劉堯芳，魯照明，詹 平，毛熙光

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川瀘州646000）

宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行宮頸環(huán)形電切術(shù)后妊娠結(jié)局相關(guān)因素分析

劉堯芳，魯照明，詹 平，毛熙光

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川瀘州646000）

目的探討宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者行宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。方法選取該科2009年7月至2011年6月收治的有生育要求行LEEP治療的CIN患者112例為手術(shù)組，并以同期進行孕前檢查、無宮頸治療史者112例為對照組。分析兩組妊娠結(jié)局差異及相關(guān)因素。結(jié)果手術(shù)組患者胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。LEEP患者中切除組織體積大于4.0 cm3組胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于小于或等于4.0 cm3組，剩余宮頸管長度小于或等于1.0 cm組顯著高于大于1.0 cm組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在不同切除深度、寬度患者間妊娠率及妊娠結(jié)局比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論LEEP術(shù)后胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率會提高。切除組織體積大小與剩余宮頸管長度可能影響術(shù)后妊娠結(jié)局。

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變； 電外科手術(shù)； 子宮頸； 妊娠結(jié)局； 環(huán)形電切術(shù)； 相關(guān)因素

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是宮頸癌的癌前病變，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，并傾向于年輕化，部分患者確診時尚有生育要求[1]。宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）是目前治療CIN的重要方法[2-3]，術(shù)中切除了部分宮頸組織和宮頸管，破壞了宮頸組織原有的結(jié)構(gòu)，因此，其治療后的妊娠情況、妊娠結(jié)局及其相關(guān)因素值得關(guān)注。本研究分析CIN患者行LEEP術(shù)后妊娠情況及術(shù)中、術(shù)后因素對妊娠結(jié)局的影響，以探索對患者更有益的處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2009年7月至2011年6月收治的因CIN行LEEP并有生育要求的患者112例為手術(shù)組，對其進行隨訪，將年齡小于或等于35歲、無宮頸功能不全、無宮頸手術(shù)史及無不孕史者納入分析，排除術(shù)后病理檢查為浸潤癌、術(shù)后復(fù)查宮頸活檢仍有CIN病變者?；颊吣挲g25～35歲；CINⅡ級78例，CINⅢ級34例。另選取同期在門診行孕前檢查、無宮頸治療史者112例為對照組。兩組在年齡、月經(jīng)情況、既往妊娠史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。均排除宮外孕、葡萄胎及多胎妊娠者。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別n 年齡（歲） 月經(jīng)周期（d） 經(jīng)期（d） 既往妊娠史（次）對照組手術(shù)組112 112 26.5±3.8 27.3±5.1 30.2±2.7 29.4±2.5 4.3±2.0 3.9±1.9 1.8±0.9 2.0±0.9

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)組所有患者均在月經(jīng)干凈3～7 d行白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能等術(shù)前檢查，無異常后行LEEP。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)會陰消毒鋪巾后，窺陰器暴露并消毒宮頸，小刮匙搔刮宮頸管各壁2圈，將組織保留送檢。對于宮頸搔刮肉眼未見明顯病變的患者予探針或擴宮棒探測宮頸管長度，再根據(jù)宮頸病變情況選擇合適的刀頭，在病灶外0.5～1.0 cm處切入做環(huán)形切口，行錐形切除，錐高至宮頸管1.5～2.5cm，創(chuàng)面行電凝止血，對于止血后創(chuàng)面仍有滲血者行紗布壓迫。術(shù)畢測量剩余宮頸管長度，記錄切除組織深度、寬度及體積。切除組織送病理檢查。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后3、6個月各復(fù)查1次了解宮頸恢復(fù)情況。術(shù)后6個月復(fù)查無異常后建議試孕。隨訪試孕1年內(nèi)的妊娠情況、妊娠經(jīng)過、并發(fā)癥及處理、分娩情況及新生兒情況（多次妊娠者僅隨訪第1次妊娠的情況）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較 手術(shù)組胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間妊娠率、自然流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[n（%）]

2.2 不同術(shù)中、術(shù)后因素間妊娠結(jié)局比較 按照切除深度、切除寬度、切除組織體積大小及術(shù)后剩余宮頸管長度分組，不同切除深度、不同切除寬度間妊娠率及妊娠結(jié)局比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而切除組織體積大于4.0 cm3組胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于小于或等于4.0 cm3組，剩余宮頸管長度小于或等于1.0 cm組胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于大于1.0 cm組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而不同切除組織體積、剩余宮頸管長度間妊娠率、自然流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同術(shù)中、術(shù)后因素間妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討 論

3.1 LEEP對妊娠結(jié)局的影響 CIN是宮頸癌的癌前病變，可分為3級，其中CINⅡ～Ⅲ級目前多采用宮頸錐切術(shù)治療。宮頸錐切術(shù)可選擇冷刀錐切術(shù)或LEEP。LEEP因具有操作簡單、不需要麻醉、并發(fā)癥少等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床[4]，術(shù)中一般在病灶外0.5 cm左右做環(huán)形切口，行錐高1.5～2.5 cm的錐形切除，剩余部分正常的宮頸組織和宮頸管組織，術(shù)后宮頸可再生修復(fù)。LEEP破壞了宮頸原有的結(jié)構(gòu)，是否會對妊娠率或妊娠結(jié)局造成影響？Kyrgiou等[5]采用meta分析發(fā)現(xiàn)，LEEP不會影響術(shù)后妊娠率，也不增加自然流產(chǎn)率。Manley等[6]認為，CIN行LEEP治療后對早期妊娠結(jié)局的影響尚不確定。本研究發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生率均為13.79%，顯著高于對照組的4.26%、5.32%；而宮內(nèi)妊娠率、自然流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此推論，LEEP不會對妊娠率造成影響，但是可能會增加胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生。其原因可能與LEEP術(shù)中切除了部分宮頸及產(chǎn)生宮頸黏液的腺體，再生修復(fù)的宮頸一方面可能腺體減少，產(chǎn)生黏液量減少，宮頸微環(huán)境發(fā)生改變，防御能力降低，病原微生物易于侵入，上行性感染概率升高，胎膜早破發(fā)生率上升；另一方面，LEEP術(shù)后宮頸可能縮短，承重能力減弱，從而早產(chǎn)概率增高[5，7]。因此，LEEP術(shù)后妊娠期應(yīng)特別重視生殖道感染及宮頸管長度監(jiān)測，及時做好相應(yīng)處理，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.2 LEEP術(shù)后妊娠結(jié)局影響因素 LEEP術(shù)中因為宮頸病變大小、醫(yī)生的操作習(xí)慣等的不同，切除的深度、寬度均存在差異。不同的切除深度、寬度對術(shù)后妊娠結(jié)局的影響報道不一。有報道認為，當(dāng)宮頸錐切術(shù)切除組織深度為1.5 cm，直徑為1.8 cm，對妊娠結(jié)局無影響；而Simoens等[8]研究錐切后早發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險，認為在錐切深度超過1 cm后早發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險明顯加大。Noehr等[9]研究了552 678例單胎分娩者，利用Logistic回歸分析來評估錐切和隨后早產(chǎn)的相關(guān)性，同時調(diào)整潛在的混雜因素發(fā)現(xiàn)，錐切深度明顯增加早產(chǎn)的風(fēng)險，錐切深度每增加0.1 cm，風(fēng)險增加6%。本研究分別按照切除深度、寬度等分組后發(fā)現(xiàn)，切除深度或?qū)挾刃∮诨虻扔?.0 cm與大于2.0 cm組間術(shù)后妊娠率、自然流產(chǎn)率、胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)生率等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與其他報道不一致，可能與病例數(shù)不足有一定關(guān)系，需要擴大病例數(shù)量進一步分析。

臨床上根據(jù)切除宮頸組織的大小，將錐切分為了大錐切（切除組織大于4.0 cm3）和小錐切（切除組織小于或等于4.0 cm3）。本研究按照切除組織體積大小分組后發(fā)現(xiàn)，大錐切組胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)生率（25.64%、23.08%）顯著高于小錐切組（4.17%、6.25%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間妊娠率、自然流產(chǎn)率及低出生體質(zhì)量兒出生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此認為，切除組織體積大小是術(shù)后妊娠結(jié)局的影響因素，切除組織體積越大，其術(shù)后妊娠發(fā)生胎膜早破及早產(chǎn)的概率越高，這可能與術(shù)后剩余正常宮頸組織減少、再生修復(fù)后的宮頸功能無法完全恢復(fù)到正常水平有關(guān)[10-11]。因此，CIN患者行LEEP治療時，應(yīng)充分評估病變范圍，確保完全切除病灶的前提下，控制切除組織體積，以減少術(shù)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

不同個體間宮頸管長度存在差異，正常長度為3～ 7 cm[12]。LEEP術(shù)中一般會切除長1.5～2.5 cm的宮頸管，由于病變的范圍或醫(yī)生操作習(xí)慣的不同，術(shù)畢剩余宮頸管長度也不一致。本研究將術(shù)畢剩余宮頸管長度分為小于或等于1.0 cm、>1.0 cm組，分析其術(shù)后妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)：≤1.0 cm組胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率（28.57%、25.00%）顯著高于大于1.0 cm組（6.78%、8.47%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間妊娠率、自然流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率均相似。本研究中宮頸管長度的檢測采用的是探針或擴宮棒，可能具體長度存在一定誤差，但從其結(jié)果能說明，術(shù)畢剩余宮頸管長度會對妊娠結(jié)局造成影響，若剩余宮頸管長度短，則可能會增加胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生。由此認為，術(shù)中保留足夠長度的宮頸管對于維持術(shù)后的正常妊娠十分必要。由于個體間病變范圍不同，宮頸管長度存在差異，術(shù)前可檢測宮頸管長度，必要時術(shù)前可行超聲測定，術(shù)中切除范圍根據(jù)患者情況個體化，盡量保留足夠長度的宮頸管，以減少手術(shù)對術(shù)后妊娠結(jié)局的影響。術(shù)畢再次檢測宮頸管長度，若剩余宮頸管長度小于或等于1.0 cm，建議患者妊娠后定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)胎膜早破或早產(chǎn)相關(guān)因素及時處理。

綜上所述，LEEP術(shù)后胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生率會升高，術(shù)中切除組織體積大于4.0 cm3者顯著高于小于或等于4.0 cm3者，剩余宮頸管長度小于或等于1.0 cm者顯著高于大于1.0 cm者。因此，術(shù)中在徹底切除CIN病變的同時，應(yīng)根據(jù)患者情況盡可能多保留正常的宮頸組織和宮頸管，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因為本研究樣本量較少，各因素進行分組時未能細化，無法評估對患者術(shù)后妊娠安全的切除體積大小和剩余宮頸管長度，尚需進一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.024

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1009-5519（2015）19-2954-04

2015-06-07）

劉堯芳（1979-），女，四川自貢人，碩士研究生，主要從事婦科臨床工作；E-mail：liuyaofang_0904@163.com。