牛思泉

心臟介入性治療是一種新型診斷與治療心血管疾病的技術(shù)，介于內(nèi)科治療與外科手術(shù)治療之間，是指在數(shù)字減影的投照下，將經(jīng)過穿刺的體表血管送治心臟導(dǎo)管，用特定的心臟導(dǎo)管操作術(shù)對(duì)心血管疾病進(jìn)行診斷和治療，具有創(chuàng)傷小、患者承受痛苦輕、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、成功率高等特點(diǎn)[1-3]。心臟壓塞是指由于心包腔內(nèi)心包積液增長(zhǎng)過快、或積液量較多，導(dǎo)致心室舒張及血液充盈受到限制的現(xiàn)象，是心臟介入性治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然該病發(fā)生率較低、但非常危險(xiǎn)，患者預(yù)后狀況與能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)、并恰當(dāng)處理密切相關(guān)[4-6]?，F(xiàn)收集整理該院2010年1月-2014年11月在該院進(jìn)行心臟介入性治療的487例患者的臨床資料，分析在治療中3例并發(fā)心臟壓塞患者的發(fā)病原因，該疾病的診斷方法及治療措施，取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院2010年1月-2014年11月間共進(jìn)行心臟介入性治療487例，共發(fā)生心臟壓塞并發(fā)癥3例，其中男2例，女1例；年齡43~79歲，平均（65.3±2.7）歲。心臟壓塞發(fā)生在皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）1例，二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV）1例，先天性心臟病房間隔缺損封堵術(shù)（ASD）1例。3例患者在術(shù)中均表現(xiàn)為突然胸悶、呼吸困難、面色蒼白或發(fā)紺、全身冷汗、煩躁不安、心率增加或過慢、動(dòng)脈壓下降（尤其是收縮壓下降）等臨床特征，患者的具體臨床表現(xiàn)見表1。

表1 3例心臟介入性治療并發(fā)心塞患者的臨床表現(xiàn)

1.2 方法

1.2.1 心臟壓塞的診斷 （1）臨床表現(xiàn)：患者癥狀為突然胸悶、呼吸困難、面色蒼白或發(fā)紺、全身冷汗、神志不清等，體征表現(xiàn)為動(dòng)脈壓下降，尤其是收縮壓，脈壓降至30 mm Hg以下（1 mm Hg=0.133 kPa），有患者動(dòng)脈壓持續(xù)下降，甚至出現(xiàn)休克；聽診時(shí)表現(xiàn)為心音弱，心率加快或過慢，且經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血、升壓等治療措施后，患者血壓、心率等指標(biāo)雖有所好轉(zhuǎn)但難以恢復(fù)至術(shù)前水平，這些都高度提示心臟壓塞的發(fā)生。（2）超聲心動(dòng)圖檢查：若發(fā)現(xiàn)心包積液，則可明確診斷為心臟壓塞，主要特征為主動(dòng)脈瓣開放時(shí)間變短；心包膜臟壁兩層之間出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)；患者吸氣時(shí)，室間隔左移、左心室內(nèi)徑變小、右心室內(nèi)徑增大等，呼氣時(shí)與之相反。（3）X線檢查：患者心臟搏動(dòng)減弱，這是心臟壓塞最主要的X線特征，當(dāng)心包積液量增加至250 mL及以上時(shí)，可觀察到患者心影向兩側(cè)增大，心包積液量增加至1000 mL及以上時(shí)，心影增大呈燒瓶樣狀，正常輪廓消失，且心影隨著患者體位的變化而變化。

1.2.2 心臟壓塞的治療 一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心臟壓塞的癥狀，立即停止心臟介入性治療。（1）給予患者吸氧措施，并快速靜脈輸注生理鹽水，以擴(kuò)充血容量、維持心室處于充盈的狀態(tài)，輸液總量根據(jù)患者具體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來決定；應(yīng)用升壓藥物多巴酚丁胺，有效增加患者的心肌收縮力，避免選用多巴胺，因?yàn)槎喟桶房膳c去甲腎上腺素作用，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加、心排量降低。（2）心包穿刺術(shù)引流：在超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)下對(duì)患者實(shí)施心包穿刺引流術(shù)，患者保持半坐位的體態(tài)，選擇合適的穿刺針，對(duì)患者進(jìn)行心包積液引流，也可插管至患者心包腔進(jìn)行引流，穿刺時(shí)注意患者血壓、心電圖、心率等基本生命特征的變化，一旦患者出現(xiàn)不適，立即停止操作。（3）心包切開引流術(shù)：對(duì)患者進(jìn)行局麻，選擇患者劍突左緣下方進(jìn)入心包腔，即可實(shí)施。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，僅需全麻，可在做心包活檢的同時(shí)進(jìn)一步探查心包腔情況。（4）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和冠狀動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，是指取患者腿部的大隱靜脈或其他血管，在患者機(jī)體主動(dòng)脈與阻塞的冠狀動(dòng)脈之間搭橋，使移植的血管能夠?qū)⒅鲃?dòng)脈的血供應(yīng)至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，改善心肌缺血狀態(tài)；冠狀動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，即縫合冠狀動(dòng)脈損傷處。

2 結(jié)果

在該院進(jìn)行心臟介入性治療的487例患者中，發(fā)生心臟壓塞并發(fā)癥3例，發(fā)生率為0.62%。3例患者出現(xiàn)心臟壓塞的癥狀后，立即停止心臟介入性治療，同時(shí)給予患者吸氧措施，并快速靜脈輸注生理鹽水來擴(kuò)充血容量，并使用多巴酚丁胺藥物來提升患者的心肌收縮力等。1例患者行心包穿刺引流術(shù)，通過心包穿刺引流管向患者心包腔內(nèi)靜脈注射魚精蛋白，每次注射劑量在35~50 mg，平均劑量為（85±28）mg，成功注射后洗凈導(dǎo)管，關(guān)閉引流30 min左右后再繼續(xù)開放引流，引流出心包積液量150 mL；1例冠狀動(dòng)脈破裂患者，病發(fā)時(shí)用擴(kuò)張球囊封堵破裂處，緊急送至手術(shù)室，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和破裂冠狀動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)；另1例患者選擇在局麻下，進(jìn)行心包切開引流術(shù)。

患者發(fā)病原因：1例發(fā)生在PTCA中，造影劑從手術(shù)病變部位涌入心包腔所致，造成冠狀動(dòng)脈破裂；1例發(fā)生在PBMV中，房間隔穿刺時(shí)誤穿了左心房壁，造成左心房壁破裂；另1例發(fā)生在ASD中，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)為心包壓塞。3例患者在出現(xiàn)癥狀后，有2例患者經(jīng)X先檢查均發(fā)現(xiàn)心影異常，確診了病情，另1例發(fā)生在先天性心臟病房間隔缺損封堵術(shù)（ASD）的患者，X檢查心影無(wú)異樣，后經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有心包積液，從而確診為心包壓塞，后經(jīng)心包穿刺術(shù)抽取出150 mL心包積液。3例患者在行心包穿刺術(shù)、心包切開引流術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和破裂冠狀動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后，心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)逐漸趨于穩(wěn)定，呼吸順暢，面色不再蒼白、發(fā)紺，病情得到很大程度的緩解。再對(duì)患者進(jìn)行1周的觀察，1周內(nèi)，3例患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)、病情穩(wěn)定，預(yù)后狀況良好。

3 討論

隨著心臟介入性治療在臨床心臟疾病中的廣泛應(yīng)用，心臟介入性治療并發(fā)心臟壓塞也逐漸被人們所熟知，心臟心塞是在心臟介入性治療中一種極為危險(xiǎn)的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率較低，但卻極為危險(xiǎn)[7-8]。心臟壓塞屬于心臟急癥，患者臨床表現(xiàn)主要取決于心包腔內(nèi)心包積液的量、速度、及心包順應(yīng)性，當(dāng)心包積液量迅速聚集200 mL以下時(shí)，由于心包還未來得及伸展或擴(kuò)張，順應(yīng)差來不及補(bǔ)償，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力快速上升30 mm Hg左右，引發(fā)患者動(dòng)脈壓及心排出量下降，進(jìn)而心臟壓塞發(fā)生[9-10]。心臟壓塞典型癥狀表現(xiàn)為三聯(lián)征：患者動(dòng)脈壓下降，尤其是收縮壓下降；體循環(huán)靜脈壓升高、出現(xiàn)頸靜脈怒張，脈搏細(xì)弱、可觸到奇脈；心臟聽診表現(xiàn)為心率加快或減慢、心音遙遠(yuǎn)、心影變大，但是并不是所有的心臟壓塞患者都表現(xiàn)出三聯(lián)征典型癥狀，該文的3例心臟壓塞患者中有2例表現(xiàn)特征較為典型，3例患者還表現(xiàn)有不同程度的胸悶、呼吸困難、煩躁不安、臉色蒼白等癥狀。在心臟介入性手術(shù)的治療中應(yīng)注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，若患者出現(xiàn)胸悶、大汗、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止心臟介入性治療，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為患者進(jìn)行床旁X線檢查或超聲心動(dòng)檢查，因?yàn)檫@些癥狀常為心臟壓塞的早期臨床表現(xiàn)；在手術(shù)治療時(shí)也應(yīng)密切注視患者的心率、血壓等變化狀況，若心率發(fā)生突然降低或升高、血壓持續(xù)下降等狀況，也應(yīng)立即停止治療，及時(shí)進(jìn)行病情的診斷[11-15]。臨床上對(duì)心臟壓塞的診斷方法主要有3種：超聲心動(dòng)圖、X線檢查、心電圖，由于心電圖對(duì)心臟壓塞診斷缺乏明顯的特異性，所以該文中采用超聲心動(dòng)圖及X線片這兩種方法對(duì)患者進(jìn)行診斷，其中X線片檢查，只有患者心包積液在250 mL以上時(shí)，方可檢查到心影擴(kuò)大的現(xiàn)象，因此不適宜于心臟壓塞的早期診斷，僅是對(duì)病因的確診起到一個(gè)協(xié)助作用，超聲心動(dòng)圖作為診斷心臟壓塞的首選方法[16-22]。

本次研究中的3例患者出現(xiàn)上述的臨床癥狀后，有2例經(jīng)X線片檢查得以確診病情，另1例經(jīng)X檢查心影無(wú)異樣，又經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有心包積液，才得以確診，該例患者行心包穿刺術(shù)治療，抽取出心包積液150 mL，解釋了X線檢查確診不了的原因是心包積液未達(dá)到250 mL，檢查時(shí)心影未擴(kuò)大，造成了漏診的發(fā)生，這也表明了臨床上對(duì)心臟壓塞的診斷中，X線片不適宜心臟壓塞的早期診斷，超聲心動(dòng)圖應(yīng)作為診斷的首選方法。該文另2例并發(fā)心臟壓塞患者的發(fā)病原因，分別是房間隔穿刺時(shí)誤穿左心房壁導(dǎo)致左心房壁損傷，造影劑從手術(shù)病變部位涌入心包腔導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈破裂，1例左心室壁損傷的患者行心包切開引流術(shù)進(jìn)行治療，1例冠狀動(dòng)脈破裂的患者行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和破裂冠狀動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，這3例患者經(jīng)手術(shù)治療后，均給予靜脈滴注及一定的藥物治療。治療后，3例患者心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也逐漸趨于穩(wěn)定，病情均得到有效地改善，再對(duì)患者進(jìn)行為期1周的觀察，1周內(nèi)，3例患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)、且血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)正常，表明3例患者病情穩(wěn)定，均有著良好的預(yù)后。

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