標準大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷中的應(yīng)用及對預(yù)后的影響

華春暉，薛泳華，劉春，李心遠

?

論著·臨床

標準大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷中的應(yīng)用及對預(yù)后的影響

華春暉，薛泳華，劉春，李心遠

目的 探討大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP)在重型顱腦損傷(STBI)中的應(yīng)用，以及對患者預(yù)后的影響。方法 根據(jù)是否行顱內(nèi)壓監(jiān)測，將80例STBI患者分成2組。常規(guī)組(n=40例)采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，監(jiān)測組(n=40例)采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合術(shù)后ICP治療。比較2組手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化、格拉斯哥昏迷評分(GCS)變化、預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3、7 d監(jiān)測組患者的顱內(nèi)壓較常規(guī)組下降明顯(t=2.17、7.34，P<0.05)，且監(jiān)測組優(yōu)于常規(guī)組(t=2.17、7.34，P<0.05)。與術(shù)前比較2組術(shù)后28 d GCS均有改善(0.60、3.84，P<0.05)，且術(shù)后28 d監(jiān)測組患者的GCS評分改善優(yōu)于常規(guī)組(t=3.67，P<0.05)；術(shù)后3個月的格拉斯哥預(yù)后評分GOS顯示監(jiān)測組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)組(z=2.00，P<0.05)；術(shù)后6個月監(jiān)測組電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為33.3%，顯著低于常規(guī)組的60.0%(χ2=4.09，P<0.05)。結(jié)論 標準外傷性大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合ICP治療STBI可提高救治的成功率，改善預(yù)后。

顱腦損傷,重型；標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)；顱內(nèi)壓監(jiān)測；預(yù)后

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)多伴有廣泛的腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，病情危重且進展迅速，預(yù)后不良。據(jù)統(tǒng)計，STBI的病死率高達30%～50%[1，2]，而顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者死亡的最重要的原因，故術(shù)中對顱內(nèi)壓的控制是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。研究認為，顱內(nèi)壓監(jiān)測(intracranial pressure，ICP)可為手術(shù)時機選擇及保守治療中脫水藥物的劑量提供重要信息，從而降低腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)具有骨窗范圍大、減壓充分、術(shù)中視野開闊、預(yù)后良好及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷中的外科治療[5，6]。2009年1月—2013年12月，我院神經(jīng)外科對STBI患者采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合ICP治療40例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例STBI患者均符合顱腦損傷的診斷標準[4]，并經(jīng)CT或MR檢查確診，同時排除胸腹臟器嚴重受損、重要器官衰竭或瀕死患者。男43例，女37例；年齡29～71(47.1±8.5)歲。受傷到入院時間1～6(3.2±1.2)h。損傷類型：硬膜下血腫29例，硬膜外血腫24例，腦挫裂傷伴出血17例，廣泛腦挫裂傷10例。術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(Glasgow coma scale，GCS)3～5分42例，6～8分38例。將患者按照是否行ICP分為常規(guī)組(標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù))和監(jiān)測組(標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)+ICP)各40例。常規(guī)組男19例，女21例，平均年齡(46.7±7.3)歲；GCS評分3～5分23例，6～8分17例；損傷類型：硬膜下血腫12例，硬膜外血腫15例，腦挫裂傷伴出血8例，廣泛腦挫裂傷5例。監(jiān)測組男24例，女16例，平均年齡(47.9±9.1)歲；GCS評分3～5分19例，6～8分21例；損傷類型：硬膜下血腫17例，硬膜外血腫9例，腦挫裂傷伴出血9例，廣泛腦挫裂傷5例。2組在性別、年齡、GCS評分及損傷類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理學委員會審議通過，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)組： 采用標準大骨瓣開顱減壓術(shù)。在額顳頂取大弧形切口，從顴弓上耳屏前l(fā) cm處起，于耳廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)前1 cm，再轉(zhuǎn)向頂部正中線，然后延至前額發(fā)際下。于額骨顴突后、顳骨鱗部各取1孔，形成15 cm×12 cm的骨窗，頂部骨緣旁開矢狀竇2～3 cm，咬除蝶骨嵴、顳骨鱗部下緣，顯露蝶骨平臺及顳窩。采用游離骨瓣，“T”形剪開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫和挫傷壞死的腦組織，人工硬腦膜補片擴大硬膜下腔，全組病例一律去除骨瓣，術(shù)后常規(guī)硬膜外放置引流管。術(shù)后患者均給予常規(guī)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，并根據(jù)顱內(nèi)壓隨時調(diào)整脫水藥物。

1.2.2 監(jiān)測組： 在術(shù)中將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入腦室或硬膜下，導(dǎo)線從切口處引出并固定，連接顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(美國Codman公司)行持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)ICP監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測7 d，記錄 ICP 數(shù)據(jù)。其他操作與常規(guī)組相同。

1.3 觀察項目 (1)顱內(nèi)壓：分別于術(shù)后1 d、3 d、7 d測量患者顱內(nèi)壓，常規(guī)組采用腰穿測壓獲得顱內(nèi)壓值。(2)GCS評分：GCS用于評估患者昏迷程度，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動等3個方面，3個方面的分數(shù)相加即為昏迷指數(shù)，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。(3)預(yù)后：術(shù)后3個月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評分標準對預(yù)后進行分級。良好：術(shù)后恢復(fù)良好，并能恢復(fù)學習、工作。中殘：在日常生活尚能自理，但存在認知、行為障礙及有輕度偏癱、共濟失調(diào)等殘疾；重殘：意識清楚，但認知、軀體運動有嚴重殘疾，生活無法自理；植物狀態(tài)：無意識，長期昏迷，僅有心跳和呼吸；死亡。(4)并發(fā)癥：對患者進行6個月隨訪，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療期間顱內(nèi)壓比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后1、3、7 d顱壓下降(t監(jiān)=4.53、10.14、24.87，t常=4.39、8.56、17.25，P<0.05)，術(shù)后1 d 2組患者顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術(shù)后3 d、7 d監(jiān)測組患者的顱內(nèi)壓較常規(guī)組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.17、7.34，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療期間顱內(nèi)壓比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

2.2 2組患者治療期間GCS評分比較 與術(shù)前比較，術(shù)后7、14、28 d GCS評分升高(t監(jiān)=3.44、8.30、10.60；t常=4.03、6.49、3.84，P<0.05)。2組術(shù)前、術(shù)后7 d和14 d患者GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術(shù)后28 d監(jiān)測組患者的GCS評分較常規(guī)組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療期間GCS評分比較分)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

表3 2組患者術(shù)后6個月隨訪并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3 2組患者預(yù)后情況比較 根據(jù)GOS評分標準，監(jiān)測組恢復(fù)良好10例(25.0%)，中殘13例(32.5%)，重殘11例(27.5%)，植物狀態(tài)4例(10.0%)，死亡2例(5.0%)；常規(guī)組恢復(fù)良好2例(5.0%)，中殘17例(42.5%)，重殘9例(22.5%)，植物狀態(tài)5例(12.5%)，死亡7例(17.5%)。監(jiān)測組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.00，P<0.05)。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后6個月隨訪患者，除死亡的患者17例及失訪5例，共58例患者獲得隨訪，監(jiān)測組電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為33.3%，顯著低于常規(guī)組的60.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.09，P<0.05)，其余并發(fā)癥2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

STBI可表現(xiàn)為廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷以及顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓增高是其主要病理變化，發(fā)生率約為40%～82%[7]。若不能及時有效處理，易進展為腦血液循環(huán)障礙，從而加重腦水腫，嚴重者可導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。手術(shù)減壓是其主要的治療措施，而常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)因骨窗范圍有限，難以做好徹底減壓，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后不佳。因此，選擇合適的手術(shù)方法，并于術(shù)后嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，早期發(fā)現(xiàn)前兆癥狀，及時調(diào)整治療方案，對降低病死率和病殘率具有重要意義[8～10]。標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)暴露范圍廣、骨窗面積大、位置低，可從顳葉底面減壓，清除額顳頂硬膜下、硬膜外及腦內(nèi)血腫及壞死組織，并可控制矢狀竇、橫竇、巖竇的撕裂出血，從而對出血來源進行止血，減少遲發(fā)性血腫，降低再手術(shù)率[11]。此外，減輕側(cè)裂靜脈回流障礙所致腦水腫加重，有利于腦疝復(fù)位，提高救治成功率。過去常以GCS評分、光反射變化、瞳孔大小及頭顱CT復(fù)查等方式評估病情變化及手術(shù)適應(yīng)證，但對于STBI而言，無法及時反映疾病治療過程中的即時變化，往往會貽誤最佳手術(shù)時機和影響治療方案的調(diào)整。ICP反映的顱內(nèi)壓增高的改變，通常先于顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)已作為“初期預(yù)警系統(tǒng)” 廣泛應(yīng)用于臨床[12～15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者的顱內(nèi)壓均有明顯下降，而術(shù)后3 d、7 d監(jiān)測組患者的顱內(nèi)壓較常規(guī)組明顯下降(P<0.05)，且術(shù)后28 d監(jiān)測組患者的GCS評分亦明顯改善(P<0.05)，表明標準大骨瓣減壓術(shù)可實現(xiàn)充分內(nèi)外降壓，且ICP對降低顱內(nèi)壓、GCS及預(yù)后具有重要影響，其主要原因是早期ICP可指導(dǎo)術(shù)后治療方案的恰當選擇和調(diào)整，選擇合適的脫水藥物，使患者安穩(wěn)度過腦水腫高峰期，減少因惡性顱高壓導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆性損傷，改善預(yù)后[16，17]。術(shù)后3個月的GOS評分顯示，監(jiān)測組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)組，病死率明顯降低 (P<0.05)。進一步隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月監(jiān)測組電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為33.3%，顯著低于常規(guī)組的60.0% (P<0.05)，未發(fā)現(xiàn)其余并發(fā)癥有明顯差異，進一步說明顱內(nèi)壓監(jiān)測對于術(shù)后并發(fā)癥的影響主要是有利于脫水劑的調(diào)整，對減少電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥的有利。

綜上，STBI病情變化快、病死率高，標準外傷性大骨瓣開顱減壓術(shù)減壓徹底，輔以術(shù)后ICP可早期發(fā)現(xiàn)病情惡化的前兆癥狀并提前預(yù)判，有利于指導(dǎo)和及時調(diào)整治療措施，提高救治的成功率，改善患者預(yù)后。

1 Firsching RJ,Voellger B.Evidence-based indications for ICP recording after head injury. A review[J].Cent Eur Neurosurg,2010,71(3):134-137.2 Bremmer R,De Jong BM,Wagemakers M,et al.The course of intracranial pressure in traumatic brain injury: relation with outcome and CT-characteristics[J].Neurocrit Care,2010,12(3):362-368.

3 葛海濤.標準外傷大骨瓣減壓術(shù)治療額顳頂部重型顱腦損傷預(yù)后分析[J].疑難病雜志,2011,10(2):132-133.

4 朱青峰,王國芳,周志國.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝救治中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(14):39-41.

5 Aarabi B,Hesdorffer DC,Simard JM,et al.Comparative study of decompressive craniectomy after mass lesion evacuation in severe head injury[J].Neurosurgery,2009,64(5):927-939.

6 羅友明.為額顳頂部重型顱腦損傷患者行標準外傷大骨瓣減壓術(shù)對其預(yù)后影響的分析[J].當代醫(yī)藥論叢,2014,11(9):182-183.

7 曾上飛,吳惺,婁曉輝,等.腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(10):1844-1845.

8 Murillo-Cabezas F,Godoy DA.Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: A different perspective of the BestTrip trial[J].Med Intensiva,2014,38(4):237-239.

9 彭智.顳肌部分切除聯(lián)合標準外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療重型額顳頂部顱腦損傷效果分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,15(23):139-140.

10 朱志峰.外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療對沖性重型顱腦損傷的療效及預(yù)后評價[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(22):15-17.

11 李傳友,毛青.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦損傷的療效分析[J].重慶醫(yī)學,2013,42(19):2206-2207, 2211.

12 Carney N,Lujan S,Dikmen S,et al.Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury in Latin America: process and methods for a multi-center randomized controlled trial[J].J Neurotrauma,2012,29(11):2022-2029.

13 FarahvarA GerberLM ChiuYL etal．Responseto intracranial hypertention treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury [J]．J Neurosurg，2011，11(45)：1471-1478．

14 戴巍，程亮，夏玉蘭，等.顱內(nèi)壓及頸靜脈氧飽和度聯(lián)合監(jiān)測在重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(30):188-189.

15 佟建洲，李鑫，范經(jīng)世，等.標準大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷305例體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(17):170,173.

16 袁強,劉華,姚海軍,等.顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后與疾病負擔影響的隊列研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(2):120-124.

17 朱青峰,王國芳,周志國.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝救治中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(14):39-41.

Clinical effect and prognosis evaluation of standard large trauma craniectomy combined with intracranial pressure monitoring for severe traumatic brain injury

HUAChunhui,XUEYonghua,LIUChun,LIXingyuan.DepartmentofNeurosurgery,TongrenHospitalAffiliatedtoMedicineSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200336,China

Correspondingauthor:LIXinyuan,E-mail:bivine@163.com

Objective To explore the effect and prognosis of standard large trauma craniectomy combined with intracranial pressure (ICP) monitoring for severe traumatic brain injury (STBI).Methods According to whether

ICP monitoring, 80 patients with STBI were randomly and equally divided into two groups. Routine group (n=40) was treated with standard large trauma craniectomy, and monitoring group (n=40) was treated with standard large trauma craniectomy combined with ICP monitoring. The change of intracranial pressure before and after operation, Glasgow coma score (GCS) changes, prognosis and post operative complications were compared.Results The intracranial pressure at 3rd day, 7th day after operation in monitoring group was significantly decreased compared to those in routine group (t=2.17,t=7.34,P<0.05), and the GCS score were improved in both groups after operation, at 28th day after operation, monitoring group was improved more obviously than the routine group (t=3.67,P<0.05). The GCS score at 3rd month after operation showed that the prognosis in monitoring group was significantly better than that in routine group (t=2.00,P<0.05). The incidence of electrolyte disturbance in monitoring group and routine group at 6 months after surgery was 33.3% and 60.0% respectively with statistical significant differences (χ2=4.09,P<0.05).Conclusion Standard large trauma craniectomy combined with ICP can reduced pressure for the treatment of STBI and improve the prognosis.

Traumatic brain injury,severe; Standard large trauma craniectomy; Intracranial pressure monitoring; Prognosis

200336 上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院神經(jīng)外科

李心遠，E-mail:bivine@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.005

2015-01-27)