot-assisted surgical systems:a new era in laparoscopic surgery.Ann R Coll Surg Engl,2002,84:223-226.

2 Choi SB,Park JS,Kim JK,et al.Early experiences of robotic-assisted laparoscopic liver resection.Yonsei Med J,2008,49:632-638.

3 Casciola L,Patriti A,Ceccarelli G,et al.Robot-assisted parenchymal-sparing liver surgery including lesions located in the posterosuperior segments.Surg Endosc,2011,25:3815-3824.

4 Giulianotti PC,Sbrana F,Coratti A,et al.Totally robotic right hepatectomy: surgical technique and outcomes.Arch Surg,2011,146:844-850.

5 Giulianotti PC,Coratti A,Sbrana F,et al.Robotic liver surgery: Results for 70 resections.Surgery,2011,149:29-39.

6 Choi GH,Choi SH,Kim SH,et al.Robotic liver resection: technique and results of 30 consecutive procedures.Surg Endosc,2012,26:2247-2258.

7 顧磊,詹茜,鄧俠興,等.“達(dá)芬奇”機器人在肝膽胰手術(shù)中的應(yīng)用(單中心報道).外科理論與實踐, 2013,3:275-280.

8 Cota GF,de Sousa MR,Fereguetti TO,et al.Efficacy of anti-leishmania therapy in visceral leishmaniasis among HIV infected patients:a systematic review with indirect comparison.PLoS Negl Trop Dis, 2013,7:2195.

9 Berber E,Akyildiz HY,Aucejo F,et al.Robotic versus laparoscopic resection of liver tumours.HPB (Oxford),2010,12:583-586.

10Ji WB,Wang HG,Zhao ZM,et al.Robotic-assisted laparoscopic anatomic hepatectomy in China: initial experience. Ann Surg,2011,253:342-348.

11樊嘉,周儉,王魯,等.比較機器人外科手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡肝切除治療肝細(xì)胞癌的初步結(jié)果.上海醫(yī)學(xué),2011,34:15-18.

12Packiam V,Bartlett DL,Tohme S,et al.Minimally invasive liver resection:robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy.J Gastrointest Surg,2012,16:2233-2238.

13趙舒霖,沈柏用,鄧俠興,等.肝臟腫瘤的微創(chuàng)治療——從腹腔鏡到機器人.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,7:697-703.

14Lai EC,Yang GP,Tang CN.Robot-assisted laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma:short-term outcome.Am J Surg,2013,205: 697-702.

15Troisi RI,Patriti A,Montalti R,et al.Robot assistance in liver surgery: a real advantage over a fully laparoscopic approach?Results of a comparative bi-institutional analysis.Int J Med Robot,2013,9:160-166.

16Spampinato MG,Coratti A,Bianco L,et al.Perioperative outcomes of laparoscopic and robot-assisted major hepatectomies:an Italian multi-institutional comparative study.Surg Endosc,2014,28:2973-2979

17Tranchart H,Ceribelli C,Ferretti S,et al.Traditional versus Robot-Assisted Full Laparoscopic Liver Resection: A Matched-Pair Comparative Study.World J Surg,2014,38:2904-2909

18Tsung A,Geller DA,Sukato DC,et al.Robotic versus laparoscopic hepatectomy: a matched comparison.Ann Surg,2014,259:549-555.

19Wu YM,Hu RH,Lai HS,et al.Robotic-assisted minimally invasive liver resection.Asian J Surg, 2014,37:53-57.

Clinical efficacies of robot-assisted versus conventional laparoscopic liver resection: ameta-analysis

LanTian,MaWeijie,YuMancheng,WuLong,WangHaitao,ChangLei,TangShengli,YuanYufeng.

DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery,ZhongnanHospital,WuhanUniversity,Wuhan430071,China

YuanYufeng,Email:yuanyf1971@163.com

Objective To systematically evaluate the clinical efficacies of robot-assisted versus conventional laparoscopic resections of hepatic tumors.Methods The databases of PubMed, Elsevier, Springer, Cochrane Library, CNKI, Chongqing VIP and WanFang were searched for randomized or nonrandomized controlled trials of robot-assisted and conventional laparoscopic hepatectomies. The studies were screened by the inclusion and exclusion criteria. The data were extracted and their qualities evaluated by two independent researchers. RevMan 5.3 software was used for meta-analysis.Results A total of 12 nonrandomized controlled trials were included. Among 909 patients, robotic-assisted laparoscopic hepatectomy (n=277) and conventional laparoscopic hepatectomy (n=632) were performed. The results of meta-analysis showed that operative duration was longer in robot-assisted group than that in conventional laparoscopy group [MD=51.67, 95%CI(24.05,79.28),P=0.0002]. And intraoperative bleeding volume was greater in robot-assisted group [MD=74.79, 95%CI(15.27,134.32),P=0.01]. No inter-group statistically significant difference existed in average hospital stay, laparotomy rate or complication rate. Conclusions The robotic system is both safe and feasible for liver resection. Compared with conventional laparoscopy, it has longer operative duration and greater intraoperative bleeding volume. However, no significant differences existed in average hospital stay, laparotomy rate or complication rate. Due to the limitations of the number of studies, sample size and quality of references, multi-center, larger and better randomized controlled trials are warranted for further explorations.

Surgical robot; Laparoscopy; Hepatectomy; Hepatic tumor; Meta-analysis

·論 著·(肝臟腫瘤專題)

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科

袁玉峰，Email：yuanyf1971@163.com

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.007

2015-03-13)