黃英 陳平

近年來在高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷增多的背景下，前置胎盤發(fā)生率逐漸提高[1-2]，目前前置胎盤已成為對(duì)產(chǎn)婦、圍生兒生命安全有嚴(yán)重威脅的妊娠晚期并發(fā)癥[3]。剖宮產(chǎn)是對(duì)前置胎盤孕婦行適時(shí)分娩、急救處理的重要方式，然而因前置胎盤孕產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮收縮能力較差，部分可出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后出血，且前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血保守治療效果并不理想，極易引發(fā)失血性休克，最終患者需將子宮切除，這將會(huì)給產(chǎn)婦生理及心理造成重大創(chuàng)傷[4-5]。本院在對(duì)前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療時(shí)，采用宮腔水囊壓迫止血取得了顯著效果，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年4月-2014年9月收治的前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者74例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組36例，年齡23~38歲，平均（28.7±3.4）歲；孕周為28~40周，平均（36.7±5.8）周；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；其中中央性前置胎盤13例，部分性前置胎盤8例，邊緣性前置胎盤15例。觀察組38例，年齡22~39歲，平均（28.9±3.8）歲；孕周為28~40周，平均（37.1±5.4）周；初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；其中中央性前置胎盤13例，部分性前置胎盤7例，邊緣性前置胎盤18例。兩組患者年齡、孕周、前置胎盤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者麻醉方法為連續(xù)硬膜外麻醉，剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)照組以傳統(tǒng)宮腔填塞紗條法進(jìn)行止血處理，從子宮切口中將鹽水紗條置入宮腔，從宮底開始，按照從左至右的方向進(jìn)行折疊填塞（不可留空隙），完成填塞后對(duì)患者是否有活動(dòng)性出血進(jìn)行觀察，確定無活動(dòng)性出血后將子宮切口縫合。觀察組利用16號(hào)雙腔Foley導(dǎo)尿管，將1 mL氣體注入導(dǎo)尿管球囊中，當(dāng)氣囊膨脹后仔細(xì)查看有無漏氣，確定性能良好后將囊內(nèi)氣體抽出，將導(dǎo)尿管球囊自子宮切口處放入直至子宮底部，另一端自子宮下段送入到陰道外口處，根據(jù)宮腔大小將70~90 mL無菌生理鹽水注入，當(dāng)膨脹球囊將宮腔充滿且在推注時(shí)發(fā)現(xiàn)存在壓力感后對(duì)子宮切口進(jìn)行常規(guī)縫合，將集尿袋與雙腔導(dǎo)尿管的另一端連接，對(duì)宮腔出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。出血量計(jì)算方法為：對(duì)照組以計(jì)血量墊進(jìn)行計(jì)算，收集產(chǎn)婦護(hù)墊，利用稱重法對(duì)患者失血量進(jìn)行計(jì)算，觀察組以集尿袋對(duì)產(chǎn)后出血量進(jìn)行計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者止血時(shí)間（從采取措施到成功止血的時(shí)間）、術(shù)中出血量（在術(shù)中利用切口薄膜對(duì)切口周圍進(jìn)行保護(hù)，盡可能減少羊水流出薄膜，將羊水吸凈后以吸引器對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行收集并展開測量，紗布浸透不滴血者以10 cm×10 cm計(jì)算為10 mL對(duì)失血量進(jìn)行計(jì)算）、產(chǎn)后2 h出血量（從采取措施起2 h內(nèi)出血量）、產(chǎn)后24 h出血量（從采取措施起24 h內(nèi)出血量）及輸血量，記錄兩組患者術(shù)后切除子宮、切口感染及產(chǎn)后病發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血時(shí)間、出血量及輸血量比較 觀察組止血時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量及輸血量均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者止血時(shí)間、出血量及輸血量比較（x-±s）

2.2 兩組患者術(shù)后切口感染、切除子宮及產(chǎn)后病發(fā)生情況比較 兩組患者中各有1例雖接受抗休克、輸血處理，然而由于陰道出血速度快、量多，出現(xiàn)凝血功能障礙，故將子宮切除。兩組子宮切除、術(shù)后切口感染及產(chǎn)后病發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后切口感染、切除子宮及產(chǎn)后病發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

前置胎盤屬于妊娠期常見嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成妊娠晚期出血的重要原因之一，孕晚期出血的主要原因之一為前置胎盤，特別是在剖宮產(chǎn)、刮宮、人流等諸多因素影響下，前置胎盤發(fā)生率呈不斷升高的趨勢。妊娠中晚期前置胎盤可致使產(chǎn)婦發(fā)生陰道反復(fù)出血或造成一次性大出血，若處理方式不當(dāng)可對(duì)產(chǎn)婦及胎兒生命造成威脅。前置胎盤患者終止妊娠常用方法為剖宮產(chǎn)，同時(shí)剖宮產(chǎn)也是對(duì)前置胎盤大出血患者加以搶救的重要措施，該方法可迅速終止妊娠并制止出血，能夠有效挽救產(chǎn)婦及胎兒生命[6]。然而由于前置胎盤患者胎盤附著位置為子宮下段，在剝離胎盤后患者子宮下段肌肉組織相對(duì)薄弱且收縮能力不良，無法使附著胎盤徹底剝離，同時(shí)也無法促使胎盤剝離面血竇及時(shí)收縮閉合，前置胎盤患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后均易發(fā)生出血，且出血通常難以控制[7-8]。前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血常用處理方法為對(duì)子宮進(jìn)行適度按摩、給予宮縮劑促使子宮收縮、環(huán)狀縫合下段全層、局部縫合下段出血?jiǎng)?chuàng)面予以止血及宮腔紗條填塞壓迫治療等，而宮腔紗條填塞壓迫治療的療效仍存在一定爭議[9]。梁鳳宜[10]認(rèn)為，前置胎盤剖宮產(chǎn)患者出血原因主要為患者子宮收縮能力欠缺、子宮下段松軟，若采用紗布填塞往往難以發(fā)揮迅速止血的效果。該方法需將鹽水紗布填塞到子宮腔下段，若紗布填塞過實(shí)、過多，有可能將子宮宮頸或下段撐破[11-12]。另外，在利用紗條對(duì)宮腔進(jìn)行填塞時(shí)，部分患者兩側(cè)宮角坑存在空隙，且宮口已開的產(chǎn)婦采用這一方法進(jìn)行止血處理時(shí)往往難以起到確切效果，常會(huì)因?yàn)樘钊痪o密導(dǎo)致子宮出血真相被掩蓋，而當(dāng)填塞過緊時(shí)則會(huì)對(duì)子宮本身收縮過程造成影響，可導(dǎo)致患者出血進(jìn)一步加劇。文獻(xiàn)[13-14]指出，對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)等術(shù)后有較多出血的患者，采用氣囊膨脹填塞治療有顯著效果。原理是向?qū)蚬芮蚰抑凶⑷胍后w后，囊中壓力比子宮血管的壓力高，可促使球囊附近子宮血管逐漸閉鎖，從而發(fā)揮壓迫止血效果。而本次研究中觀察組所采用的宮腔水囊壓迫法即是利用了這一原理。在前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者治療中，通過向?qū)m腔中的水囊注入適量無菌生理鹽水，促使水囊壓力變大并超過附近血管的壓力，對(duì)胎盤剝離面中血竇加以壓迫，促使與球囊接近的子宮血管逐漸緊縮、閉合，最終可順利實(shí)現(xiàn)止血目的。水囊可塑性強(qiáng)，在注入適量生理鹽水后其大小可與宮腔大小相適應(yīng)，不會(huì)對(duì)子宮收縮造成過多影響，填塞治療所需時(shí)間較短。同時(shí)，通過水囊壓迫可對(duì)子宮各點(diǎn)給予均勻壓力，止血速度較快，且填塞后集尿袋可用于對(duì)患者出血量的觀察，不會(huì)造成內(nèi)出血現(xiàn)象。水囊的放置為一次性放置，可有效縮短操作所用時(shí)間，從而減少患者發(fā)生感染的幾率，而在放水過程中如果患者出血量較大，則可向水囊中再次加入水實(shí)施加壓止血。另外，宮腔水囊壓迫止血取材容易且術(shù)中操作簡單，注水速度快，對(duì)操作技術(shù)要求相對(duì)較低，置入時(shí)間也更快，這對(duì)減少患者出血時(shí)間更為有利。

本次研究中，觀察組止血時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量及輸血量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），從中可知宮腔水囊壓迫止血速度更快且效果更好，可有效減少患者產(chǎn)后出血量及輸血量，這和陳霞[15]的研究結(jié)果一致。兩組患者中各有1例行子宮切除術(shù)，兩組子宮切除率、術(shù)后切口感染及產(chǎn)后病發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明這兩種止血方法安全性無明顯差異，通過本次臨床實(shí)踐，筆者進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血時(shí)，利用宮腔填塞紗條或水囊放置的方法進(jìn)行止血均可取得一定止血效果，但在用宮腔填塞紗條方法進(jìn)行處理時(shí)容易留下死腔，臨床操作難度較大，而且在反復(fù)操作下易導(dǎo)致下段肌層嚴(yán)重受損，最終可能可導(dǎo)致出血嚴(yán)重，故在臨床中應(yīng)慎重使用宮腔填塞紗條方法。宮腔水囊壓迫止血法操作相對(duì)簡單，壓迫止血效果十分顯著，其具有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：（1）在操作過程中所用水囊與9 cm×18 cm的2層紗布袋并在一起，其直徑為1.2 cm左右，以卵圓鉗鉗夾頂端可經(jīng)松弛宮頸輕松置于宮底，在放到位之后進(jìn)行注水即可，這一方法操作簡便且不會(huì)對(duì)子宮下段肌層造成損傷。（2）紗布本身并無張力，在水囊壓力下，二者共同作用對(duì)胎盤剝離面血竇加以壓迫，促使子宮血管逐漸緊縮閉合，最終實(shí)現(xiàn)止血效果。（3）紗布袋是一長方形，其長和寬分別為18 cm、9 cm，這與產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮腔大小相適應(yīng)，同時(shí)長方形兩角部可在兩側(cè)宮角填塞，使其膨脹，能夠有效避免宮角處有空隙殘留，可有效避免死腔殘留現(xiàn)象。（4）水囊外裹紗布是對(duì)紗布粗糙面加以充分利用，對(duì)胎盤剝離面上血小板聚集十分有利，可激活并促進(jìn)凝血因子釋放過程，促使血栓快速形成，促使剝離面上血管造成堵塞，從而實(shí)現(xiàn)止血效果。（5）在陰道中用已浸泡過碘伏消毒液的紗布對(duì)導(dǎo)尿管尾端進(jìn)行包裹，可借助于碘伏這一廣譜、高效的消毒液對(duì)細(xì)菌繁殖加以抑制，對(duì)感染有顯著的預(yù)防效果。通過多年臨床實(shí)踐，筆者有如下治療體會(huì)：在對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦行宮腔水囊壓迫止血時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦管理，做好各項(xiàng)防范措施并加強(qiáng)篩查，對(duì)邊緣性前置胎盤患者，若其有經(jīng)陰分娩的指征，則應(yīng)對(duì)其陰道流血情況及產(chǎn)程加以密切觀察，在娩出胎兒后應(yīng)盡早給予宮縮劑，不可用力拉扯臍帶。當(dāng)胎盤部分剝離時(shí)應(yīng)徒手將其剝離，在完全娩出胎兒后備好水囊，常規(guī)止血無效后盡早展開宮腔水囊壓迫止血，從而盡可能為產(chǎn)婦迅速止血，減少其出血量，在保證產(chǎn)婦生命安全的基礎(chǔ)上盡量減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可間接減低醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，宮腔水囊壓迫法可促使前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血盡快止血，減少患者出血量及輸血量，值得在臨床中推廣。

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