郭靜 李化龍 張大慶

乳酸是細(xì)胞無氧代謝的產(chǎn)物，能有效反映組織灌注和細(xì)胞代謝水平，其水平的高低及動態(tài)變化與人體內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)，水平升高可能預(yù)示患者組織器官代謝不佳，病情嚴(yán)重。研究顯示動態(tài)監(jiān)測乳酸水平在評估重癥患者治療效果、明確病情變化、評價(jià)預(yù)后方面有重要作用[1]。乳酸檢測方便快捷，屬于臨床常規(guī)檢測指標(biāo)，而重癥監(jiān)護(hù)室患者多數(shù)病情危重，預(yù)后不明，尤其是重癥伴休克的患者，有效地判定病情、評估預(yù)后情況對臨床救治有良好的指導(dǎo)作用[2-3]。筆者選擇本院ICU收治的重癥伴休克患者，觀察患者病程中動脈血乳酸水平變化情況，分析乳酸與患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床監(jiān)測應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月-2014年6月本院ICU收治的重癥伴休克患者58例，排除有惡性腫瘤者，入ICU前1周或住ICU期間有癲癇發(fā)作史者，有嚴(yán)重肝腎功能損害者，藥物因素導(dǎo)致乳酸水平升高者，入ICU 6 h內(nèi)死亡者，家屬放棄治療者。全部58例患者中，男34例，女24例，年齡（56.9±12.4）歲，其中內(nèi)科重癥轉(zhuǎn)ICU 32例，外科術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 26例。

1.2 研究方法

1.2.1 救治處理 全部患者入ICU后進(jìn)行常規(guī)對癥救治，主要包括原發(fā)病處理、補(bǔ)液、抗休克、調(diào)節(jié)酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡，常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)生命體征監(jiān)測，包括血壓、呼吸、血氧、中心靜脈壓等，全部患者均進(jìn)行動態(tài)血乳酸監(jiān)測，直到患者出ICU或死亡。

1.2.2 以預(yù)后結(jié)局分組研究 全部患者根據(jù)預(yù)后情況分為存活組和死亡組，收集患者血乳酸監(jiān)測資料，比較兩組入ICU血乳酸值、乳酸峰值、乳酸清除率、乳酸升高時(shí)間等。其中乳酸清除率=（入ICU乳酸值-某時(shí)點(diǎn)乳酸值）/入ICU乳酸值[4]。

1.2.3 以乳酸清除率分組研究 收集全部患者乳酸監(jiān)測資料，以6 h乳酸清除率為分組依據(jù)，>10%為高清除率組，≤10%為低清除率組，觀察兩組急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、多臟器功能障礙（MODS）及病死情況。

1.2.4 以血乳酸水平分組研究 全部患者根據(jù)動態(tài)監(jiān)測血乳酸峰值進(jìn)行分組，主要分為高乳酸血癥組（2 mmol/L≤血乳酸峰值<4 mmol/L），輕度乳酸中毒組（4 mmol/L≤血乳酸峰值<10 mmol/L），重度乳酸中毒組（血乳酸峰值≥10 mmol/L），觀察各組APACHEⅡ評分、MODS發(fā)生率及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后結(jié)局患者各乳酸監(jiān)測指標(biāo)的比較 58例患者經(jīng)ICU救治后存活41例，死亡17例。乳酸監(jiān)測結(jié)果顯示死亡組患者入ICU血乳酸值、乳酸峰值明顯高于存活組，6、24 h乳酸清除率明顯低于存活組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同預(yù)后結(jié)局患者各乳酸監(jiān)測指標(biāo)的比較（x-±s）

2.2 不同乳酸清除率患者不良事件發(fā)生情況 全部患者以6 h乳酸清除率分組，高清除率組38例，低清除率組20例，其中低乳酸清除率組APACHE Ⅱ評分、MODS發(fā)生率、病死率均明顯高于高乳酸清除率組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 不同乳酸清除率患者不良事件發(fā)生情況

2.3 不同乳酸峰值患者不良事件發(fā)生情況 全部患者以乳酸峰值分組，高血癥組19例，輕度中毒組24例，重度中毒組15例，三組APACHE Ⅱ評分、MODS發(fā)生率、病死率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），APACHE Ⅱ評分、MODS發(fā)生率、病死率均隨乳酸峰值的升高而升高，見表3。

表3 不同乳酸峰值患者不良事件發(fā)生情況

3 討論

休克是多種原因?qū)е碌娜梭w有效循環(huán)血量降低，組織血流灌注不足，細(xì)胞急性微循環(huán)障礙，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂和重要臟器功能障礙。休克是ICU常見的急危重癥，病死率較高，休克的血流特征是低灌注，本質(zhì)是組織缺氧，有效評估人體缺氧狀態(tài)對重癥休克患者病情判定及治療指導(dǎo)有重要作用[5]。乳酸是一種葡萄糖無氧代謝產(chǎn)物，經(jīng)糖酵解途徑產(chǎn)生，主要存在于紅細(xì)胞、腦組織、骨骼肌細(xì)胞中，當(dāng)組織細(xì)胞缺氧時(shí)，血乳酸水平會明顯升高。血乳酸水平是反映外周組織灌注情況及細(xì)胞是否缺氧的敏感指標(biāo)[6-7]。目前臨床采用血乳酸水平評估重癥患者病情及預(yù)后的相關(guān)研究較多，多數(shù)研究認(rèn)為血乳酸水平對重癥患者預(yù)后有一定的提示作用[8-9]。但是重癥患者原發(fā)病種較多，多種疾病都會導(dǎo)致乳酸水平升高的情況，傳統(tǒng)研究多集中于某種單一疾病，由此得出的乳酸水平對患者病情及預(yù)后判定作用可能不適用于其他病種導(dǎo)致的重癥患者，因此排除病種差異，單獨(dú)考察動態(tài)乳酸指標(biāo)對危重癥患者病情及預(yù)后的判定價(jià)值更為簡單有效。

重癥監(jiān)護(hù)室患者多數(shù)病情危重，預(yù)后不明，尤其是重癥伴休克的患者，有效地判定病情、評估預(yù)后情況對臨床救治有良好的指導(dǎo)作用[10]。而乳酸監(jiān)測具有方便、快捷、敏感性高、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，對于不同級別的醫(yī)院均可常規(guī)開展。研究顯示動態(tài)監(jiān)測乳酸水平在評估重癥患者預(yù)后方面有重要作用，本文以患者不同預(yù)后結(jié)局進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示死亡組患者入ICU血乳酸值、乳酸峰值明顯高于存活組，6、24 h乳酸清除率明顯低于存活組，提示對于不同病種導(dǎo)致的重癥患者，血乳酸水平以及乳酸清除率的高低均與患者預(yù)后明顯相關(guān)，與相關(guān)報(bào)道相符[11]。

乳酸清除率是乳酸監(jiān)測指標(biāo)中最常用指標(biāo)，可反映人體乳酸水平的動態(tài)變化情況。李曦等[12]研究顯示乳酸清除率對外科術(shù)后、心肺復(fù)蘇后重癥患者預(yù)后有良好的預(yù)判價(jià)值。Donnino等[13]研究顯示6 h乳酸清除率對患者短期生存率有較高指示價(jià)值，原因可能在于患者在越短時(shí)間內(nèi)清除的乳酸越多說明機(jī)體組織細(xì)胞缺氧緩解程度越高，因而預(yù)后越好，因此6 h乳酸清除率判定患者預(yù)后的價(jià)值要優(yōu)于24 h乳酸清除率。本文全部患者以6 h乳酸清除率以及乳酸峰值進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示低清除率組患者APACHE Ⅱ評分、MODS發(fā)生率、病死率均明顯高于高清除率組，APACHE Ⅱ評分、MODS發(fā)生率、病死率均隨乳酸峰值的升高而升高，提示高乳酸清除率、低乳酸峰值患者預(yù)后相對積極，這與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道一致。

綜上所述，對于不同病種導(dǎo)致的重癥患者，血乳酸指標(biāo)均與病情及預(yù)后有密切關(guān)系，血乳酸水平監(jiān)測對判定病情、指導(dǎo)治療、評價(jià)預(yù)后有積極作用，值得應(yīng)用。

[1]鐘建勤，鐘志民，高翔.動態(tài)監(jiān)測血乳酸對危重病人在預(yù)后中價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)（江西），2006，7（1）：36-37.

[2]賀麗，楊超，張文田，等.血乳酸水平與重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者預(yù)后的關(guān)系[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（5）：731-732.

[3]吳建偉，黃華.乳酸動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)與危重患者預(yù)后的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（27）：46-48.

[4]王昊，吳大瑋，陳曉梅，等.血乳酸水平及清除率和升高時(shí)間與重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者預(yù)后的關(guān)系[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（1）：357-360.

[5]徐從軍，張雯.ICU危重癥伴休克患者診療中血乳酸監(jiān)測的臨床意義分析[J].淮海醫(yī)藥，2014，32（3）：207-208.

[6]崔廣清，冒秀宏，孫衛(wèi)和.動脈乳酸清除率對嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的評估[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（12）：806-808.

[7]楊曉楓.血乳酸水平監(jiān)測對老年危重患者預(yù)后的意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（8）：16-18.

[8]馬升軍，陳虹，段均.早期乳酸清除率對呼吸衰竭患者預(yù)后評估的作用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（6）：562-565.

[9]張蕾，剛麗，張新莉.動脈血乳酸水平及乳酸清除率評估感染性休克預(yù)后的意義[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（4）：507-509.

[10]劉偉，王萌煒，劉曉偉.血乳酸水平動態(tài)監(jiān)測在評價(jià)危重患者病情及預(yù)后中的應(yīng)用分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（10）：1553-1554.

[11]王明達(dá)，鄒文武.血清乳酸監(jiān)測對判斷危重病人預(yù)后的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（12）：2316-2318.

[12]李曦，嚴(yán)永俊，劉世盛，等.乳酸清除率評估重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，（8）：1139-1141.

[13] Donnino M W， Miller J， Goyal N， et al. Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post cardiac arrest patients[J].Resuscitation，2007，75（2）：229-234.

[14] Zhang Z， Xu X. Lactate clearance is a useful biomarker for the prediction of all-cause mortality in critically ill patients： a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med，2014，42（9）：2118-2125.

[15]鐘建勤，鐘志民，高翔.動態(tài)監(jiān)測血乳酸對危重病人在預(yù)后中價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)（江西），2006，7（1）：36-37.