王 毅，羅 剛，吳 強(qiáng)

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，四川 達(dá)州 635000)

羅庫溴銨與七氟烷用于氣管插管的麻醉效果比較

王 毅，羅 剛，吳 強(qiáng)

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，四川 達(dá)州 635000)

目的 比較氣管插管時(shí)羅庫溴銨與七氟烷的麻醉效果。方法 將氣管插管全身麻醉行耳部手術(shù)的患者64例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為七氟烷組和羅庫溴銨組各32例，分別給予七氟烷吸入麻醉和羅庫溴銨，然后行氣管插管。比較兩組麻醉時(shí)間、氣管插管時(shí)的腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、氣管拔管時(shí)的BIS、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、Mallampati氣道分級(jí)、Cormack 分級(jí)、BURP手法(backward、upward、right pressure)、插管時(shí)間、拔管條件、四肢活動(dòng)狀態(tài)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 七氟烷組麻醉時(shí)間明顯短于羅庫溴銨組(P= 0.032)，誘導(dǎo)后和插管后兩組患者的HR、MAP均明顯低于誘導(dǎo)前(P< 0.05)。七氟烷組除聲帶紅腫發(fā)生例數(shù)高于羅庫溴銨組外，其他不良反應(yīng)如水腫、肉芽腫、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、血氧飽和度<90%和寒戰(zhàn)與羅庫溴銨組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 羅庫溴銨總體插管條件優(yōu)于七氟烷，不良事件發(fā)生率較七氟烷組低。

氣管插管；七氟烷；羅庫溴銨；麻醉效果

氣管插管(Tracheal intubation)是指將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，以保持氣道暢通，或?yàn)楹粑牢?、藥物管理和防止誤吸等提供最佳條件。臨床上無肌松氣管插管常引起插管困難、氣道反射性增強(qiáng)、血壓增高、心率增快等缺點(diǎn)，這些對(duì)于老年患者、危重患者是不利的[1]。七氟烷是新型的鹵族類麻醉藥，其理化性質(zhì)穩(wěn)定，誘導(dǎo)迅速，刺激性小，對(duì)循環(huán)抑制輕，蘇醒快而完全，且無組織毒性[2]。羅庫溴銨是一種新型非去極化氨基甾類肌松藥，主要特點(diǎn)是中等時(shí)效，并能迅速提供良好的氣管插管條件[3]。兩種藥物與瑞芬太尼和丙泊酚的聯(lián)合應(yīng)用均取得了理想的效果[4]。本研究旨在闡明插管條件下丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷聯(lián)用與丙泊酚、瑞芬太尼和羅庫溴銨聯(lián)用的麻醉效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例2012年9月至2014年2月在我院接受氣管插管全身麻醉的耳部手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡22～62歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為七氟烷組和羅庫溴銨組各32例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)的腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、氣管拔管時(shí)的BIS一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉誘導(dǎo)和維持方法 所有患者靜脈滴注地塞米松4.0 mg和昂丹司瓊4.0 mg，之后口服咪達(dá)唑侖7.5 mg。麻醉誘導(dǎo)：所有患者給予1 μg/kg瑞芬太尼靜脈注射，然后靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg。靜脈給藥后，七氟烷組給予七氟烷吸入(百斯揮發(fā)罐)，濃度3.0%～3.5%，給藥2～3分鐘后，采用Dixon序貫法測(cè)定每組七氟烷濃度的MAC值[5]，當(dāng)七氟烷濃度達(dá)到1.0 MAC。再穩(wěn)定30秒，進(jìn)行氣管插管。對(duì)于羅庫溴銨組，丙泊酚給藥后，給予患者羅庫溴銨0.45 mg/kg靜脈注射，如果不能達(dá)到最大濃度，則追加羅庫溴銨0.15 mg/kg。兩組患者氣管插管時(shí)麻醉效果的維持采用靜脈注射丙泊酚4.0～6.0 mg/(kg·h)。瑞芬太尼 0.20～0.30 μg/(kg·min)，靜脈注射。如果患者收縮壓下降20%和/或低于100 mmHg則靜脈滴注給予麻黃堿5～10 mg，若心率下降低于45次/分鐘則給予阿托品0.5 mg靜脈滴注，當(dāng)患者睜開眼睛和/或開始咳嗽進(jìn)行拔管。

1.3 觀察指標(biāo) ①參考姜遠(yuǎn)旭等[1]和王潤(rùn)[6]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)插管條件進(jìn)行評(píng)分，見表2。②記錄麻醉時(shí)間、氣管插管時(shí)的BIS、氣管拔管時(shí)的BIS、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、Mallampati氣道分級(jí)、Cormack 分級(jí)、BURP手法(backward、upward、right pressure)、插管時(shí)間、拔管條件和四肢活動(dòng)狀態(tài)(無咳嗽、四肢無運(yùn)動(dòng)為很好；輕微咳嗽和/或輕微四肢運(yùn)動(dòng)為好；持續(xù)咳嗽和/或明顯的四肢運(yùn)動(dòng)為差)。③記錄患者水腫、肉芽腫、聲帶紅腫、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、血氧飽和度 <90%和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表2 氣管插管條件評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管后麻醉和血流動(dòng)力學(xué)情況比較 誘導(dǎo)前后和插管后兩組患者的MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；誘導(dǎo)后和插管后兩組患者的MAP、HR 明顯低于誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。誘導(dǎo)后兩組患者的HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；而誘導(dǎo)前和插管后兩組患者的HR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者氣管插管后麻醉和血流動(dòng)力學(xué)情況

與誘導(dǎo)前比較，*P< 0.05

2.2 兩組插管變量和拔管條件比較 兩組患者M(jìn)allampati氣道分級(jí)、Cormack 分級(jí)、BURP、插管時(shí)間、拔管條件和四肢活動(dòng)狀態(tài)的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組氣管插管變量和拔管條件比較

2.3 兩組插管條件分布情況比較 七氟烷組患者對(duì)插管的反應(yīng)例數(shù)高于羅庫溴銨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；其他指標(biāo)下頜松弛程度、拒絕喉鏡檢查和聲帶位置差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組患者氣管插管條件分布情況 (n)

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 七氟烷組(18/32)除聲帶紅腫發(fā)生例數(shù)高于羅庫溴銨組外，其他指標(biāo)如水腫、肉芽腫、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、血氧飽和度<90%和寒戰(zhàn)與羅庫溴銨組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 (n)

3 討論

氣管插管時(shí)丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷和羅庫溴銨的應(yīng)用日趨廣泛，瑞芬太尼的輸注速率可以在揮發(fā)性麻醉劑如異氟醚添加時(shí)降低。8%七氟烷復(fù)合2.0 μg/kg瑞芬太尼為97%患者提供可接受的插管條件，MAP下降約25%[7]。但是對(duì)于氣管插管時(shí)丙泊酚、瑞芬太尼分別聯(lián)用羅庫溴銨或七氟烷的麻醉效果的比較還未見研究。七氟烷具有調(diào)控方便、蘇醒快的特點(diǎn)，是術(shù)中全麻維持的理想藥物[8]。羅庫溴銨是一種中等時(shí)效的非去極化肌松劑，相對(duì)于其他非去極化肌松劑如維庫溴銨、阿曲庫銨等，它具有起效迅速的特點(diǎn)，因此在全麻快速誘導(dǎo)時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在臨床麻醉中得到廣泛運(yùn)用[9]。

本研究羅庫溴銨組聲帶紅腫發(fā)生率明顯低于七氟烷組患者，并且羅庫溴銨組患者對(duì)插管的反應(yīng)例數(shù)顯著低于七氟烷組。表明氣管插管時(shí)患者接受丙泊酚1.5 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg和和羅庫溴銨0.45 mg/kg麻醉是可行的和安全的，羅庫溴銨組的臨床效果效果優(yōu)于七氟烷組。七氟醚是一種支氣管擴(kuò)張劑，與其它吸入性麻醉劑類似能夠直接松弛支氣管平滑肌，抑制迷走神經(jīng)氣道反射[10，11]。羅庫溴銨是一種現(xiàn)代麻醉常使用的氨基甾體非去極化神經(jīng)肌肉阻斷劑或肌肉松弛劑，是通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合煙堿膽堿能受體實(shí)現(xiàn)，這個(gè)動(dòng)作受乙酰膽堿酯酶抑制劑拮抗，如新斯的明和氯化騰喜龍。羅庫溴銨減少神經(jīng)沖動(dòng)交界后膜處乙酰膽堿與煙堿樣受體結(jié)合的機(jī)會(huì)，去極化被阻止，鈣離子不被釋放，肌肉的收縮就不會(huì)發(fā)生。喉罩提供了手術(shù)中另一種選擇，但需要在俯臥位，而對(duì)于腹腔鏡或耳鼻喉科手術(shù)，氣管插管是必不可少的[12]。本研究中，兩組麻醉患者的ASA(I/II/III)、氣管插管時(shí)的BIS、氣管拔管時(shí)的BIS和麻黃素管理比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組麻醉時(shí)間比較，七氟烷組明顯縮短。一般來說麻醉超過五個(gè)小時(shí)期限為聲音嘶啞或咽喉腫痛的危險(xiǎn)因素[13]。兩組患者M(jìn)allampati氣道分級(jí)I/II/III、Cormack 分級(jí)1/2、BURP、插管時(shí)間、拔管條件和四肢活動(dòng)狀態(tài)的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者氣管插管變量和拔管條件相當(dāng)。七氟烷組患者對(duì)插管的反應(yīng)例數(shù)高于羅庫溴銨組；下頜松弛程度、拒絕喉鏡檢查和聲帶位置兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明總體插管條件羅庫溴銨組優(yōu)于七氟烷組。

患者在麻醉誘導(dǎo)期間常常由于藥物的協(xié)同作用，而引起血流動(dòng)力學(xué)方面的波動(dòng)。因此我們探討了羅庫溴銨與七氟烷應(yīng)用于氣管插管麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。結(jié)果表明，誘導(dǎo)后和插管后兩組患者的MAP明顯低于誘導(dǎo)前。分析兩組患者HR 的變化表明，誘導(dǎo)前和插管后兩組患者的HR 比較；誘導(dǎo)后和插管后兩組患者的HR 明顯低于誘導(dǎo)前，但是兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅庫溴銨與七氟烷應(yīng)用于氣管插管麻醉，能夠有效維持血壓的穩(wěn)定性，對(duì)HR 和動(dòng)脈壓的影響較小。此外，我們使用了瑞芬太尼及七氟醚，對(duì)比聲帶損傷的情況，紅斑的發(fā)生率具有顯著的可比性。有研究結(jié)果顯示，聯(lián)合七氟醚、異丙酚和瑞芬太尼與聯(lián)合羅庫溴銨、丙泊酚和瑞芬太尼聲音嘶啞的發(fā)病率相同[14]。這一結(jié)果與我們的研究一致。此外，我們發(fā)現(xiàn)在氣管插管手術(shù)整個(gè)過程中或者在麻醉結(jié)束時(shí)均有可能會(huì)發(fā)生聲帶損傷。因此，我們?cè)u(píng)估可能存在的聲帶受傷風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，不僅要評(píng)估插管條件，更要注重拔管條件。

總之，我們發(fā)現(xiàn)羅庫溴銨組患者聲帶紅腫發(fā)生率和對(duì)插管的反應(yīng)例數(shù)明顯低于七氟烷組，說明氣管插管時(shí)患者接受1.5 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg和羅庫溴銨0.45 mg/kg麻醉比接受丙泊酚1.5 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg和七氟烷1.0 MAC更加可行，并且安全性更高。除七氟烷組(18/32)聲帶紅腫發(fā)生率高于羅庫溴銨組(10/32)，沒有神經(jīng)肌肉阻斷劑并不影響聲帶損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

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Comparison of anesthetic effect between rocuronium and sevoflurane used in tracheal intubation

WANGYi，LUOGang，WUQiang

(DepartmentofAnesthesiology，DazhouHospitalofIntegratedTraditionalChineseMedicineandWesternMedicine，Dazhou635000，China)

Objective To compare the anesthetic effect between rocuronium and sevoflurane used in tracheal intubation.Methods Sixty-four patients undergoing tracheal intubation under general anesthesia for ear operation were randomly divided into rocuronium and sevoflurane groups，32 in each group.Patients in the two groups were given rocuronium or sevoflurane anesthesia before tracheal intubation.The anesthesia time，BIS during tracheal intubation and tracheal extubation，average artery pressure(MAP)，heart rate(HR)，Mallampati classification，Cormack grading，BURP techniques(backward，and upward，and right pressure)，intubation time，and condition of extubation，limbs activity state，and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results The anesthesia time in the sevoflurane group was significantly shorter than that in the rocuronium group(P= 0.032).The HR and MAP after induction and intubation were significantly lower than that before induction in the both groups(P< 0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse events between the two groups.Conclusion The total intubation conditions of rocuronium are superior to while the adverse incidence is less than sevoflurane.

Tracheal intubation； Seven halothane； Rocuronium； Anesthetic effect

R614.2+1

A

1672-6170(2015)03-0099-04

2014-10-15；

2015-03-02)