張紅梅 綜述，尹樂(lè)平 審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省郫縣人民醫(yī)院，四川 成都 611730；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在分化型甲狀腺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用

張紅梅1，2綜述，尹樂(lè)平3△審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省郫縣人民醫(yī)院，四川 成都 611730；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

甲狀腺癌現(xiàn)已成為發(fā)病率上升最快的一種實(shí)體癌，其治療方式多以手術(shù)為主。由于分化型甲狀腺癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)往往最先轉(zhuǎn)移到中央?yún)^(qū)，所以在手術(shù)中如何處理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)對(duì)分化型甲狀腺癌的治療效果及預(yù)后就顯得尤為重要。然而，對(duì)于術(shù)前檢查或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單側(cè)分化型甲狀腺癌，是否需要常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃至今存在較大爭(zhēng)議。本文就單側(cè)分化型甲狀腺癌手術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理方式進(jìn)行綜述。

分化型甲狀腺癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

近年來(lái)，隨著生活環(huán)境改變及甲狀腺彩超體檢項(xiàng)目的日漸普及，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯增高的趨勢(shì)，已發(fā)展成為發(fā)病率增長(zhǎng)最快的一種實(shí)體癌[1]。甲狀腺癌通?？煞譃榉只图谞钕侔┖臀捶只图谞钕侔﹥煞N，其中，分化型甲狀腺癌占所有甲狀腺癌總量的80%～90%。分化型甲狀腺癌的治療方式主要以外科手術(shù)為主，術(shù)后預(yù)后效果好，10年存活率可達(dá)85%或以上[2]。盡管如此，其外科手術(shù)治療中原發(fā)灶處理及頸部淋巴結(jié)處理原則這兩個(gè)方面仍存有爭(zhēng)議。尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證、清掃范圍、預(yù)防性清掃的必要性等方面，在業(yè)界尚未形成統(tǒng)一共識(shí)或可供臨床參考執(zhí)行的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2，3]。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 分化型甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

分化型甲狀腺癌是否發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是制定手術(shù)方案的重要依據(jù)，是評(píng)估患者預(yù)后的重要影響因素，因此全面了解分化型甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)治療具有十分重要意義。根據(jù)2008年重新修訂的改良Robbins分區(qū)法及2009年ATA美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌治療指南》，頸部淋巴結(jié)分區(qū)共分6區(qū)，具體分區(qū)如圖1所示[4]，其中Ⅵ區(qū)即為中央?yún)^(qū)。

目前，對(duì)于分化型甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式已達(dá)成初步一致，即：按照分區(qū)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)移[5]，中央?yún)^(qū)作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，首先轉(zhuǎn)移到同側(cè)氣管前部和氣管旁邊的淋巴結(jié)；隨后沿同側(cè)頸內(nèi)靜脈組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最后轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈組淋巴結(jié)。也即，先中央?yún)^(qū)，后同側(cè)頸側(cè)區(qū)，最后對(duì)側(cè)頸側(cè)區(qū)。跳躍式轉(zhuǎn)移存在，但比較少見(jiàn)，Machens等[6]的觀點(diǎn)認(rèn)為跳躍式轉(zhuǎn)移只是一種低概率轉(zhuǎn)移的副現(xiàn)象。

圖1 國(guó)際頸部六區(qū)分區(qū)法

2 分化型甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率

在分化型甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面，國(guó)內(nèi)外均做過(guò)一些統(tǒng)計(jì)和研究，國(guó)內(nèi)外大量臨床資料的分析及統(tǒng)計(jì)結(jié)果給出了較為一致的分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率數(shù)據(jù)。Mazzaferri等[7]通過(guò)對(duì)多年的分化型甲狀腺癌病例進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的統(tǒng)計(jì)分析，給出的結(jié)果是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為50%～80%；Noguchi等[8]在對(duì)比分析甲狀腺乳頭狀癌的彩超結(jié)果和顯微鏡下的病例檢查結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn)，有淋巴結(jié)腫大的病例占總的PTC病例的30%，而病檢結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的高達(dá)80%；國(guó)內(nèi)方面，傅錦業(yè)等[9]通過(guò)分析641例cN0分化型甲狀腺癌(其中T1+T2占96.1%)臨床資料發(fā)現(xiàn)，中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率可達(dá)53%；向俊等[10]通過(guò)分析572分化型甲狀腺癌(其中乳頭狀癌531例)的臨床資料，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移301例，轉(zhuǎn)移率達(dá)52.6%；頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移117例，轉(zhuǎn)移比例為20.5%。王卓穎等[11]通過(guò)分析10年共計(jì)1048例甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，即便是甲狀腺微小癌其中央?yún)^(qū)總的轉(zhuǎn)移率也高達(dá)38.5%。

在分化型甲狀腺癌對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的細(xì)分研究方面：Koo等[12]通過(guò)分析和統(tǒng)計(jì)111例cN0單側(cè)甲狀腺癌患者的術(shù)后病理資料，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陽(yáng)性者占30.6%，而在所有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的患者中，雙側(cè)同時(shí)為轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的占比達(dá)50%；Lim等[13]對(duì)通過(guò)分析和統(tǒng)計(jì)86例行甲狀腺全切及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)的轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率10.5%，而所有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的患者中，雙側(cè)同時(shí)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的占比達(dá)33.3%。邊學(xué)等[14]通過(guò)對(duì)107例甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行更為細(xì)致的對(duì)比分析研究發(fā)現(xiàn)：1 cm<腫瘤長(zhǎng)徑<3 cm及腫瘤長(zhǎng)徑>3 cm的同側(cè)轉(zhuǎn)移率分別為61.1%和73.3%，而對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移率則為10.5%和33.3%。由此可見(jiàn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)雙側(cè)轉(zhuǎn)移率也不容忽視。

綜合分析表明，分化型甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)總的轉(zhuǎn)移率范圍在50%～80%，其中cN1的轉(zhuǎn)移率約占30%左右，cN0的轉(zhuǎn)移率約占50%左右，對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率約為10%～30%，均呈現(xiàn)出不低的轉(zhuǎn)移率，因此在甲狀腺癌手術(shù)治療過(guò)程中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理是一個(gè)需要著重考慮的因素。就中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素而言，目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為影響分化型甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移重要因素主要集中在年齡(<50歲)、腫瘤T分期、腫瘤直徑、原發(fā)病灶的腫瘤數(shù)目(是否多發(fā))、腫瘤有無(wú)包膜5個(gè)方面。

3 單側(cè)分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理

目前對(duì)于伴有頸部中央?yún)^(qū)或側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者(cN1)應(yīng)常規(guī)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已達(dá)成共識(shí)；對(duì)T3、T4的分化型甲狀腺癌進(jìn)行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃也基本達(dá)成一致[15]；但是對(duì)T1、T2頸部淋巴結(jié)陰性的患者(cN0)是否需要進(jìn)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃爭(zhēng)議較大。

3.1 反對(duì)cN0單側(cè)分化型甲狀腺癌常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 目前，對(duì)于術(shù)前檢查或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單側(cè)分化型甲狀腺癌，在手中治療中是否需要常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，存在一種相對(duì)保守的觀念，即：不贊成對(duì)cN0分化型甲狀腺癌患者行常規(guī)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而只需術(shù)后密切隨訪，加強(qiáng)觀察，待出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，再行治療性清掃。對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃持上述觀點(diǎn)的主要理由集中在以下幾個(gè)方面：其一，分化型甲狀腺癌的病程發(fā)展較為緩慢，若能堅(jiān)持嚴(yán)密隨診，在發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行清掃也不晚。Kowalski等通過(guò)對(duì)164例cN0分化型甲狀腺癌患者76例行選擇性中央?yún)^(qū)清掃，而88例未行中央?yún)^(qū)清掃。術(shù)后隨訪，其中未行中央?yún)^(qū)清掃組有13%出現(xiàn)了頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨后再次行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩組患者隨訪觀察10年以上后，發(fā)現(xiàn)療效及預(yù)后上兩個(gè)對(duì)照組并無(wú)明顯差異。因此認(rèn)為，預(yù)防性清掃的療效并不比治療性清掃優(yōu)越[16]。其二，雖然分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，可達(dá)50%～80%，但是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不會(huì)對(duì)患者的生存率產(chǎn)生明顯影響，淋巴結(jié)常規(guī)預(yù)防性清掃對(duì)預(yù)后并無(wú)明顯幫助。Sugitani 等通過(guò)對(duì)604例首次行甲狀腺癌外科手術(shù)治療患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪后(隨訪平均年限為10.7年)發(fā)現(xiàn)：在年齡、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、甲狀腺被膜侵犯、T3及以上患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等諸多因素中，只有是否發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移一項(xiàng)是影響預(yù)后和存活率的高風(fēng)險(xiǎn)因素；其中年齡小于50歲的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移組(高風(fēng)險(xiǎn)組)、年齡大于50歲的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、甲狀腺被膜侵犯、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)因素中對(duì)存活率影響的風(fēng)險(xiǎn)率分別為65.1%、6.7%，5.3%和2.4%；而在10年存活率具體數(shù)據(jù)方面，年齡小于50歲且出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)組106例(占比18%)的10年存活率為69%，而低風(fēng)險(xiǎn)組498例的10年存活率則高達(dá)99%；除此之外，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)組，3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)者的10年生存率甚至高達(dá)96%[17]；Kowalski等的研究成果也佐證了淋巴結(jié)清掃對(duì)10年生存率無(wú)明顯影響[16]。國(guó)內(nèi)趙建新等通過(guò)120例分化型甲狀腺癌隨訪8年后發(fā)現(xiàn)，無(wú)病生存率為78.3%，總生存率為94.2%，是否行頸部淋巴結(jié)清掃及是否行甲狀腺全切對(duì)預(yù)后生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]。陳福進(jìn)等通過(guò)對(duì)581例分化型甲狀腺癌進(jìn)行隨訪分析(其中隨訪5年以上者568例，占97.6%)后發(fā)現(xiàn)，581例分化型甲狀腺癌的5、10和15年生存率分別為93.6%、87.5%和80.6%，單因素顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、3年內(nèi)復(fù)發(fā)和T分期對(duì)預(yù)后有影響，而病理類型及是否有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后并無(wú)影響[19]。上述國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)大量臨床資料和研究成果較為一致，且從不同角度證實(shí)了分化型甲狀腺癌的預(yù)后及生存率與是否發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)，從而也證實(shí)淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后并無(wú)幫助，故而對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃持保守處理觀點(diǎn)。也正因如此，在許多涉及分化型甲狀腺癌分級(jí)預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，并不將是否發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為評(píng)價(jià)依據(jù)。其三，行常規(guī)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)容易因喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲嘶或因甲狀旁腺損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下，從而給患者生活質(zhì)量造成影響。Henry等[20]通過(guò)100例PTC患者進(jìn)行甲狀腺全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與僅行甲狀腺全切對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)兩者發(fā)生永久性聲帶麻痹的比例為0，發(fā)生臨時(shí)性聲帶麻痹的比例分別為6%和4；發(fā)生一過(guò)性甲狀腺功能減退的比例分別為14%和8%，發(fā)生永久性甲狀腺功能減退的比例分別為4%和0%，證實(shí)預(yù)防性清掃可以導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥發(fā)生率的增加。Cheah等[21]通過(guò)對(duì)比分析115例分化型甲狀腺癌手術(shù)治療(其中41例行甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，74例行復(fù)發(fā)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃治療術(shù))后的并發(fā)癥差異發(fā)現(xiàn)，一過(guò)性的低鈣血癥總發(fā)生率為23%，永久性低血鈣癥的發(fā)生率為0，甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃發(fā)生低鈣血癥的發(fā)生率要高于僅行甲狀腺全切術(shù)，而再次單獨(dú)行治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不會(huì)導(dǎo)致低血鈣癥增高。上述研究成果證實(shí)，行甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與單純行甲狀腺全切術(shù)相比，的確導(dǎo)致了一過(guò)性聲帶麻痹及低鈣血癥這兩種并發(fā)癥發(fā)生率的增加。因此也不贊成常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。其四，隨著彩超、CT、MRI等影像或生化檢驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)甲狀腺癌術(shù)后的早期復(fù)發(fā)診斷準(zhǔn)確率也顯著提高。Eida等通過(guò)對(duì)cN0的分化型甲狀腺癌單行甲狀腺切除后進(jìn)行多年跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用彩超聯(lián)合CT檢查，診斷甲狀腺癌復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為83%，特異性可達(dá)97%[22]?；谏鲜鏊姆矫娴闹髁髟颍瑢?duì)分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃持保守觀點(diǎn)者，認(rèn)為不應(yīng)該對(duì)cN0分化型甲狀腺癌患者行常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

3.2 支持cN0單側(cè)分化型甲狀腺癌行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 與上述相對(duì)保守觀點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的是另一種相對(duì)積極的觀點(diǎn)，即對(duì)于術(shù)前檢查或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，在手術(shù)治療中均應(yīng)常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其主要理由集中在以下幾個(gè)方面：其一，分化型甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，占總病例的50%～80%，其中發(fā)生中央?yún)^(qū)隱匿性轉(zhuǎn)移的cN0型占50%～60%，cN1約占30%，而單側(cè)甲狀腺癌對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為10%～30%，呈現(xiàn)不低的轉(zhuǎn)移率；通過(guò)常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，有利于徹底切除隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高預(yù)后效果。雖然有研究證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者術(shù)后生存率并無(wú)明顯影響，但持這種觀念者卻忽略了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致無(wú)病存活率會(huì)明顯下降這一因素。國(guó)外一項(xiàng)大型研究的多因素分析表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示不良預(yù)后，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTC的14年存活率為82%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者僅為70%[23]。截止目前尚無(wú)充分證據(jù)證明術(shù)后同位素治療可以降低中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，但全甲狀腺全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃卻可以明顯降低同位素治療患者血漿甲狀腺球蛋白水平[24，25]，這些研究成果也從側(cè)面揭示了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以提高分化型甲狀腺癌的相關(guān)存活率。其二，即使中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不會(huì)明顯影響患者術(shù)后生存率，但會(huì)潛在影響患者的生活質(zhì)量。由于解剖位置關(guān)系，一方面中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極有可能侵犯喉返神經(jīng)從而導(dǎo)致患者聲音沙啞，影響生活質(zhì)量；另一方面中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也極易侵犯氣管或食管，甚至影響頸總動(dòng)脈，一旦發(fā)生上述轉(zhuǎn)移情況，會(huì)大大降低再次手術(shù)治療的可徹底性。另外，若因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致需再次行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)治療性清掃，必然會(huì)因?yàn)槭中g(shù)瘢痕、解剖層次不清等使得甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的保護(hù)變得更加困難，增加手術(shù)損傷概率；反之，若在清除腫瘤病灶的首次手術(shù)中同時(shí)一并進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，整個(gè)過(guò)程一次完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，對(duì)外觀及功能影響較小，從而也提高了術(shù)后患者的生存質(zhì)量，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，患者可從中多重受益[11]。其三，中央?yún)^(qū)是分化型甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移是預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的重要因素，朱永學(xué)等[26]的研究觀點(diǎn)甚至認(rèn)為應(yīng)該將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸屬于甲狀腺癌的原發(fā)灶。因此，常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，可有效阻斷其向頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移，能顯著降低術(shù)后頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，改善預(yù)后[27，28]；另外即便進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃后再度發(fā)生頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)時(shí)也僅僅只需清理頸側(cè)區(qū)，而不再需要對(duì)中央?yún)^(qū)進(jìn)行處理，降低手術(shù)難度。其四，若在首次清除腫瘤病灶的過(guò)程中即常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，由于初次手術(shù)解剖層次清楚，只要術(shù)者操作得當(dāng)，謹(jǐn)慎處理，甲狀腺全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不會(huì)使一過(guò)性低鈣血癥和喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率顯著增加，永久性聲帶麻痹和低鈣血癥的發(fā)生率更無(wú)差異[20，21，25]；Cavicchi、Mehrabi等的多因素回歸分析結(jié)果證實(shí)，影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的主要因素僅與手術(shù)者的手術(shù)方式相關(guān)[29，30]；Chisholm等[31]通過(guò)對(duì)收錄的5項(xiàng)研究共1132例患者進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于甲狀腺切除同期行中央?yún)^(qū)淋巴的患者，出暫時(shí)性低鈣血癥增高外其余并發(fā)癥并無(wú)顯著變化，永久性低鈣血癥及喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率分別為0.2%和0.3%。胡治華、潘燁等[32，33]通過(guò)不同時(shí)期的Meta分析后一致發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)涡屑谞钕偃信c聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性低鈣血癥和聲帶麻痹比例增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是永久性的低鈣血癥和聲帶麻痹的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的低鈣血癥和聲帶麻痹都是一過(guò)性的。Chae等的研究則表明[34]，單側(cè)與雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷率之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不會(huì)對(duì)并發(fā)癥的增加產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此建議常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。其五，常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可對(duì)腫瘤進(jìn)行正確的TNM分期，(尤其是年齡在45歲以上者)，可以幫助制定后期進(jìn)一步的治療措施[35]。Shindo等通過(guò)研究表明28%的患者在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后，分期由Ⅰ/Ⅱ期轉(zhuǎn)為Ⅲ期[36]；王卓穎等[11]的研究中有73例由臨床Ⅰ期轉(zhuǎn)為Ⅱ期。因此，處于準(zhǔn)確分期的目的，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃具有明確診斷、提示預(yù)后及指導(dǎo)患者術(shù)后隨訪等方面的重要意義?；谏鲜鑫鍌€(gè)方面的觀點(diǎn)，對(duì)分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃持積極觀點(diǎn)者，認(rèn)為應(yīng)該對(duì)cN0分化型甲狀腺癌患者常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

4 雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥的預(yù)防與處理

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥主要以喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、乳糜漏3種多見(jiàn)，其并發(fā)癥的發(fā)生率方面前面已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)綜述，不再累述。由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃需要全程暴露喉返神經(jīng)，因此喉返神經(jīng)損傷也成為最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。手術(shù)中務(wù)必要求術(shù)者仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)好返神經(jīng)，尤其在喉返神經(jīng)入喉處常有小血管伴行，極易因出血導(dǎo)致?lián)p傷。一旦出血切勿盲目鉗夾止血，應(yīng)先壓迫止血，然后仔細(xì)尋找出血點(diǎn)結(jié)扎。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的另外一種常見(jiàn)并發(fā)癥為甲狀旁腺損傷所致的暫時(shí)性或永久性低鈣血癥。針對(duì)分化型甲狀腺癌手術(shù)過(guò)程中的甲狀旁腺功能損傷的防護(hù)，近年來(lái)淋巴示蹤劑納米碳的臨床應(yīng)用不失為一種有效的解決方案[37]。至于乳糜漏，一方面其發(fā)生率較低，另一方面即便發(fā)生也可通過(guò)保守療法進(jìn)行治愈。

5 總結(jié)

綜合分析甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率規(guī)律與影響因素、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的必要性及范圍、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥等方面的文獻(xiàn)基礎(chǔ)之上，結(jié)合筆者實(shí)際外科經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人認(rèn)為隨著分化型甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增高，外科手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)也將逐步豐富和提高，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)點(diǎn)將會(huì)越來(lái)越突出。因此建議，對(duì)于所有的分化型甲狀腺癌均應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；雙側(cè)分化型甲狀腺癌應(yīng)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；單側(cè)分化型甲狀腺癌應(yīng)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而對(duì)側(cè)是否需要清掃，則應(yīng)視患者年齡、病灶大小及病灶多發(fā)性、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的數(shù)目多少，靈活決定對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，既要杜絕清掃不到位，也不宜過(guò)度清掃；在整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程中應(yīng)重視對(duì)并發(fā)癥及患者術(shù)后生存質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，在術(shù)中做到精準(zhǔn)操作，術(shù)后做好隨訪。

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Clinic application of dual lateral central lymph node dissection in operation therapy of differentiated thyroid carcinoma

ZHANG Hong-mei1，2，YIN Le-ping3△

R736.1

B

1672-6170(2015)03-0157-05

2015-02-05；

2015-03-10)

△通訊作者，碩士生導(dǎo)師