椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作患者腦白質(zhì)變性的危險因素研究

牛寶豐 周衛(wèi)東 劉長春 曾慶玉 尹曉明 張文靜

椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作患者腦白質(zhì)變性的危險因素研究

牛寶豐 周衛(wèi)東 劉長春 曾慶玉 尹曉明 張文靜

目的 探討椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(VB-TIA)患者腦白質(zhì)變性(leukoaraiosis,LA)的危險因素。方法 回顧性連續(xù)選取313例住院行頭顱MRI檢查的VB-TIA患者，以所收集的患者性別、年齡、心電圖RV5+SV2電壓值(mV)、是否有頸動脈斑塊、C-反應蛋白(CRP)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、葉酸(FA)、維生素B12水平(VB12)等臨床資料為自變量，以是否并發(fā)LA為因變量，先對各自變量分別進行單因素Logistic回歸分析，再對單因素分析有統(tǒng)計學意義自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 并發(fā)LA的VB-TIA患者與未并發(fā)LA的VB-TIA患者間年齡、心電圖RV5+SV2電壓值、CRP、HDL、Hcy、FA和頸動脈斑塊發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.1)；將上述單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的自變量納入多因素Logistic回歸分析進行校正，結(jié)果顯示年齡增長(P=0.000,OR=1.116,95%CI:1.081～1.153)、頸動脈斑塊(P=0.000,OR=4.881,95%CI:2.510～9.493)和低HDL水平(P=0.017,OR=3.676,95%CI:1.267～10.638)為VB-TIA患者并發(fā)LA的獨立危險因素。結(jié)論 年齡增長、頸動脈斑塊及低HDL水平可能為VB-TIA患者LA發(fā)生的獨立危險因素。

腦缺血發(fā)作，短暫性；椎基底動脈系統(tǒng)供血不足；腦白質(zhì)疏松癥；危險因素

腦白質(zhì)變性(LA)是臨床常見的腦小血管病，影像上表現(xiàn)為非特異性CT低密度和MRIT2/FLAIR高信號的腦白質(zhì)疏松狀態(tài)[1]。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)為LA發(fā)生的危險因素之一[2]，反之LA亦為TIA患者發(fā)生腦梗死的獨立預測因素[3]。LA的危險因素是近年研究熱點之一[4-6]，且臨床常見中老年TIA患者并發(fā)LA，但目前關(guān)于TIA患者并發(fā)LA的危險因素研究較少。椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(VB-TIA)是TIA最常見的發(fā)病形式，患病率極高，因而探討VB-TIA患者并發(fā)LA的危險因素有助于預防TIA患者發(fā)生腦梗死。

1 對象和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011-05-2014-05作者醫(yī)院收治的且行頭顱MRI檢查的VB-TIA患者313例，其中男143例、女170例，年齡50～93(68.04±10.36)歲。按照2009年美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)標準[7]，病例均符合VB-TIA的診斷。LA的診斷標準[8]為MRI腦室周圍或皮質(zhì)下(半卵圓中心)T2/FLAIR邊緣模糊的彌漫性高信號，且DWI無明顯高信號，并排除其他引起腦白質(zhì)病變的疾病。經(jīng)兩名影像科醫(yī)師基于患者住院MRI資料獨立判斷每例入組患者有無LA，結(jié)論一致者采納，不一致者由另一名影像科主任醫(yī)師重新診斷并討論，直至最終結(jié)果一致且無異議。其中并發(fā)LA的患者163例，男78例，女85例，年齡50～93(72.91±8.95)歲；未并發(fā)LA的患者150例，男65例，女85例，年齡50～90(62.73±9.12)歲。排除單純性眩暈、單純性頭暈、單純性復視、偏頭痛發(fā)作、陳舊性腦梗死、陳舊性腦出血、凝血障礙、血管炎、多發(fā)性硬化、代謝及中毒性腦病、全身感染、惡性腫瘤及臟器衰竭者。

1.2 方法 收集患者的性別構(gòu)成、年齡、心電圖RV5+SV2電壓值(mV)、血漿膽固醇(TC)、血漿三酰甘油(TG)、血漿高密度脂蛋白(HDL)、血漿低密度脂蛋白(LDL)、血漿尿酸(UA)、血漿同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、C-反應蛋白(CRP)、血漿葉酸(FA)、血漿維生素B12(VB12)、有無頸動脈斑塊等臨床資料，以及頭顱MRI影像資料(判斷是否并發(fā)LA)。

1.3 統(tǒng)計學處理 以上述各臨床資料為自變量，以是否并發(fā)LA為因變量，其中對二分類計數(shù)資料按如下規(guī)定賦值：女性=0,男性=1；頸動脈超聲正常=0，頸動脈斑塊=1；未并發(fā)LA=0，并發(fā)LA=1。應用SPSS16統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，經(jīng)非參數(shù)單樣本K-S正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，先對各自變量分別進行單因素Logistic回歸分析，以P<0.1為差異有統(tǒng)計學意義；再對單因素分析有統(tǒng)計學意義自變量進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素Logistic回歸分析 并發(fā)LA的VB-TIA患者與未并發(fā)LA的VB-TIA患者相比較，年齡、心電圖RV5+SV2電壓值、CRP、HDL、Hcy、FA及頸動脈斑塊發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.1)，而性別構(gòu)成、TC、TG、LDL、UA、HbA1c及VB12的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.1) (表1)。

表 1 VB-TIA患者LA相關(guān)因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：a為中位數(shù)(四分位數(shù)間距)形式；CRP：C-反應蛋白，TC：膽固醇，HDL：高密度脂蛋白，TG：三酰甘油，LDL：低密度脂蛋白，UA：尿酸，Hcy：同型半胱氨酸，HbAlc：糖化血紅蛋白，F(xiàn)A：葉酸，VB12，維生素B12，表2同

表 2 VB-TIA患者LA危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 多因素非條件二分類Logistic回歸分析 對單因素Logistic分析有統(tǒng)計學意義的自變量(年齡、心電圖RV5+SV2電壓值、CRP、HDL、Hcy、FA、頸動脈斑塊)納入多因素非條件二分類Logistic回歸分析(Enter法)校正后結(jié)果顯示，年齡增長、頸動脈斑塊和低HDL水平為VB-TIA患者LA的獨立危險因素(P<0.05) (表2)。

3 討論

本研究結(jié)果提示，在50歲以上VB-TIA人群中，高齡、頸動脈斑塊形成及低HDL水平可能是其LA發(fā)生的獨立危險因素。

有研究結(jié)果顯示高齡為LA的危險因素[4-5]，其機制可能為，高齡者腦小血管病危險因素隨時間累積增加；并且為腦白質(zhì)區(qū)供血的小穿通動脈多為缺乏側(cè)支循環(huán)的終支，一旦發(fā)生腦小血管病可造成腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損和慢性低灌注[6]；另外年齡相關(guān)的腦萎縮、腦白質(zhì)區(qū)域血管周圍間隙擴張均可能導致LA的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示高齡是50歲以上VB-TIA患者發(fā)生LA的獨立危險因素之一。

頸動脈斑塊脂質(zhì)比例及頸動脈壁厚度與LA的發(fā)生密切相關(guān)[9-10]。國內(nèi)段作偉等[11]對333例LA患者的研究亦發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄與側(cè)腦室旁LA存在獨立相關(guān)性。其機制可能為，頸動脈斑塊多累及頸動脈竇，可影響頸動脈竇壓力感受性反射，另外與頸動脈斑塊密切相關(guān)的動脈硬化可導致血管順應性降低，兩者均可降低機體對急驟變化的血壓的緩沖能力，在動脈硬化及頸動脈狹窄的基礎上，血壓波動可導致依靠側(cè)支循環(huán)維持功能的腦區(qū)反復缺血，為腦白質(zhì)區(qū)域供血的穿通動脈常從上級動脈垂直發(fā)出，因而其對血壓波動極為敏感，在長期高血壓引起的腦白質(zhì)區(qū)域小穿通動脈結(jié)構(gòu)重塑和腦血流量自動調(diào)節(jié)功能的喪失的基礎上，反復發(fā)作的血壓波動可導致LA的發(fā)生[12-13]；此外脂質(zhì)比例高的頸動脈斑塊處脫落的微栓子可導致小穿通動脈末端閉塞性改變，降低腦白質(zhì)區(qū)域的血流灌注。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示頸動脈斑塊是VB-TIA患者發(fā)生LA的獨立危險因素。

目前尚未檢索到國外關(guān)于血漿HDL水平與LA相關(guān)性的文獻報道。國內(nèi)殷雁等[14]對181例LA患者和141例無LA者的研究未發(fā)現(xiàn)血漿HDL水平與LA的相關(guān)性。這與本研究結(jié)果顯示的低血漿HDL水平為VB-TIA患者LA的獨立危險因素相矛盾。其原因可能與病例選擇、混雜因素控制不同等有關(guān)。從理論上分析，HDL可穿透動脈內(nèi)膜，將沉積于血管壁的脂質(zhì)斑塊成分轉(zhuǎn)運回肝臟，并修復血管內(nèi)皮，具有抗動脈硬化作用[15], 可能為LA的保護因素。但要明確低血漿HDL水平是否為VB-TIA患者LA的獨立危險因素尚需進一步大樣本的前瞻研究。

本研究選擇心電圖RV5+SV2電壓值來反映患者長期血壓真實水平[16]，旨在彌補患者住院血壓測量值對長期血壓真實水平代表性差這一狀況，結(jié)果并未顯示其是VB-TIA患者發(fā)生LA的獨立影響因素，但高血壓是LA的危險因素已經(jīng)被眾多研究證實，可能提示用心電圖RV5+SV2電壓來反映患者長期血壓真實水平敏感性較差。HbA1c可反映近8～12周平均血糖水平，但本研并未發(fā)現(xiàn)其是LA發(fā)生的獨立影響因素，其原因可能為：病程較長糖尿病患者才出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，HbA1c不能有效反映與腦小血管病變密切相關(guān)的高血糖暴露累積時間，另外該研究也無法完全排除入組患者近期應用胰島素等降糖藥物對患者血HbA1c水平的影響。盡管本研究在統(tǒng)計分析時對VB-TIA患者LA的相關(guān)因素進行了初篩排除，并對混雜因素進行了校正，但作為回顧性研究，可能存在不可控偏倚，進而可能會影響本研究結(jié)論的外推性。因此VB-TIA患者發(fā)生LA的確切危險因素仍需在前瞻性的研究中進一步探討。

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(本文編輯：時秋寬)

Analysis of risk factors of leukoaraiosis in vertebrobasilar transient ischemic attack patients

NIUBaofeng，ZHOUWeidong*，LIUChangchun,ZENGQingyu,YINXiaoming,ZHANGWenjing.

*Department of Neurology，China Meitan General Hospital，Beijing 100028，China

ZHOUWeidong，Email：weidongzh@yahoo.com

ObjectiveToinvestigatetheriskfactorsofleukoaraiosis(LA)invertebrobasilartransientischemicattack(VB-TIA)patients.MethodsThreehundredandthirteenconsecutiveVB-TIAinpatientswithMRIimageswereincluded.Thefollowingdata:age,gender,ECG(RV5+SV2),carotidarteryplaques,CRP,TC,HDL,TG,Hcy,LDL,UA,HbA1c,FA,VB12(independentvariables),leukoaraiosis(withorwithout)(dependentvariable)werecollected.UnconditionalunivariateandmultivariatelogisticregressionwereanalyzedusingSPSS16software.ResultsSevenfactors,age,ECG(RV5+SV2),carotidarteryplaques,CRP,HDL,Hcy,FAwerescreenedoutwithunivariatelogisticregression(P<0.1).Themultivariatelogisticregressionindicated:olderage(P=0.000, OR=1.116, 95%CI: 1.081-1.153),carotidarteryplaques(P=0.000, OR=4.881, 95%CI: 2.510-9.493),andlowerserumHDLlevel(P=0.017, OR=3.676, 95%CI: 1.267-10.638)wereindependentriskfactorsofLAinVB-TIApatients.ConclusionsOlderage,carotidarteryplaques,andlowserumHDLlevelarelikelytobetheindependentriskfactorsofLAinVB-TIApatients.

ischemicattack，transient；vertebrobasilarinsufficiency；leukoaraiosis；riskfactors

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.01.011

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目(2011-6011-01)

100028煤炭總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(牛寶豐、周衛(wèi)東、劉長春),影像科(曾慶玉、尹曉明),病案統(tǒng)計室(張文靜)

周衛(wèi)東，Email：weidongzh@yahoo.com

R743.9

A

1006-2963 (2015)01-0046-04

2014-08-02)